课件：抗心绞痛药.ppt

抗心绞痛药 Antianginal Drugs,DEPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE,一、概述,心绞痛 是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症 状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时 的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 表现：胸骨后及心前区阵发 性压榨性绞痛或闷痛放射至左上肢,病理生理机制：,1. 心肌需氧冠脉供氧，致心肌 暂时性缺血缺氧。 2. 冠脉痉挛 3. 动脉斑块破裂 4. 血小板聚集、血栓形成,心肌缺血缺氧的原因 心肌供氧与需氧失去平衡,心肌供氧,冠脉血流量,冠脉灌注压,侧枝循环,舒张时间,心肌耗氧,心肌收缩力,心室壁张力,心率,室 内 压,室 内 容 积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,Arrhythmias,心肌缺血,胸 痛,LV Dysfunction,灌注压,血流量,侧支循环,I. 常见临床症状 - 心绞痛， - 心肌梗塞， - 缺血性心肌病 II. 分型 - 劳累性心绞痛： 体力活动时发病 稳定型 初发型 恶化型（不稳定型） - 自发性心绞痛： 无诱因；变化 卧位型， 变异型 急性冠状动脉功能不全 梗塞后心绞痛 - 混合性心绞痛,心绞痛的治疗方法,1、药物治疗： 2、外科手术治疗： 经皮冠状动脉成形术（PTAC） 冠状动脉搭桥术（CABG） 3、生物治疗：血管内皮生长因子基因（VEDF165） 心脏注入,心绞痛的药物治疗,1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积； 2、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等； 3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢； 4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管； 5、通过改善心肌张力等。,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。 促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。,第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类,硝酸甘油(Nitroglycerin),硝酸异山梨酯(消心痛)，戊四硝酯，单硝酸异山酯均为硝酸多元酯 具高脂溶性 -O-NO2发挥疗效的关键部分。,硝酸甘油（Nitroglycerin）,【药理作用】,1.舒张全身静脉和动脉，降低心脏前后负荷: 舒张V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张A 左室后负荷和作功耗氧量 2.改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注。 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环 增加缺血区血供 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,抗心绞痛作用机制 1. 改变血流动力学， 心肌耗氧量 扩张静脉(容量血管), 降低前负荷：回心血量 心室容积室壁张力前负荷心肌耗氧量； 舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：外周阻力心脏作功后负荷心肌耗氧量； 低血压时反射性心率,心肌收缩力耗氧量 治疗量时总耗氧量,2. 心肌血液重新分配 增加缺血的心内膜下区心肌血流 回心血量左室舒张末压、心室壁肌张力心内膜血管阻力、穿壁血管灌注梯度心内膜下区心肌血流。,选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区,改善缺血区的血流供应。 降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心血量左室舒张末压力,左室肌壁张力心内膜血管阻力利于血液从心外膜流向心内膜缺血区；,给 药 前:,输 送 血 管,阻力血管,侧枝血管,正常区,病变区,动 脉 硬 化 斑 块,阻力血管扩张,给药后:,输 送 血 管,阻力血管,侧枝血管,正常区,病变区,动 脉 硬 化 斑 块,供 氧,需 氧,硝 酸 甘 油 治 疗 结 果 :,改善供氧 :,扩张冠脉,开放侧枝循环,改善病变区供血,心室壁肌张力 ,降低耗氧量,心脏做功,( 扩张静脉 ),( 扩张动脉 ),2019/8/20,22,可编辑,硝酸酯类：进入细胞释出NO2-加H+还原生成NO与巯基反应生成硝基硫醇类的中间产物活化鸟苷酸环化酶cGMP生成细胞内游离钙浓度, 激活cGMP依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张。,【舒张血管平滑肌的作用机制】,1. 脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服8%），且可避免“首过效应” 2. 1-2min起效，持续20-30min 3. 不同类型心绞痛选用不同制剂。,【体内过程】,防治各类心绞痛发作：稳定型首选, 发作频繁，静滴； 速效类：用以即时解除或缓解急性发作; 坐位含服;(卧位回心血量；站位体位性低血压) 急性心肌梗塞：早期应用 CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药） 长效类：预防发作。,【临床应用】,【不良反应及耐受性】,扩张血管继发的不良反应面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，体位性低血压，晕厥；眼内血管扩张眼内压升高，青光眼禁用。,机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白血红蛋白携氧能力下降; 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。,高铁血红蛋白血症：,第三节 -受体阻断药,普萘洛尔(Propranolol),【药理作用】,普萘洛尔 propranolol,【药理作用】,4. 促进氧合血红蛋白解离增加组织供氧。 5. 改善心肌代谢：增加糖代谢，降低耗氧。 6. 抑制血小板聚集,【临床应用】,用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心绞痛； 不稳定型心绞痛：慎用 冠状动脉痉挛诱发的变异性心绞痛不宜应用：-受体阻断，受体相对占优势易致冠状动脉收缩； 对心肌梗塞亦有效:梗塞面积,但心肌收缩力,慎用。,心力衰竭：负性肌力，心室壁张力； 支气管收缩症； 变异性心绞痛； 久用骤停：反跳现象； 与维拉帕米合用：禁用或慎用(负性频率,负性肌力)。,【不良反应及禁忌】,第二节 钙拮抗药 （Calcium Antagonists）,【抗心绞痛作用】 现尚不能取代硝酸甘油,降低心肌耗氧量 舒张冠状血管 保护缺血心肌细胞,【临床应用】 对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效,对变异性心绞痛最有效，对老年患者尤为适用； 稳定型心绞痛亦有效； 急性心肌梗塞：能促进侧枝循环, 缩小梗塞区与-受体阻断药合用, 疗效相加,（反射性心率加快）。,硝苯地平（Nifedipine）,维拉帕米(异搏定),对变异性心绞痛: 与硝酸酯类合用； 对稳定型心绞痛有效：慎与-受体阻断药合用。 均可显著抑制心收缩力及心传导系统； 伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。,地尔硫卓（Diltiazem）,对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，其作用强度介于上述二者之间。,联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧 量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性 心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致 心室容积扩大和外周阻力。,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯