课件：老年人他汀治疗.ppt

老年人 他汀治疗的现状和进展,全球人口老龄化进展迅猛,0,5,10,15,20,1950,1970,1960,1980,1990,2000,2010,2020,2030,2040,2050,年份,60岁以上人口数（亿）,World Population Prospects: The 2006 Revision,中国人口已进入快速老龄化阶段,中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,2001 2020年 年人口增长率,2001-2020年年人口增长率%,0.66%,3.28%,2004年底，中国60岁以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口的1/5 到2050年，中国老龄人口将达4亿,人口老龄化带来 更高的心血管疾病发生率和死亡率,随年龄增加， 心血管疾病发病率增加,随年龄增加， 心血管疾病死亡率增加,心血管发病率%,男性,女性,NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004,美国：2004,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,冠心病和卒中均随年龄增加而增多,冠心病发病率,卒中发病率,发病率%,男性,女性,NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004,NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,发病率%,男性,女性,NHANES（国家健康和营养调查）：1999-2004,65岁以上老年患者中， 高危病人显著增多,美国 19972000年 679299例病人资料 英国- 19982001年 787039例病人资料,高危病人（%）,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄（岁）,100,80,60,40,20,0,* 高危 = CHD史, 脑卒中或TIA, 周围血管病, 糖尿病,高血压,老年人群： 心血管风险高 vs 治疗相对保守,治疗相对保守,面临更大风险 危险因素增多 各种血管事件风险增大,很多研究将老龄人群排除在外 现实中对老年患者的心血管防治相对保守,高危病人他汀使用情况： 随着年龄增加，他汀使用逐渐减少,0,20,40,60,80,100,45-64,65-69,70-74,75-79,80+,年龄,使用他汀类的高危病人(%),* 高危 = CHD, 脑卒中或 TIA, PAD, 糖尿病, 高血压,美国19972000年 679,299 例病人资料 英国19982001年787,039例病人资料,AMI患者出院时降脂药物的使用调查： 随年龄增加，降脂药物使用逐渐减少,Fonarow GC et al. Circulation 2001;103:38-44.,男性 (n=83,806),女性 (n=54,195),年龄（岁）,55,5564,6574,7584,85+,从美国1470个医院出院的138,001例AMI患者, 1998年7月至1999年6月,降脂药物的使用率（%）,国家心梗登记研究 (NRMI),老年人使用他汀顾虑什么？,是否同样获益？ 安全性？,老年人使用他汀顾虑什么？,是否同样获益？ 安全性,动脉粥样硬化是一个进展性过程,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,12年循证历程： 证实了他汀抗动脉粥样硬化的卓越疗效,他汀研究的第二次浪潮 针对特定患者群,扩大使用范围 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗对照 (ALLIANCE, ALL-HAT) 与活性药物对照 (PROVE IT, A to Z),早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALL-HAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗能否进一步获益？,2006 SPARCL,在卒中/TIA患者中使用他汀能否获益？,老年人是否获益？ 荟萃分析：他汀治疗减少老年患者冠脉事件,23,LaRosa JC et al. JAMA 1999;282:2340-2346,LDL-C每降低1mmol/L， 老年组与非老年组主要血管事件降幅相当,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 126778,主要血管事件降低幅度(%),主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中,PROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究 他汀治疗使老年人主要终点事件显著降低,入选患者：n=5804，70-82岁 普伐他汀40mg VS 安慰剂，随访3.2年 主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点,Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,0.85, 95%CI 0.74-0.97,20,15,10,P=0.014,5,0,安慰剂,普伐他汀40mg,0,0.5,1,2,3,4,1.5,2.5,3.5,随访时间（年）,主要终点事件发生率(%),PROSPER：结论,他汀治疗显著降低老年患者的冠心病风险 目前在中年人中使用的降脂治疗策略同样适用于老年人,Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30,CARDS老年亚组： 专门针对65-75岁2型糖尿病老年人群,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,CARDS老年亚组： 老年2型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切,65-75岁（n=1129）vs. 65岁 （ n=1709） 阿托伐他汀10mg vs. 安慰剂,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,36* 34 39,37* 38* 37*,31 56 15,48* 49 48,0.0,1.0,0.50,1.5,2.0,所有人群 年龄65岁 年龄65岁,所有人群 年龄65岁 年龄65岁,所有人群 年龄65 年龄65,所有人群 年龄65 年龄65,RRR(%),*阿托伐他汀 vs. 安慰剂 p0.05,主要复合终点,急性冠脉事件,冠脉血管重建,致死性或非致死性卒中,相对风险降低,支持阿托伐他汀,支持安慰剂,CARDS-老年亚组的意义,该亚组分析的结果强烈支持了近期发表的指南，推荐： 无论LDL-C基线水平，对所有年龄40岁的2型糖尿病患者，包括老年患者均应给予他汀治疗。,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,2019/8/20,21,可编辑,MIRACL-老年亚组： 针对65岁ACS患者的强化他汀治疗,Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online,阿托伐他汀80mg N= 1538,总随机分组人群 N= 3086,65岁 N= 689,65岁 N= 725,65岁 N= 823,65岁 N= 849,安慰剂 N= 1548,MIRACL-老年亚组： ACS老年人群，强化他汀治疗获益明确,0.4,0.2,0.6,0.8,2,1,3,主要终点 总人群 =65岁 死亡或非致死性心梗 总人群 =65岁 死亡 总人群 =65岁 非致死性心梗 总人群 =65岁 心脏骤停复苏 总人群 =65岁 需住院的缺血事件复发 总人群 =65岁 非致死性卒中 总人群 =65岁,风险比,支持阿托伐他汀,支持安慰剂,Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online,MIRACL老年亚组：结论,无论年龄，ACS后推荐早期、强化他汀治疗是合理的。,小结：同样获益！,调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗 由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群，其调脂治疗的收益可能更好,2006中国血脂异常防治指南：,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-433,老年人使用他汀顾虑什么？,是否同样获益？ 安全性？ 耐受性低 肝、肾功能减退 药物相互作用（老年人常同时服用多种药物）,CARDS老年亚组： 老年糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好,H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384,下列事件无一例报道： 持续肝酶升高超过X3ULN，持续肌酶升高超过X10ULN，横纹肌溶解,MIRACL：大剂量阿托伐他汀用于ACS老年人群，肝脏安全性良好,肝酶升高发生率总结：,Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online,回顾性分析：即使80岁以上患者使用他汀，安全性与年轻患者相当,Jane Armitage Published Online June 7, 2007,虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。,年龄相关的肾功能减退： 老年患者不可回避的问题,一般人群: 每增加10岁，减少约10 mL/min/1.73 m2 1 CHD患者: 2年减少4.2 mL/min 2 4年减少5.0 mL/min 3 5年减少6.7 mL/min/1.73 m2 4 ALLHAT研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5,NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 1998 Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391A Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-34 Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97,估算肾小球滤过率(eGFR)和临床终点的关系,Go AS et al, N Engl J Med 2004;351:1296,eGFR (mL/min/1.73 m2),年龄标化后的事件发生率 (每 100 人年),全因死亡 心血管事件 任何原因住院 总事件 = 51,424 总事件 = 139,011 总事件 = 554,651,TNT-老年亚组：评估强化他汀对肾功能减退的老年冠心病患者的疗效,TNT： 阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能,估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长,阿托伐他汀对老年患者安全性可靠,15.3,16.1,10.2,11.3,15.0,发生率,出现至少一种治疗相关不良事件的发生率,患者肝酶持续升高超过正常上限3倍的发生率,0.2,0.1,0,0.2,0.5,肌病的发生率和肝脏不良反应在接受阿托伐他汀同样罕见（ 3.0）,发生率,Hey-Hadavi JH, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2006; 4:112-22.,已发表或已完成但尚未发表的50项临床试验； 共计5924名年龄在65岁以上的患者；,结 论,在老年人群使用他汀药物是有效和安全的。中年人群中控制心血管病危险性的策略也应运用到老年患者。,老年患者中，医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因,两项横断面药物流行病学调查 法国CHD患者，其中35-69岁者1148名，70岁者1489名,Maxime Cournot et al. International Journal of Cardiology 111 (2006) 12 18,医生未处方他汀49%,2006年：中国成人血脂异常防治指南,中华心血管病杂志 2007;35(5):390-433,他汀降LDL-C幅度比较,164项他汀研究荟萃分析：,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7,FDA批准瑞舒伐他汀的最高剂量为40mg/dL，中国的最高剂量为20mg； 从降脂疗效考虑，阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效；,几种他汀的安全性比较,头对头研究中LDL-C降低幅度5