课件：克罗恩病.pptVIP

克罗恩病 Crohns disease,炎症性肠病 (inflammatory bowel diseaesIBD),IBD流行病学的两个特征：发病率明显的地域差异和种族差异；发病率有持续增高的趋势 溃疡性结肠炎（UC） 克罗恩病（CD）,克罗恩病（Crohns disease，Crohn病，CD） 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。,病理 病变部位： *病变同时累及回肠末端与右侧结肠者最多见, 超过50%; *仅在小肠者占第二位，主要在回肠，少数见于空肠； *仅限于结肠者约占20%，以右半结肠多见。 *病变在口腔、食管、胃、十二指肠者少见。,克罗恩病病变部位累及情况,沈志坤.中国大陆克罗恩病 病变累及部位的汇总分析,大体形态上 CD的特点： 病变呈节段性或跳跃性，不呈连续性； 粘膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大，形成纵形溃疡和裂隙溃疡，粘膜分割成鹅卵石样； 病变累及肠壁全层，肠壁增后变硬，肠腔狭窄。,右侧回肠皱襞陷窝见明显团块。 肠壁及肠粘膜增厚-即所谓“鹅卵石”外观。 邻近空肠与之粘连，形成空回肠瘘。,组织学上 CD的特点： 非干酪坏死性肉芽肿 （类上皮细胞、多核巨细胞） 裂隙溃疡 可甚大粘膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴、纤维组织增生。,低倍显微镜下特点：是透壁性炎症，炎症细胞（带兰色的浸润）从黏膜层到黏膜下层、肌层均有浸润，在浆膜表面苍白的肉芽肿中心以结节性浸润出现。,较高的放大倍数下， Crohn氏病的炎性肉芽肿的特点是在这里可见，有上皮细胞、巨细胞、和许多淋巴细胞。生物体的特殊染色是阴性。,临床表现 本病临床表现在不同病例差异很大，与病变性质、部位、病期及并发症有关。 一、消化系统表现 腹痛 最常见的症状，多位于右下腹或肚脐周，间歇发作痉挛性，进食后加重，排便、排气后缓解。 腹泻 多因病变肠段炎症渗出，肠蠕动增强，便成糊状，多无脓血便，若病变累积肛门直肠，可有里急后重粘液血便 腹部包块 （1020患者）肠壁增厚、肠粘连、内篓、局部脓肿形成 瘘管形成 是克罗恩病的临床特征之一，以此与溃结相鉴别，分内瘘和外瘘。 肛门直肠周围病变,二、全身表现 发热 为常见的全身表现之一 与肠道炎症活动及继发感染，间歇性低热为主 营养障碍 慢性腹泻、肠道吸收功能差，消瘦、贫血、低蛋白等 三、肠外表现 本病可有全身多个系统损害。包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、口腔粘膜溃疡、虹膜结状体炎、小胆管周围炎等,并发症 肠梗阻（最常见）；腹腔内脓肿；吸收不良综合症；急性穿孔；大量便血；癌变； 肠外并发症：胆结石、尿路结石、脂肪肝。,实验室和其他检查 一、实验室检查 血液分析，贫血、血沉。血清白蛋白。粪便潜血（）。 粪脂排出量增加。血液自身抗体检查，抗酿酒酵母抗体(ASCA)为CD的特异性抗体。,二、X线检查 小肠病变作胃肠钡餐检查；结肠病变作钡剂灌肠检查。 X线表现为肠道炎性病变，可见皱襞粗乱，纵型性溃疡或裂沟，鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等，病变节段性分布。有跳跃征或线样征出现。,2019/8/20,19,可编辑,*This barium enema shows abnormal filling of the cecum with narrowing of the distal hepatic flexure, transverse colon, and splenic flexure. *There is also a narrowed terminal ileum with loss of its normal mucosal pattern. The ascending colon is minimally dilated. *There is no evidence of fistulas or significant obstruction.,三、结肠镜检查 结肠镜作全结肠及回肠末段检查。 病变呈节段性（非连续性）分布，见纵型溃疡。溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，病变之间粘膜外观正常（非弥漫性）。,诊断和鉴别诊断 日本消化学会拟定的诊断标准： （l）非连续性、区域性病变 （2）铺路石样改变或纵行溃疡 （3）全层性炎症病变（肿块或狭窄） （4）结节病样非干酪性肉芽肿 （5）裂沟或瘘管 （6）肛门部病变（难治性溃疡，非典型的肛瘘或肛裂） 凡具上述病变（1）、（2）、（3）者为疑诊，再加上（4）、（5）、（6）三项之一可确诊；然而，有（4）者，只（1）、（2）、（3）中之二顶即可确诊。但均应排除肠结核、溃疡件结肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、肠道白塞氏病（Behcets disease），单纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等,鉴别诊断： 一、肠结核 （横向溃疡）回盲部、瘘管、肛周脓肿少见、结核菌素试验阳性 二、小肠恶性淋巴瘤（进展较快）B超、CT见肠壁增厚明显，手术病理确诊 三、溃疡性结肠炎 脓血便、病变连续、内镜表现、病理表现 四、急性阑尾炎 五、其他 血吸虫、慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎等,肠体发生栗粒性结核，并发带状疡。,治疗 治疗目的是控制病情活动，维持缓解及防治并发症。 一、一般治疗 必须戒烟，高营养低渣饮食，补充维生素，要素饮食 （完全胃肠内营养，既能补充营养又有控制病变的活动性），全胃肠外营养（TPN），适用于严重营养不良、短肠综合征患者。 对症处理，必要是静脉应用抗生素控制感染。,二、药物治疗 氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶、美沙拉嗪（病变局限等轻、中型）。 糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期。初量要 足，疗程偏长。泼尼松、氢化考的松或地塞米松、布地奈德。 免疫抑制剂 硫唑嘌呤、巯嘌呤（6-MP），甲氨 蝶呤。 抗菌药物 甲硝唑、喹诺酮类药物。甲硝唑对肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对瘘有效。 其他 抗TNF-单克隆抗体(infliximab)的应用。,三、手术治疗 本病具有复发倾向，手术后复发率高，手术适应症主要针对重要治疗并发症：完全性肠梗阻、瘘管与脓肿 形成、急性穿孔、不能控制的大出血,对CD而言,外科治疗的目的是解决并发症给病人带来的症状,且这些并发症都是在病后一段时间发生、病人的总体情况是处于较差的状态,除伴有大出血外,其他并发症的处理都可经准备后施行,不适合作急症处理,即使是穿孔,也多数是慢性穿孔,先有炎性肿块脓腔形成继而有穿孔、瘘的形成,很少有急性穿孔形成弥漫性腹膜炎者。在有感染的情况也宜先行引流控制感染,再行确定性手术。否则,在机体处于炎症反应、营养不良的状况下,手术创伤的打击将增加手术并发症的发生。,中国实用外科杂志2007年3月第27卷第3期 克罗恩病外科治疗的特点 黎介寿,CD手术时如何尽力保存肠道功能与积极预防术后复发是外科治疗的重点与特殊点。Evers指出:“在手术治疗有并发症的CD时,应只限于有并发症的一小段,不能切除更多的肠管,即使是肉眼也能观察到病变的肠段”,甚至有作者对已有狭窄的肠管主张行狭窄成形术(stricturoplasty)和水囊扩张术(hydrostaticballondilata tion),虽然术后可能再狭窄,但延缓了肠切除的时间。,中国实用外科杂志 克罗恩病外科治疗的特点 黎介寿,病变肠段的肠切除术 狭窄成型术( strictureplasty SP) 回肠贮袋直肠吻合术(ileal pouch - anastomosis , IPAA) IPAA 被认为是治疗溃疡性结肠炎(UC) 的外科手段,而CD 是IPAA 禁忌证 腹腔镜手术(laparascopy , LAP) 肛周病变的外科治疗,因病人术后复发率高，总体手术范围趋向保守，应采取控制性手术原则。小肠CD手术方式包括：肠段切除术、狭窄成形术、病变旷置术，其中以肠段切除术为首选。结肠CD发病率不高，手术仍然以肠段切除为主，病情较重者可采用造瘘术等,预后 本病可经治疗好转，也可自行缓解。但多数患者反复发作，迁延不愈，其中相当部分患者病程中因出现并发症而手术治疗，预后不佳。,据文献报告,手术后不再继续服药治疗的病例,经内镜复查,1年复发率为65%90%,3年复发率达80%100%。 根据临床症状评定复发率较低,为每年递增20%25%,5年再手术率为25%30%,20年再手术率为45%50%,多数病人最终需要再手术