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腹泻病,一、概念,腹泻病（diarrhea disease）是由多病原、多因素引起的一组疾病，主要是有大便性状改变与大便次数比平时增多，在未明确病因前，统称为腹泻病，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。1982年，石家庄会议把腹泻病分为感染性与非感染性腹泻.,二、病程分类,1、急性腹泻病（acute diarrhea disease）： 病程在2周以内 2、迁延性腹泻病(persistent diarrhea disease)： 病程在2周-2个月 3、慢性腹泻(chronic diarrhea disease)： 病程在2个月以上。,三、临床分类,1、感染性腹泻： 痢疾、霍乱、其他感染性腹泻. 2、非感染性腹泻： 食饵性（饮食性）腹泻病 症状性腹泻病 过敏性腹泻病等.,四、流行病学,小儿腹泻病为第三世界国家小儿第一位常见多发病，死因在我国居第二位。1986年对广东等七省妇幼卫生示范县及北京市的流行病学调查，发现5岁以下小儿急性腹泻年发病率为201.46%，平均年发病次数为2.010.03次/人，平均死亡率为0.51。1988年21省入户调查发现5岁以下小儿发病率为每年0.86-3.9次/人，平均为每年2.5次/人。,发病两个高峰期。 夏季腹泻：发生于6、7、8月，主要是致病性大肠杆 菌与痢疾杆菌， 秋季腹泻：发生于10、11、12月，为，主要致病菌为 轮状病毒， 危险因素：1岁以内婴儿；小儿照看人卫生差； 小儿饭前不用肥皂洗手； 既往经常患腹泻病；饮用水不洁； 禽畜放养。,五、易感因素,1、婴幼儿消化系统发育尚未成熟：胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，进入量较多，加重了胃肠道的负担；婴幼儿水分代谢旺盛，对缺水的耐受力差，易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。,易感因素,2、机体防御功能差：婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进人胃内的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白（尤其是 igM、igA）和胃肠道分泌型 igA均较低;新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。,易感因素,3、人工喂养： 家畜乳中虽有母乳中某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易受污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿,六、感染因素,1、 肠道内感染：由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，以前两者多见，尤其是病毒。 2、肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道。 3、滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱。,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。 病毒性肠炎主要病原为 轮状病毒(rotavirus) 星状病毒(astrovirus) 杯状病毒(calicivirus)科的诺如病毒属(Norovirus) 如诺沃克病毒(Norwalk virus)、札如病毒属(sapovirus) 肠道病毒：包括柯萨奇病毒(coxsackis virus)、埃可病毒(echo virus)、肠道腺病毒(enteric adenovirus)等， 冠状病毒(coronavirus)科的环曲病毒(torovirus)等。,细菌： 致腹泻大肠杆菌 致病性 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,空肠弯曲菌（ Campylobacter jejuni） 耶尔森菌（ Yersinia enterocolitica） 其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、 绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等 真菌（ Fungi ）：白色念珠菌。 原虫（ Protozoa ）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫,抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,除了一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平之外，长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。,七、非感染因素,1、饮食因素 1）喂养不当：多为人工喂养儿，原因为：喂养不定时；饮食量不当；突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品，果汁，特别是那些含高果糖或山梨醇的果汁，可产生高渗性腹泻；肠道刺激物（调料、富含纤维素的食物）也可引起腹泻。,非感染因素,2）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏而引起腹泻。对牛奶过敏者较多。 3）原发性或继发性双糖酶（本要为乳糖酶）缺乏或活性降低肠道对糖的消化吸收不良使乳糖积滞引起腹泻。 2、气候因素 气候突变、腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。,八、发病机制,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。 不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。,八、发病机制,(一)消化道功能紊乱: 主要是饮食的量与质不恰当，使婴儿消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收并积滞于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸等有机酸，使肠腔渗透压增高，加之腐败酸的毒性产物如胺类等刺激肠道，使肠蠕动增强，引起腹泻。,(二)肠全身液体循环障碍: 正常小儿消化道吸收与分泌保持平衡，它们主要是通过肠一全身体液循环进行的。整个肠道粘膜都具有吸收和分泌水和电解质的功能，吸收是小肠微绒毛上皮细胞和大肠表层细胞的功能，而分泌则是小肠隐窝处细胞的功能。水的转运主要通过渗透压差进行被动转运及逆渗透压差进行主动转运。被动转运主要在细胞膜顶侧被动弥散进入细胞内，主动转运主要通过葡萄糖、氨基酸等与钠偶联以及钠、氯等协同转运。,肠全身液体循环障碍:,不耐热肠毒素可与小肠上皮细胞上的受体神经节苷脂（GM：gangliosides）结合，激活腺苷酸环化酶，使肠上皮细胞内的ATP转成CAMP，使肠液中的水、电解质分泌增加，水和cl 的再吸收减少，总量增多，超过了结肠吸收限度，引起腹泻，并使体内水、电解质紊乱。耐热性肠毒素可通过激活鸟苷酸环化酶使三磷酸鸟苷（GTP）转变为CGMP，促使小肠分泌增加，导致水样腹泻。病毒以及不耐热肠毒素，还可影响小肠上皮细胞对葡萄糖与钠的偶联运转。,(三)病原侵袭肠粘膜的作用 病原可侵入肠粘膜固有层，引起充血、水肿、炎症细胞浸润以及溃疡和渗出性炎症病变，造成吸收不良，引起腹泻。侵入性大肠杆菌肠炎主要累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠；耶尔森菌肠炎主要病变在回肠；细菌性痢疾累及结肠及回肠末端；伤寒与副伤寒主要侵入小肠；阿米巴痢疾主要侵袭盲肠。,(三)病原侵袭肠粘膜的作用 各种细菌引起的肠炎其肠系膜淋巴结均肿大，引起肠系膜淋巴结炎。由于结肠炎症病变可导致吸收功能障碍。最新提出，细胞内信息前列腺素（PG）与各型肠炎有关，当组织损伤和发炎时，激肽激活可形成前列腺素，它可激活环化酶，与所有促进分泌协同转运系统均有联系，故认为PG是肽类致泻激素之一。,(四)病毒致泻作用 病毒颗粒侵入小肠上部可累及全部小肠甚至结肠，使绒毛细胞受损，小肠绒毛变短，微绒毛膨胀、不规则，固有膜层有单核细胞浸润。电镜检查在上皮细胞内可发现许多病毒颗粒受累的小肠粘膜上皮细胞及微绒毛很快脱落，由于绒毛细胞在破坏后修复功能不全，隐窝部立方上皮细胞（分泌细胞）增多，向柱状上皮细胞移位，造成水、电解质吸收减少，肠液分泌增多，导致腹泻。,(四)病毒致泻作用 另外肠道粘膜细胞受损，其细胞的双糖酶活性减少，结果造成糖分解吸收障碍，不能完全水解的糖类物质被肠道细菌分解，产生有机酸，增加肠内渗透压，使水进入肠腔，导致腹泻加重。另外，葡萄糖和钠与绒毛内载体结合的偶联运转也发生了障碍，造成大量的水样腹泻。,十、临床表现,轻型: 常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状多在数日内痊愈。,重 型: 多由肠道内感染引起。常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。,几种常见腹泻的临床特点,1）轮状病毒感染性腹泻 2）诺沃克（NORWALK）病毒感染性腹泻 3）产毒性细菌性腹泻 4）侵袭性细菌性腹泻 5）出血性大肠杆菌感染性腹泻 6）抗生素诱发的腹泻,几种常见腹泻的临床特点,6）抗生素诱发的腹泻 金黄色葡萄球菌感染性腹泻 伪膜性小肠结肠炎 真菌性肠炎 7）食饵性腹泻 8）症状性腹泻 9）生理性腹泻,几种常见腹泻的临床特点,10） 小儿糖原性腹泻 11) 先天性失氯性腹泻病（congenital chloride diarrhea CCD） 12） 肠吸收不良性腹泻 13） 脂肪泻性腹泻 14） 牛奶蛋白过敏性腹泻,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis,病原体：人类轮状病毒（HRV) 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。 症状： 起病急； 常伴发热和上呼吸道感染症状； 呕吐常先于腹泻出现； 全身感染中毒症状较轻。,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。 脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱。 并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、 心肌受累等。 预后：自限性疾病，病程38天。 病毒抗原检测：感染后13天既有病毒从大便排 出，最长可达6天，可检测出病毒抗 原。,2019/8/20,32,可编辑,产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：多发生在夏季； 症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全 身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检 无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊 乱； 预后：自限性疾病，自然病程 37 天。,侵袭性细菌引起的肠炎： 可引起细菌性痢疾类似的症状,通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。,空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：,胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行， 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,霉菌性肠炎,多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,迁延性腹泻：急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：,胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。 肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。 肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。,十一、实验室检查,（一）常规检查 1、血、尿、粪为最基本检查，在条件较差的基层医院也应开展此常规检查。 1）血常规 根据血红蛋白及红细胞的改变可以判断有无贫血，根据白细胞及分类，我们可以初步判断有无感染及感染的类型。 2）小便常规 有无蛋白及红细胞及白细胞、管型等 3）大便常规 根据大便常规有无白细胞将腹泻分为 两组。,（二）基本的血生化检查 包括NA+ 、Ca2+ 、 P3- 、Mg2+等检查，根据NA+结果我们可以判断脱水的性质（主要是根据测得的血清Na+结果分为低渗、高渗、等渗脱水及判断酸缄平衡。）因而基层医院也应尽量开展此项检查。,十二、病源学检查,大便细菌、真菌等培养应该一式二份，培养出同一种细菌或真菌意义更大。 病毒分离 采用适合于其生长复制的细胞培养体系，是诊断病毒性疾病的金标准。,十三、特殊检查,1、大便检查 1） 大便轮状病毒抗原检测：取新鲜的大便经过抗原抗体结合检测轮状病毒抗原。 2） clinitest试剂，糖吸收不良时，从粪便排出的糖增多，国际上常用的测糖方法是用clinitest试剂测定粪便中的还原糖。 2、小便检查 1）尿中还原糖的测定，尿中出现双糖表明肠黏膜受损较严重，尿中的乳糖大于50mg为过度发酵的指征,3、X线检查 钡餐透视检查结肠、胃、小肠对慢性腹泻的诊断有一定意义，有助于溃疡性结肠炎和克隆病诊断。 4、内窥镜检查 小儿内窥镜检查，目前在全国开展很普通，主要有小儿电子胃肠镜、小肠镜等，对克隆病、溃疡性结肠炎有诊断意义，并可用于其分泌物涂片检查及粘膜活检行病理检查或涂片找虫卵等。,十四、诊断,根据病因、发病季节、年龄、大便的性状、排便的次数可作出初步诊断，必要时应进行细菌、病毒及寄生虫等病原学检查、对于脱水程度及性质，有无酸中毒及钾、钙等电解质缺乏的判定，可根据临床表现作出症状诊断。,（一）临床诊断,1)诊断依据 大便性状有改变，呈水样便、糊状便、粘液便或脓血便。 大便次数增多。 2）病程分类 急性腹泻病（acute diarrhea disease）：病程在2周以内 迁延性腹泻病(persistent diarrhea disease)：病程在2周-2个月 慢性腹泻(chronic diarrhea disease)：病程在2个月以上。,临床诊断,3）病情分类 轻型：无脱水、无中毒症状。 中型：轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 重型：重度脱水或有明显中毒症状如烦躁、精神萎糜、嗜睡、面色苍白、高热 或体温不升、白细胞计数明显增高等。 4）临床分类 感染性：肠炎、痢疾、霍乱 非感染性：饮食性、症状性、过敏性等,（二）病因诊断,1）感染性腹泻 有条件者应进行细菌、病毒及寄生虫、原虫等病原学检查。病原明确后应按病原学进行诊断，如细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒沙氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、霉菌性肠炎等。,病因诊断,无条件者，可根据大便外观、性状及流行季节估计最可能的病原，此时统称为急性肠炎。流行性腹泻水样便，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染，小儿尤其是2岁以下发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。如粪便为粘液或脓血便，多为侵袭性细菌感染，应考虑细菌性痢疾、侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙氏菌肠炎等。,2）非感染性腹泻 根据病史、症状及检查分析，可诊断为食饵性腹泻、症状性腹泻、过敏性腹泻、非特异性溃疡性结肠炎、糖原性腹泻等。,十五、鉴别诊断,生理性腹泻： 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型,细菌性痢疾： 流行病学特点 便培养痢疾杆菌生长 阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便 便中可查到阿米巴滋养体,坏死性肠炎： 临床症状：高热，中毒状重，腹痛腹胀，频繁呕吐； 大便特点：病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样； 腹部X光：小肠呈局限性充气扩张，肠间壁增宽，肠壁积气。,十六、治疗,原则: 预防脱水、 纠正脱水、 调整饮食、 合理用药、 加强护理、 预防并发症。,（一）液体疗法：,（2） 药物治疗,1）抗生素治疗 急性水样便腹泻患儿（约占70）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好液体疗法，患者可以自愈。采用中药或肠黏膜保护剂治疗可加快痊愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。 粘液脓血便（约占30）多为侵袭性细菌感染，应根据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏结果调整。,2）微生态疗法（microcological therapy），有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻，常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、宫入菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂，肠道正常菌群严重紊乱患儿甚至需要二种以上制剂同服。,3）肠粘膜保护剂（intestinal mucosa protector），能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的