课件：骨、关节与软组织.ppt

骨、关节与软组织,重庆医科大学医学二系 放射诊断学教研室 余聪,1,特点,良好的自然对比。 疾病多而复杂，全身各系统疾病都可引起骨骼的改变。 能反映病理及解剖结构变化，还可定性。 影像学表现须与临床及实验室检查结合。,2,第一节 检查技术,X线检查 C T检查 M R检查,3,X线检查-平片,4,优点：,有良好的对比度，可清晰显示正常解剖与病变 可确定病变的范围及程度，定性诊断,局限性：,前后影像重叠。 软组织病变观察有较大限度。 不少疾病的X线表现比病理及临床出现晚。 部分病变缺乏典型或特殊X线征象，必须结合临床资料及CT、MR才能明确诊断。,5,局限性：,X线检查-平片,X线平片摄影要求：,6,必须包括正侧位，必要时加斜位、切线位及轴位等。 应包括周围足够的软组织和邻近的一个关节。 必要时需加照健侧对照。,7,C T 检查,特点： 横断面图像 高密度分辨率 CT值,8,C T检查,方法： 平扫 增强扫描 CTM,9,M R检查,优点: 对软组织结构有良好显示并优于CT。 缺点：不能显示细小的骨化及钙化。 方法：平扫 增强扫描 Se或Fse T1WI T2WI,第二节 正常影像解剖,10,一、骨的结构与发育,长管状骨：骨干、骨骺、干骺端 短管状骨： 扁骨： 异形骨：,11,骨的形态,12,（二）骨的结构与发育,（1）骨的结构,（2）骨的成分：骨细胞 细胞间质：纤维 基质：有机质、无机质,骨质 骨密质：密度高而均匀的阴影。 骨松质：网状交叉的海绵状构。 骨膜和骨内膜：正常X线不显影 骨髓腔：呈半透明区,13,（3）骨的发育,膜化骨包括颅盖各骨与面骨。 软骨内化骨躯干、四肢,骨生长发育示意图,14,（4）骨的生长成形,骨骼在生长发育过程中不断增大，通过破骨细胞的骨质吸收而改建塑型。骨骼的发育、发展主要是以成骨和破骨的形式进行的。,15,16,二、长 骨,（1）小儿骨骼,小儿长骨有三个以上骨化中心，一个在骨干，两个在骨端。 出生时，长骨骨干已大部骨化，只两端仍为软骨，即为骺软骨。,小儿长骨的主要特点是骺软骨,17,1）骨干 2）干骺端 临时钙化带。 3）骺 二次骨化中心。 4） 骺板(骺盘) 骺线。,（1）小儿骨骼,18,骺,小儿长骨：骨干、干骺端、骺及骺软骨,小儿正常长骨,19,20,（3）成人骨骼 骨干 骨端 骨性关节面 关节软骨,成人正常长骨,21,骨干 骨端,22,三、脊柱,组成 脊椎骨 椎体 椎弓 椎弓根、椎弓板、棘突、横突 和关节突 椎间盘 生理曲度,脊柱X线表现：,正位,23,椎体呈长方形主要由松质骨组成；骨皮质为一致密细线影； 椎体上下缘的致密线影为终板； 横突位于椎体两侧，椎弓环为椎弓根在正位的投影； 在椎弓根的上下方为上下关节突的影像； 棘突：投影于椎体中央的偏下方，呈尖端向上的 类三角形的线状致密影；,24, 椎体呈长方形，上下缘与后缘成直角； 椎弓板位于椎弓根与棘突之间。 上下关节突分别起于椎弓根与椎弓板连接的上下方。 脊椎小关节间隙为均匀的半透明影。 椎间孔居相邻椎体、椎弓、关节突及椎间盘之间，呈 半透明影。 椎间隙表现为均匀半透明影-椎间盘。,侧位,正 常 腰 椎,25,正常腰椎CT表现,椎体平面：椎体类圆形，松质骨呈点状， 后缘骨皮质不连续，见”Y”形低密度影。椎体后方两侧为椎弓根以及椎板，中央为椎管。两侧见横突,后方为棘突。 椎间孔层面：椎体后外方两侧为椎间孔，后方是椎间小关节。其内见神经根。 椎间盘层面：正常CT值50100Hu，不超过椎体后缘。,26,正常椎管为圆形或椭圆形，横径大于前后经，正常前后经1525mm。椎弓根距离2025mm。侧隐窝位于椎管前部外侧，正常前后经3mm，2mm 为狭窄。椎板内侧有黄韧带正常厚度24mm。 硬膜囊：居椎管中央，止于S2S3水平。CTM硬膜囊内点状充盈缺损为圆锥和终丝。,27,软组织窗,28,椎间孔平面,骨窗,29,CTM,30,四、 软组织,31,平片: 缺乏对比，显示大体肌肉轮廓，其余均为一 片中等密度影像 CT 骨窗：骨小梁呈线状或带状致密影，骨髓腔 呈低密度，松质骨成网状的致密影。 软组织窗：肌肉为软组织的中等密度，周围 有脂肪的忖托。能分辨密度差别 小的脂肪、肌肉、肌腱、关节囊,32,33,34,35,第三节 基本病变的影像学表现,一、骨骼的基本病变,36,37,一、骨骼的基本病变,骨质疏松(osteoporosis) 骨质软化(osteomalacia) 骨质破坏(destruction of bone) 骨质增生硬化(hyperostosis osteosclerosis) 骨膜增生(periosteal proliferation) 骨内与软骨内钙化 骨质坏死(necrosis of bone) 矿物质沉积 骨骼变形,38,X线表现:,骨密度减低。 骨小梁变细、减少、间隙增宽。 皮质分层和变薄。 脊椎，椎体内结构呈纵行条纹，周围骨皮质变薄。椎体 变扁，呈鱼脊椎状。 严重病例可出现躯干及四肢骨折。,（1）骨质疏松(osteoporosis),单位体积内正常钙化 的骨组织减少，钙盐和有机成分比例正常。,骨 质 疏 松,39,40,41,X线表现：,42,骨质密度减低。 骨小梁变细，骨皮质变薄，边缘模糊 骨骼的变形及假骨折线(p377) O型腿及X型腿、鸡胸等畸形,（2）骨质软化(osteomalacia) 单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物含量减少。,骨 质 软 化,43,44,45,O型腿,骨质局限性密度减低。 骨小梁正常结构消失形成骨质缺损。 早期破坏呈虫蚀状低密度区。 中晚骨皮质及骨松质大片缺损。,46,X线表现：,（3）骨质破坏(destruction of bone) 局部骨组织为病理组织所替代而造成的骨组织消失。,活动性或进行性破坏：常较迅速，轮廓不规则，边界模糊，范围大小不一，恶性肿瘤呈大面积溶骨性破坏。 慢性炎症或良性肿瘤：破坏进展缓慢，边界清晰，有硬化环；使局部骨骼的轮廓膨胀。 骨质破坏是骨骼基本病变的重要X线征像。,47,骨质破坏,良性骨质破坏,恶性骨质破坏,48,49,50,51,（4）骨质增生硬化(hyperostosis osteosclerosis),单位体积内骨量的增多。这是成骨的增多或破骨的减少或两者同时存在所致。,X线表现,骨质密度的增高。 骨小梁增粗、增多、密集，骨皮质增厚、致密。 骨干增粗，骨髓腔变窄或消失。,骨 质 增 生 硬 化,52,53,54,X线表现：,早期平行的致密细线状影，同皮质间可见12mm宽的透亮间隙。 线状、层状或花边状、日光放射状骨膜反应。 骨膜增生可变得致密，逐渐与骨皮质融合，表现为骨皮质增厚。 骨膜三角（Codman）三角。,（5）骨膜增生(periosteal proliferation) 又称为骨膜反应，骨膜受刺激成骨细 胞活动引起骨膜新生骨。,55,花边状骨膜增生,骨膜三角,56,57,58,软骨类肿瘤；骨梗塞；关节软骨或椎间盘软骨退行性变。 X线表现：为颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。,（6）骨内与软骨内钙化,59,X线表现：是骨质局部密度的增高,60,形成原因:,绝对密度增高: 死骨骨小梁表面有新骨形成，骨小梁增粗，骨髓内亦 有新骨形成。 相对密度增高: 死骨周围骨质被吸收，或在肉芽、脓液的衬托下， 显示为相对的高密度。,（7）骨质坏死(necrosis of bone) 是指骨组织局部代谢的停止，坏死的骨质称为死骨,死 骨,61,62,63,（8）矿物质沉积 X线表现为多条横行相互平行的致密带，厚薄不一。 氟中毒可有骨量的增多或骨质的疏松与软化。引起的氟骨症骨小梁粗糙，紊乱骨密度增高，而以躯干骨明显。,64,65,骨的塑型异常或骨轴线及轮廓的异常变化引起，多与骨骼的大小改变并存。 原因：发育异常或疾病所致。,（9）骨骼变形,骨 骼 变 形,66,二、周围软组织病变,局部软组织肿胀：密度增高，软组织的正常层次模糊不清，肌间隙模糊，皮下脂肪内出现网状影。,67,X线表现：,骨关节病变常伴随周围软组织的变化，这些变化在影像诊断上有重要参考价值。,软组织肿块：良性边界清楚；恶性边界模糊，相邻骨骼出现侵蚀；不同组织来源的肿块密度不同。 软组织内钙化和骨化：X线为不定形无结构的斑片状、半环状高密度影。骨化呈片状的高密度影。 软组织内积气： 肌肉萎缩：,68,软 组 织 肿 块,69,70,骨骼肌肉病变的基本CT表现与X线平片表现相同,容易区别松质 骨和皮质骨的破坏；更好的显示瘤软骨的钙化；不能显示软骨的破坏 对软组织的肿胀与肿块容易显示，而且能通过CT值的测定 来判断肿块的成份 增强扫描区别软组织的良恶性肿瘤，肿瘤与血管和 临近组织的关系的关系 （自学）,71,神经鞘瘤,72,73,MRI（自学）,74,良好的天然对比，多参数，多方位成像 能很好显示解剖形态和提供生化、病理信息 骨质呈极低的信号，软组织中等信号，脂肪呈高信号 MR显示椎体及脊髓优于CT 骨MR的基本病变与CT相似，但对钙化不敏感。,75,76,第四节、关节 (p350),关节类型 关节构成 关节的正常X线表现 关节的基本病变X线表现,活动关节： （滑膜关节）包括两个或两个以上的骨 端、关节软骨、关节囊、关节腔。 微动关节： 软骨关节，无关节囊。 不动关节： 纤维关节。,77,正常关节类型：,关节间隙半透明间隙、关节软骨 骨性关节面边缘光滑的线样致密影 关节囊X线不显示,分内外两层 韧带 关节内外脂肪层,78,正常关节构成,79,关节的正常X线表现,X线表现： 半透明间隙 关节软骨 真正微小的间隙 少量滑液。 骨性关节面光滑整齐，相距匀称，密度均匀。 新生儿的关节间隙比成人宽。,成人正常关节,80,81,关节的基本病变X线表现 (p357),1、关节肿胀(swelling of joint) 概念: X线表现： 关节软组织肿胀、密度增高，脂肪垫显示模糊，大量关节积液可见关节间隙增宽。常见于炎症、外伤、出血性疾病。,关节肿胀,82,83,关 节 肿 胀,84,关节间隙狭窄。 相应区域的骨质破坏。 关节半脱位和变形。,85,X线表现,2、关节破坏(destruction of joint) 是指关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组 织所侵犯、代替所致。关节破坏是诊断关节疾病的 重要依据。破坏的部位与进程因疾病而异。,关节破坏,86,87,88,3、关节退行性变(degeneration of joint),为缓慢性发生的软骨变性、坏死和溶解，并逐渐为纤维组织或纤维软骨所替代，引起关节狭窄。骨性关节面骨质增生硬化，关节边缘形成骨赘。,X线表现,早期骨性关节面模糊、中断、消失。 中晚期关节间隙狭窄、骨性关节面增厚，软骨下骨质囊变和骨性关节边缘骨赘形成。 不发生明显骨质破坏，一般无骨质疏松。,89,关节退变,90,4、关节强直(ankylosis of joint) 由骨或纤维组织连接于相对应关节面之间,骨性强直: 关节间隙变窄或消失，骨小梁通过关节连接两骨端。 纤维性强直: 关节间隙狭窄，且无骨小梁贯穿。,91,关节纤维强直,92,93,关节骨性强直,94,95,完全性脱位与半脱位。 外伤性，先天性和病理性。 任何关节疾病造成关节破坏后都能发生关节脱位。,5、关节脱位(dislocation of joint) 构成关节的两个骨端的正常位置的改变或距离增宽,96,2019/8/20,97,可编辑,98,肩关节脱位,99,100,101,第五节 常见疾病,102,103,一、骨、关节的感染 (p366),（一）化脓性骨髓炎 (pyogenic osteomyelitis) 化脓性骨髓炎常由于金黄色葡萄球菌进入骨髓所致，好发于儿童和青少年，长骨发病常见。,感染途径：,血行感染 附近软组织或关节直接延伸 开放性骨折或火器伤进入。其中以血行感染最多 。,临床主要表现,104,红肿 发热 疼痛 全身中毒症状,1、急性化脓性骨髓炎,105,儿童因骺软骨对感染有阻力，感染一般不能穿破骺软骨而侵入关节，成人可以。若干骺端在关节囊内则感染可以侵入关节。,病理 细菌 局部骨脓肿 向髓腔延伸蔓延或穿破骨皮质 骨膜下脓肿 哈氏管 骨髓腔,1、急性化脓性骨髓炎,106,早期：710天，临床症状明显，X线可正常, 或仅见到一些软组织改变：,X线表现：,肌肉间隙模糊或消失 皮下组织与肌肉间的分界变模糊不清 皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠内侧部 分呈纵行排列，靠外侧则呈网状。,1、急性化脓性骨髓炎,107,骨质破坏 虫蚀样破坏 骨小梁模糊、消失 融合成大的破坏区，破坏区边缘模糊 病理骨折 可达骨干2/3或全骨干,发病2周后：骨质破坏+骨膜反应+死骨,1、急性化脓性骨髓炎,108,骨膜反应： 为层状、花边状致密影 骨膜包壳（骨柩） 死骨：多为大块长条形死骨。 与周围骨质分界清楚，且密度较高。,1、急性化脓性骨髓炎,109,诊断 不同范围的的骨质破坏，不同程度的骨膜增生 和死骨为主要表现。 骨质破坏为主，伴修复与骨质增生，表现为破 坏区周骨质密度增高现象。,1、急性化脓性骨髓炎,急 性 骨 髓 炎,110,111,112,是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分的治疗的结果。主要是因为脓腔或死骨的存在，临床常见排脓瘘管经久不愈或时愈时发。,2、慢性化脓性骨髓炎,113,骨质增生硬化 骨膜反应与骨包壳：骨膜新生骨增厚，与骨皮质融合，呈分层状，花边状。骨包壳形成。 骨干增粗，骨髓腔缩小或闭塞。 骨质破坏区与大块死骨仍然存在,X线表现：以修复为主，即在破坏区周围有广泛的骨质增生硬化现象。,2、慢性化脓性骨髓炎,慢性骨髓炎,114,慢性骨髓炎,115,116,较严重的急性关节疾病，常由金黄色葡萄球菌感染发病。多见于承重的关节。引起关节软组织肿胀和关节腔积液。,（二）、化脓性关节炎(pyogenic arthritis),血行感染 邻近骨炎症蔓延 关节穿通伤,感染途径：,117,早期： 关节肿胀和肌间隙模糊 关节囊增大,密度增高 关节间隙增宽 暂时的骨质疏松,X线表现：,进展期： 关节间隙狭窄 骨质破坏，承重部出现最早、最明显 病理性脱位 干骺端的骨髓炎。,118,愈合期 骨质增生硬化 关节间隙可部分保留，有部分功能 骨性强直,119,120,慢性化脓性关节炎,121,122,CT、 MRI优点：,CT可显示肿胀及积液 MRI显示早期关节软骨的破坏优于CT MRI显示关节积液、关节周围软组织情况优于X线和CT。,123,二、骨与关节结核,以骨质破坏、骨质疏松和软组织冷脓肿为主的慢性病。 继发性结核病。儿童与青年多见。多为单发。 脊柱是好发部位，依次为髋、膝。 临床无急性发病史，病程缓慢。可有肿、痛和功能障碍。 病理：渗出型、增殖型、干酪坏死型。,1、长骨结核,骺与干骺端是结核在长骨中的好发部位。好发于30岁以前特别是少年儿童。,124,X线表现：,早期病变局部骨质疏松： 骨质破坏： 局限性类圆形骨质破坏，边界较清楚，无明显骨质增生。 泥沙样死骨： 骨膜反应：无或少许。 破坏区常横骑骨骺线：破坏骨骺侵入关节形成关节结核。 瘘管形成,125,骨骺及干骺端结核,126,127,128,129,1 脊柱结核(tuberculosis of spine),全身骨关节结核的首位，好发于青壮年与少年。 腰椎最多见。常累及相邻两个椎体，附件较少受累。 临床常有脊柱活动受限，局部疼痛，冷脓肿和窦道形成。 严重时可发生脊柱变形和脊髓压迫症状。,脊柱结核X线表现：,椎体骨质破坏 中心型：骨松质骨破坏,边界不清。泥沙样死骨,椎体塌陷变扁或呈楔形。 边缘型： 椎体的上下缘及软骨板破坏侵入椎间盘引起椎间隙狭窄或消失。 韧带下型：椎体前沿出现凹陷性骨质破坏，常多椎体受累。 附件型：少见。,130,椎间隙变窄： 脊柱后突畸形： 冷脓肿的形成： 腰大肌脓肿 胸椎结核脓肿： 颈椎脓肿： 冷脓肿时间较长可有不规则钙化。,131,脊柱结核X线表现：,腰 椎 结核,132,133,134,135,136,CT,脊柱结核，CT可显示椎体的骨质破坏、死骨和椎旁脓肿，明显优于平片，并可显示骨性椎管有无狭窄。,137,脊柱结核,138,二、骨肿瘤,139,140,骨肿瘤影像学检查在诊断中占重要地位 显示肿瘤的准确部位、大小 临近骨骼和软组织的改变 多数还能判断其良恶性、原发性或转移性 确定治疗方案和估计预后 X线表现具有多样性，确定组织类型较困难。 正确诊断有赖于临床、X线和实验室检查的综合分析， 最后还需要同病理检查结合才能确定。,骨肿瘤X线诊断的要点 （p381),是否为肿瘤 是肿瘤，良性或恶性，原发性或转移性 肿瘤的组织类型 肿瘤的侵犯范围,141,观察骨肿瘤X线片图象分析步骤：,发病部位： 病变的数目： 骨质的变化： 骨质破坏 良性肿瘤 恶性肿瘤,142,骨质增生：,143,临近骨质成骨反应。 恶性肿瘤组织自身成骨，即肿 瘤骨的生成，呈毛玻璃状、斑片状、放射针状或骨皮质硬化。,骨膜增生：常有不同形式的骨膜增生，骨膜新骨破坏，骨膜三角（Codman三角）。 周围软组织变化： 良性骨肿瘤仅见软组织被肿瘤推移 恶性骨肿瘤常侵入软组织，形成肿块，与邻近软组 织界限不清晰，其中可见肿瘤骨。,144,良 性 生长情况 生长缓慢，不侵及临近组 织,可压迫移位 ,无转移 局部骨变化 膨胀性骨质破坏，界清， 缘锐， 皮质膨胀、变薄， 保持连续性 骨膜 增生 无骨膜增生 周围软组织 多无肿胀或肿块影，有肿 块则边界清晰。,145,良恶性骨肿瘤的鉴别诊断,恶 性 生长迅速，侵及临近组织器官有转移 侵润性骨质破坏，边界模糊边缘不整, 皮质不规则破坏与缺损,可有肿瘤骨 不同形式的骨膜增生，并可被肿瘤侵犯 坏 侵入软组织形成肿块，与周围组织分界 不清。,对骨肿瘤定性诊断有参考价值的临床资料,发病率： 年龄： 症状与体征： 实验室检查：,146,147,（一）良性骨肿瘤,1、骨巨细胞瘤(giant cell tumor of bone),破骨细胞瘤，源于间充质的肿瘤。2040岁，好发于四肢长骨，股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。主要为局部的疼痛、肿胀和压痛。较大时可有局部皮肤发热和静脉曲张。 病理分级： 级良性 级生长活跃或侵袭性 级恶性,X线表现特点,骨端偏心囊状膨胀性骨质破坏，破坏区边界清晰。 分房型 内可见骨嵴呈肥皂泡样 溶骨型 溶骨样改变，皮质膨胀变薄，呈一薄层骨性包壳， 。 骨皮质完整。如破坏，为恶性。 无骨膜增生，临近骨质无增生硬化。 无明显软组织肿块，出现软组织肿块表示肿瘤生长活跃。 一般不侵犯关节软骨,148,149,分房型,骨 巨 细 胞 瘤,150,溶骨型,151,分房型,骨 巨 细 胞 瘤,152,恶性骨巨细胞瘤,153,恶性骨巨细胞瘤,154,骨巨细胞瘤诊断要点：,多见于2040岁成年人，长骨端多见。 X线为偏心性皂泡样破坏区，向四周膨胀。 骨皮质变薄，与正常骨分界清。,155,（二）原发性恶性骨肿瘤 1、骨肉瘤(osteosarcoma),源于骨间叶组织最常见的恶性骨肿瘤。 好发部位为干骺端:股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。 临床表现: 病理,156,X线表现,骨质破坏 成骨型、溶骨型与混合型 骨质增生（肿瘤骨） 肿瘤软骨钙化：点状、环状弧线状。 骨膜增生与骨膜三角形成 软组织内肿块和肿瘤骨 侵犯骨骺和关节,157,以瘤骨形成为主，为均匀骨化影，呈斑片状、毛玻璃状，范围广泛，明显时可呈大片象牙质变。 早期骨皮质完整，以后也被破坏。 骨膜增生较为明显。 软组织肿块中多有肿瘤骨生成，无骨小梁结构。 肺转移灶密度多较高。,158,1、成骨型骨肉瘤：,骨肉瘤的分型：,成骨型骨肉瘤,159,160,161,2、溶骨型骨肉瘤：,以骨质破坏为主。 破坏区多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清晰。 骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破坏或消失，范围广泛。 层状骨膜增生被肿瘤破坏后而于边缘部分残留，形成骨膜三角。 软组织肿块中大多无新骨形成。 容易引起病理性骨折。肿瘤细胞分化差。,162,溶骨型骨肉瘤,163,3、混合型骨肉瘤：,成骨与溶骨的程度大致相同。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可以见到较多的肿瘤骨，密度不均匀，形态不一。肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。,164,混合型骨肉瘤,165,166,骨肉瘤CT表现：,与邻近结构的关系，血管神经被肿瘤包绕，脂间隙消失。 肿瘤在骨髓腔内侵犯的范围。 增强扫描，非骨化部分有明显强化，使肿瘤与周围组织分界更清楚。,167,骨 肉 瘤,168,169,骨 肉 瘤,170,骨肉瘤的诊断要点：,多见于青少年，好发于膝关节附近。 疼痛、肿块、运动障碍为三大症状。碱性磷酸酶增加。 影像学分溶骨型、成骨型、混合型，基本表现以溶骨为主，瘤骨形成，软组织肿块和骨膜反应。,171,3、转移性骨肿瘤(metastatic tumor of bone),是恶性骨肿瘤中最常见者 转移途径： 原发肿瘤常为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等 常多发，多见于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，次为髂骨、颅骨和肱骨。 临床表现为进行性疼痛、病理骨折、截瘫。 X线分型：溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常见。,172,发生在长骨： （1）骨松质中虫蚀样骨质破坏，或大片溶骨性骨质破坏区。边界不规 则无硬化环。骨皮质也被破坏。 （2）无骨膜增生。常并发病理骨折。 脊椎: 椎体的广泛破坏，因承重而变扁； 椎间隙保持完整； 椎弓根多受侵蚀破坏。,173,一、溶骨型转移瘤,X线表现