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文档简介

病例,孕妇李x, 20 岁,农民,G2P0孕32周+,因无准生证从未做产检。2 周前双下肢浮肿,渐加重,昨天中午12pm开始头晕眼花,下腹隐胀不适,今早起床后不久突然全身抽搐, 不省人事,并出现阴道少量出血, 1pm急诊送当地保健院抢救。 当地入院时BP180/110mmHg, 尿极少未能作尿常规检查,经抢救1 小时后病人苏醒,3PM 转入本院。,体检: T 36.8 , P135 次/ 分,R28 次/ 分,BP78/46mmHg ,双下肺呼吸音粗,心律不整,下肢浮肿+ +, 无尿(已停留尿管) 专科:宫高34cm ,腹围97cm ,子宫张力较大, 胎位欠清,胎心音未闻及,外阴和臀部见多量血污,阴道口有活动性出血,无凝血块。,思考?,该病人入院临床诊断? 该病人发生了哪些并发症? 治疗原则? 现存护理问题/医护合作问题有哪些? 护理措施?,重度子痫前期及子痫的护理,2016-07-28,First AIDS,内容提要,概述 病因及病理生理 临床表现 常用辅助检查 治疗原则 护理,学习目标,了解病因及高危因素 熟悉病理生理改变 熟悉处理原则 掌握临床表现 掌握抢救及护理要点,概述,妊娠期高血压疾病包括五种 妊娠期高血压 子痫前期 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,妊娠期特有,发生于妊娠20周后,以高血压,蛋白尿为主要特征,发病率9.4% 10.4% (我国) 可以引发多种产科并发症 孕产妇和围生儿死亡的主要原因(我国孕产妇死亡的四大原因之一,占孕产妇死亡原因及围生儿死亡原因第二位) 部分病人会留下产后高血压和肾脏的持久性损害,概述,病因(具体未明),免疫学说 子宫 胎盘缺血缺氧学说 血管内皮细胞受损 营养缺乏 胰岛素抵抗 遗传因素,高危因素,初产妇 孕产妇年龄20或35岁 精神过度紧张 环境气候因素 营养不良 慢性肾炎、糖尿病、慢性高血压病史 体形矮胖者(BMI指数24) 妊娠子宫张力过高(多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎) 有家族史,病理生理,全身小动脉痉挛,周围小血管变窄,外周阻力,肾小动脉及毛细血管缺血缺氧,血压,肾小球滤过率 钠重吸收,水肿,内皮细胞损伤 肾小球通透性,蛋白尿,严重者可引起全身各脏器组织并发症!,并发症,脑:脑水肿、脑梗塞、脑出血 心血管:心力衰竭、肺水肿 肝脏:肝破裂、凝血功能障碍 肾脏:肾衰、尿毒症 子宫胎盘:胎盘早剥、胎儿生长受限 、胎儿窘迫 血液变化:血液浓缩、凝血障碍及溶血,全身小动脉痉挛 血管内皮损伤 血管壁通透性 血浆胶体渗透压 水肿 血容量 血液浓缩 血液粘度 红细胞比容 血液高凝状态 微血管性病溶血 HELLP 综合征、DIC,并发症血液变化,水电解质紊乱 酸中毒,HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症,本病以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点,常危及母儿生命。,常用辅助检查,尿液:尿比重、尿常规(主要尿蛋白) 血液:血细胞计数、Hb 、红细胞比容、血液粘度、凝血功能等 肝肾功能:肌酐、尿素氮、尿酸、肝功 眼底检查:了解视网膜小A 痉挛情况 胎盘功能:E3、B 超 其他:胎儿成熟度、心电图、脑血流图,分支静脉阻塞,眼底造影,临床表现,分类 BP 蛋白尿 器官受累的症状和体征,妊娠期高血压 140/90 (一) 可有上腹不适或血小板 子痫前期 轻度 140/90 0.3g/24h 可有上腹不适、头痛 或随机(+) 双下肢浮肿,视物模糊 重度 160/110 2g/24h 持续上腹不适、头痛,视 或随机(+) 物障碍,浮肿 子痫 子痫前期表现 + 抽搐,子痫 最严重的阶段!,先兆期 (瞬间感觉):孕妇自觉痉挛就要开始,有时看到亮光或闻到强烈 气味或因胰腺缺血而有上腹疼痛 紧张期(20s):痉挛发作,由脸开始,眼球固定,瞳孔散大,头常扭向一侧,面部肌 肉跳动,几秒后全身肌肉呈强直性收缩,呼吸停止,发绀,手臂屈曲足内翻 阵挛期( 1min):全身肌肉交错收缩与松弛,造成孕妇四肢乱舞,呼吸不规则,泡沫状唾液,持续发绀,二便失禁 发作后期(昏睡期)1h数小时:意识欠清,半昏迷,呼吸增快,发出如雷鼾声,2019/8/20,18,可编辑,处理原则,总原则:镇静,解痉,降压,利尿,合理扩容,适时终止妊娠 子痫前期:住院治疗,解痉镇静降压为主,合理扩容和必要时利尿,防止子 痫,减少并发症,适时终止妊娠 子痫:控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠,解痉药 硫酸镁,抑制外周神经系统,使骨骼肌松弛,而发挥肌松作用 控制子痫抽搐或防止再抽搐, 重度子痫前期发展为子痫治疗首选药物 用药方法:肌内注射、静脉给药 毒性反应:用药过量可抑制呼吸和心肌收缩功能,严重者心跳突然停止(中毒最早表现为膝反射减弱或消失),正常孕妇血镁0.751mmol/L , 治疗有效浓 度2.03.5mmol/L ,3.5mmol/L 可发生中毒 ,,镇静药,一般用于用硫酸镁有禁忌或疗效不明显者 分娩期慎用 常用镇静药: 地西泮/冬眠合剂/苯巴比妥/吗啡 地西泮:不可在抽搐过 程中用 药 , 以免导致心搏骤停 冬眠合剂 用法1:由氯丙嗪、异丙嗪各50mg,杜冷丁100mg及5葡萄糖液250ml配成 用法2:( 氯丙嗪 + 异丙嗪 + 哌替啶各 1/ 3 量) 缓慢静脉推注 , 另 2/ 3 量加入注射 液内输液泵 维持15ml/h30ml/h,降压药,仅用于血压过高的病人,esp舒张压110Hg或MAP 140Hg 选用对胎儿无毒副作用、不降低重要脏器及子宫胎盘血流量、不导致血压急剧下降的药物 常用:肼屈嗪、硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔等,利尿药,一般不主张应用 仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿、血容量过多 用药过程严密监测水、电解质平衡情况 常用利尿药 速尿、甘露醇等,扩容治疗,一般不主张扩容治疗(要扩容则应先解痉,其后脱水、利尿,解痉后不一定要常规扩容) 指征:严重低蛋白血症、贫血患者 禁忌证:肺水肿、心衰、全身浮肿等 常用扩容药物:白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖酐 扩容剂以右旋醣酐为宜,它兼有松微循环的功效 改善微循环高凝状态,终止妊娠,是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施! (1 )依据:母体病情,宫颈条件, 胎儿大小,胎儿成熟度 (2 )指征: 子痫前期经治疗2448小时,无改善; 子痫前期,妊娠已超34周; 子痫前期孕龄不足34W胎盘功能下降, 胎儿已能存活; 子痫控制后2小时; (3 )方式:剖宫产/阴道分娩,产后24 72小时内防止产后子痫发生。,护理诊断/医护合作性问题,有受伤的危险(母体):与抽搐及水肿有关 潜在并发症:胎盘早剥、胎儿窘迫 潜在并发症:药物治疗不良反应 体液过多 焦虑,抢救与护理,1.一般护理 卧床/ 绝对卧床休息,取左侧卧位 保持病房安静,避免各种刺激(带墨镜) 集中操作,动作轻柔 备好各种抢救药品及器材 加强病情观察:心监,胎监,瞳孔 协助做好各项辅助检查 按医嘱用药并注意观察疗效,抢救与护理,2.硫酸镁用药护理 用药前备好解毒剂(10% 葡萄糖酸钙) 每次用药前及用药过程均应监测血压及三大指标(膝反射、呼吸、 尿量),膝反射存在、呼吸不少于16次/分、尿量不少于25ml/h 方可用药; 严密观察毒性反应,监测血镁浓度,当血清镁离子浓度达 5mmol/L 时,膝腱反射消失,5mmol/L 时将会呼吸抑制, 6mmol/L 将会呼吸麻痹和停止,严格掌握用量及各种给药途径的速度 用量:1520g/日 静脉给药: 滴注:25%硫酸镁20ml+5%GS200ml,速度以12g/h 为宜,Qid. 静脉推注:25%硫酸镁20ml+10%GS20ml宜慢(不少于10分钟) 肌内注射:宜q6h ,且宜深部注射。 一旦中毒静脉推注10% 葡萄糖酸钙(慢) 病人由 下级医 院转入 时还应 向护送的医护人员 详细了解硫酸镁 的用量 , 因规范足量 应用硫 酸镁能有效控制子痫抽搐 , 而且能预防复发,抢救与护理,抢救与护理,3.子痫发作孕妇的护理 协助医师控制抽搐(执行用药)专人特护 建立通道(至少两条) 氧气吸入:面罩,根据血气! 防止受伤(咬伤舌唇、坠床) 保持呼吸道通畅 严密监测生命体征及有无并发症 避免刺激(置单人暗室,避免声、 光刺激) 做好终止妊娠准备 昏迷患者禁食 记出入量,终止妊娠,阴道分娩者:监测血压、自觉症状、产程进展、胎心音变化;宫口开全后 协助做好阴道手术助产 剖宫产:较安全 分娩发动后,由于对分娩的恐惧心理和宫缩阵痛的刺激,加上产程中体力的消耗,使血压进一步升高 硬膜外麻醉可使麻醉平面下血管扩张,减少回心血流量,降低心脏前后负荷,同时有降压作用 术前准备:抽血,建立通道,导尿,备氧袋(瓶),口咽通,球囊,胎监送OR,总结,重度子痫前期及子痫的临床表现有什么? 子痫发作典型过程? 硫酸镁用药护理? 抢救配合?,参考文献,1.夏亚静.大剂量硫酸镁治疗中重度妊娠期高血压临床观察与护理.世界最新医学信息文摘,2015(15):231. 2.曹竞,许汪斌.硫酸镁在子痫前期、子痫患者中的应用.临床合理用药,2016(09):177-178. 3.孙东平.9例重症妊

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