课件：慢性结肠炎的临证经验总结.ppt

慢性结肠炎的临证经验总结,单兆伟 江苏省中医院,临床表现：,大便带黏液或脓血,腹痛腹泻,慢性非特异性溃疡性结肠炎的发病原因尚未完全明确，目前一般认为本病的发病涉及：,遗传因素、情志因素、变态反应、自身免疫、感染因素 慢性结肠炎是临床常见病，近几年发病呈上升趋势，已受到医学界的普遍重视。 本病治愈难度大，且愈后又常易复发，并与结肠癌关系密切。目前已被世界卫生组织列为现代难治病之一。,中医,该病属于中医“泄泻-久泄”范畴 单教授数十年来悉心研究脾胃病理论，师古而不尼古，不断创新，临床注重辨证与辨病相结合，中医理论与现代医学理论相结合，诊疗诸多顽疾，用药特色尤着，尤其在脾胃病的诊治用药上积累了丰富的临床经验，形成了一套完整独特的学术理论体系。单老对“泄泻”的治疗亦有其丰富的经验和独到的见解。,病机,1.脾虚湿盛为本，兼夹湿热瘀血是其主要病机。 （1）脾虚湿盛为其病理基础 张景岳曾谓“泄泻之本，无不由于脾胃”。 脾为后天之本，气血生化之源。若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为泄泻。 慢性结肠炎病程较长，反复发作，久病脾虚，运化失健，而致水湿内生。湿邪困遏中土，则复伤于脾，脾胃日益虚弱，湿滞不化，迁延难愈。故笔者认为脾虚湿盛是慢性结肠炎的病理基础。,（2）以脾为主，恙及肝肾,肝可条畅气机，脾的运化、升清有赖肝之疏泄，故有“土得木而达”之说。若情志忧郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失建，导致泄泻。 素问水热穴论说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。” 脾为后天之本，肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。肾阳虚衰，命火不足，不能温煦脾土，脾失健运致水湿停聚，下注大肠而致泄泻。 部分患者可在脾虚基础上出现肝木乘脾、脾病及肾的病理变化，久则病机错杂，脾肝肾三脏相互影响，最终导致三脏同病。,（3）兼夹湿热、瘀血,素问阴阳应象大论云：“湿胜则濡泻。”湿邪是致泻的主要病理因素。 脾胃虚弱，不能运化水谷，水湿内生，湿邪久蕴肠腑，郁而化热，热伤血络，则便血。慢性结肠炎患者临床常表现大便带有粘液、脓血、口苦、舌红苔黄腻的肠腑湿热症状。 也可因脾气亏虚，推动无力，肝失疏泄，气滞血瘀，肾阳虚不能温煦而致肠络瘀阻。部分患者兼有腹痛如刺如绞，舌黯、舌下青紫等血瘀征象。所以笔者认为湿热、血瘀是本病主要兼证。,治法用药,2.健脾清化为主，不忘调理肝气 （1）健脾清化 脾胃虚弱证是慢性结肠炎最常见的证型。其又兼有气虚、阳虚、阴虚之别。 脾气虚证-大便时溏时泄，水谷不化，脘腹胀闷，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉细弱。治当健脾化湿，用香砂六君子汤加减,脾阳不足证-大便溏泄，脘腹胀满，肠鸣辘辘，腹痛喜温，形寒肢冷，舌淡苔薄白，脉沉缓。治拟附子理中汤加减 脾阴不足证-大便时干时溏，形瘦神疲，口干欲饮，舌淡少苔，脉细数，治当健脾养胃，可选参苓白术散或慎柔养真汤加减。 选养阴药时需避免易加重腹泻的药物，常用药物有山药、薏苡仁、白术、黄精、乌梅等。 久泄脾虚气陷，肛门下坠可宗东垣之法，升阳举陷，用补中益气汤加减，常用的补气升提之品有荷叶、葛根、升麻、桔梗等。,（2） 调理肝脾法,肝脾失调证又分为土虚木侮证和木横克土证，前者偏于虚证，后者偏于实证。 土虚木侮是在脾虚基础上，肝木乘土，临床表现为大便溏泄，腹胀腹痛，胸胁痞满，面色萎黄，舌淡苔薄，脉细弦，治疗以健脾为主，佐以疏肝，常用参苓白术散或香砂六君子汤，加佛手片、香橼皮等疏肝理气之品。,木横克土证，由于情志失调，肝气郁结，木旺乘脾，脾失健运所致，景岳全书 云： “凡遇怒气便作泄泻者，盖以肝木克土，脾气受伤而然。” 此证患者平时多胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒时发作或加重，发时腹痛泄泻，舌淡红苔薄白，脉弦，治疗以疏肝为主，佐以健脾，常选用痛泻要方或柴胡疏肝散加健脾药组方。 单教授选理气药时，多用理气而不伤阴之品，如佛手片、香橼皮、绿萼梅等，此类药物既不会温燥伤阴，又无性猛伤正之弊。,3.虚极主以温肾，适时收涩固脱,（1）温补肾阳法 肾虚泄泻多在黎明之前，此时阴寒极盛，阳气未复，每日必泻，连年累月。肾阳虚衰则命门火无以温煦脾土，水湿不化而下趋，肾虚开合失司，胃关不固，故泄久不愈。 黎明之时脐周疼痛，腹痛即泻，泻后则安，大便完谷不化，腰膝酸软，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力，治当温补肾阳，用四神丸加附子、肉桂或附子理中汤加淫羊藿、仙茅。亦可用张景岳“九丹”合理中汤去荜菝，加茯苓、诃子。,对于高龄老人，脾肾阳虚，大便滑脱失禁，完谷不化，或便秘者，笔者常用半硫丸治疗。 半硫丸出自太平惠民和剂局方，由硫黄、半夏、姜汁组成。亦选用补骨脂、细辛、鹿角霜、淫羊藿先煎，再用硫黄0.6g装胶囊吞服，每日1次有良效。常用药物有熟地黄、制附子、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、补骨脂、党参、白术、茯苓、伏龙肝（煎汤代水）。 五更泄泻不全是由肾虚而致，亦因肝郁而起，张聿青医案有云：“肾泄又名晨泄，每至黎明则累迫而注者是也，然亦有至晨而泄者，以木旺乘土也，何以辨之，盖肾泄是命火衰微而无抑郁之气”。,（2）固涩止泻法,对阳虚洞泻或滑脱不禁者，用收敛固涩止泻法，方用真人养脏汤、赤石脂禹余粮丸、 桃花汤等固涩止脱。 真人养脏汤系太平惠民和剂局方方，由诃子肉、罂粟壳、肉豆蔻、人参、白术、木香、官桂等组成。其中罂粟壳用量最大，为白术的6倍，诃子的3倍。罂粟壳用量以10g为宜，无外邪积滞时可用，不可久用，以防成瘾。 赤石脂禹余粮丸及桃花汤均系伤寒论方，久泻不止，滑脱不禁，腹痛隐隐，喜温喜按，舌淡，脉象迟弱或微细者，常选二方加人参、豆蔻益气涩肠，固脱止泻。 临床并见久泻患者，滑脱不禁而舌苔又腻，兼夹湿邪，用收涩药有闭门留寇之弊。此时泄泻不止，正气已虚，用苦燥化湿之品，则更伤正气，病体难复，当以收涩为主，酌配化湿药同用，每获良效。,4.慢性结肠炎病在广肠,药液灌肠可直达病所，对于肠道炎症、溃疡有较好疗效，故对于一些病位在左半结肠、病情缠绵难愈的患者，笔者主张采用内服结合灌肠的方法。 常用方：地榆30g、白及10g、石菖蒲20g，如有脓血便加云南白药1g、锡类散1g、黄柏20g、败酱草30g。,5.注意生活调摄，可防病情复发,慢性结肠炎常可因饮食不节、情志不畅、劳倦过度、感受外寒而诱发或加重，因此笔者常嘱患者在生活上谨慎调摄，防治并举。经云“饮食自倍，肠胃乃伤”。苔腻者不可服用滋腻之品，阴虚者少食辛辣之物；脾肾阳虚者不要贪凉饮冷；大便稀薄者少食粗纤维蔬菜。并要劳逸结合，保持心情舒畅，防止外感。平时可用山药、薏苡仁、白术磨粉，调米汤常服，有健脾止泻作用；脾肾阳虚的患者每日可用硫磺0.6g，喂鸡，1月后杀鸡炖汤服用。连服3只这样的鸡，有很好的效果。,2019/8/20,17,可编辑,6.验案举例,（1）泄泻案(肝脾两虚) 【患者】赵某，男，43岁，农民，江苏高邮人。 初诊：2004年5月9日。腹泻6年。6年前因“乙肝”在当地医院予中西药结合治疗。ALT、AST降至正常。然出现腹泻稀溏便，日行45次。初以健脾止泻法尚能见效，短期内复原后叠进清利、渗湿、补肾等法，取效甚鲜。腹泻时轻时重，曾查B超(肝、胆、脾、胰、腹腔)、肠镜、大便培养等，均未见片常，逐渐消瘦，腹时隐痛，伴有肠鸣，面黄肢乏，心情抑郁，焦虑恐慌，胸胁苦满，性欲减退，苔薄白，舌质淡，脉细弦。辨为肝郁脾虚，中焦运化不健，治拟疏肝健脾法，方遵痛泻要方加味。,【处方】 炒防风5g 炒白术l0 g 炒白芍15g 陈 皮 5g 醋柴胡5g 合欢皮l0g 怀山药15g 炒薏苡仁15g 云茯苓12g 仙鹤草15g 生甘草5g 7剂。 【二诊】 服药前3天，便次有所减少，先干后溏，4天后又复原状。细辨之乃肝虚不能疏泄，加之脾虚运化不健，故久泻不愈。遂调整治则，敛补肝气、健脾助运而止泻。,【处方】拟方：,生黄芪10 g 潞党参10 g 淮山药15g 炒白术10g 炒白芍15g 茯 苓12g 乌 药5g 炙升麻5g 醋柴胡5g 菟丝子15g 沙苑子15g 枳 壳10g 荷 叶 10 g 生甘草5 g 3剂。 药后症情大有改善，便次明显减少，便质初硬后溏，肠鸣亦减少大半，腹痛已除原方合宜，更服7剂，症情近愈。以上方稍事调节，连服近3月，诸症恙除而痊。,（2）泄泻案(脾虚风湿乘之),【患者】迮某，男，56岁，南六合人，退休教师。 【初诊】1996年5月10日。患者罹患慢性肠炎近10年，平素每遇寒凉及过食生冷油腻则腹泻加重，肠鸣辘辘，夜间尤甚，时感腹痛，里急后重，泻下稀水，日行67次，曾经中、西医多方治疗，得效鲜少，作多项检查未见特殊异常。肠镜诊断为慢性结肠炎。诊得患者形体消瘦，面黄无华，较他人多着衣物，不畏寒，苔薄白腻，根部较厚，舌质如常，脉浮滑。 病久中焦脾胃虚寒，湿蕴不化，治拟温中化湿和运，药取理中汤。 药后便泻加重，不思纳谷，舌质偏红。考其脉象浮滑，乃风湿证耳。宗李东垣升阳除湿羌活汤合除风湿羌活汤意。,【处方】药用： 炒白芍15 g 炒薏苡仁15 g 仙鹤草15 g 羌 活10 g 炒防风5 g 苏 叶5 g 苏 梗10 g 柴 胡5 g 炒苍术 10 g 煨葛根10 g 车前草10 g 炒扁豆15 g 炒枳壳10 g 泽 泻15 g 荷 叶10 g 茯 苓12 g 生甘草5 g 7剂。 【二诊】药后肠鸣减弱，便次减少，日行34次。无后重感，脉不浮，苔腻未祛，原方得效。 【处方】去车前草，加石菖蒲10 g，更进7天。后以本方化裁增删，共服3月余，症情悉除。,（3）泄泻案(脾阴不足),【患者】王某，男，6岁，南京高淳人。 【初诊】1995年10月21日。患儿两年前因饮食不洁而致腹泻稀水便，曾予止泻及抗生素等治疗，好转后又反复发作，大便时溏时稀，一般每日2-3次，时夹完谷不化，形瘦发黄，曾在当地予马齿苋水煎服2月余，初始得效，后又复原，转请单教授诊治。症见患儿面色萎黄，形瘦发稀，色枯黄，精神疲乏，手足心热，食纳不多，食多则腹胀，腹痛隐隐，便溏，日行23次，以上午为多口干，睡时口角流涎，舌质偏淡，少苔，脉细，指纹紫滞。查大便常规：脂肪球(+)。血常规：血红蛋白84 g/L，红细胞2.801012/L。 辨为久泻伤及脾阴，运化不健，治拟养脾健运法。,【处方】方宗参苓白术散意，药取： 太子参10 g 炒山药10 g 炒薏苡仁10 g 百 合10 g 炒扁豆10 g 茯 苓10 g 荷 叶5 g 煨葛根6g 炒麦芽10 g 仙鹤草10 g 生甘草3 g 炒白术10g 炒白芍10 g 5剂。 药后，患儿手足心热除，纳谷增多，腹痛亦除，便次减少12次，前方得效再服旬日，症情衰其过半，前后服药2月余，后以八珍膏服用3月，患儿康复。,（4）泄泻案(肾虚),【患者】环某，男，62岁，南京六合人，退休干部。 【初诊】1998年10月。素有胃疾，曾多次做胃镜检查诊断为慢件浅表性胃炎，间服德诺、胃友多月。1997年春节期间因食生鱼片及海鲜后即现脘腹胀满隐痛，腹泻稀水及黏液，日行数次，里急后重，泻后痛减，口干苦欲改，即行抗生素治疗2天，因出差而中止用药，嗣后腹泻时作时止，经年不愈。近三四个月来病情加重，每日清晨肠鸣腹痛作泻，其势甚急，不能控制，少则l2次，多则34次，泻后痛稍减，每遇劳作及进食寒凉而加甚，曾服多种抗生素及止泻品，起效不显。伴食少神疲，头晕乏力，睡眠欠佳，腰酸肢冷，下肢冷甚，夜尿频多等，察其舌苔薄白，舌质淡胖，爪甲淡白少华，脉沉细无力。作结肠钡剂造影诊为慢性结肠炎。 辨证为肾虚泄泻，冶拟温肾健脾、厚肠止泻。,【处方】药用附桂理中汤合四神丸加味： 炒党参10 g 补骨脂10 g 五味子5 g 炮 姜2 g 炒白术10 g 肉 桂 5 g 炒乌药5 g 仙鹤草15g 炒扁豆15g 石榴皮10 g 炙甘草5 g 吴茱萸2 g 熟附片（先煎）5 g 肉豆蔻（去油）6g 5剂。 【二诊】诉大便次数已少，然粪质仍稀，腹痛肠鸣亦减，前方有效。 【处方】原方去炒乌药，再进7剂。 【三诊】大便已成形，食欲渐增，畏寒肢冷亦有改善，仍以原方增删继进，前后共服汤剂月余，后改金匮肾气丸和参苓白木丸，服用2月而愈。,（5）泄泻案(阳虚寒凝),【患者】黄某，男，46岁，工人，江苏镇江人。 【初诊】1999年7月18日。患者5年前因饮食不慎觉脘部胀满不适，次日清晨即行稀水便，日行10余次，当地医院以“急性肠胃炎”予输液加抗感染、止泻等治疗用药3天病情不见好转，下稀水便并夹白色黏冻，时有腹痛，不热，又予中药清肠、化湿、健脾、止泻等治之，取效甚鲜。曾查B超、肠镜、肝功能等均无异常。刻诊：腹泻日行56次，为稀溏便，时夹白黄色黏冻，脐腹部冷痛，夜间为著，喜温恶凉，触之拒按，形体消瘦，纳谷不香，口不干，喜啜热品。 辨为泄泻是也，乃由寒伏阳明，积停于中，凉药复伤中阳，寒凝更甚，暂拟温里散寒，化积通腑。,【处方】方崇千金要方之温脾汤加味： 淡干姜10g 肉 桂3g 党 参10 g 台乌药5 g 煨木香5 g 升甘草5g 炒白术l0 g 炒白芍10g 生大黄（后下）10 g 熟附子（先煎）10 g 嘱其暂住南京，先予3剂。 【二诊】药后2天便下较多白色黏冻，腹痛明显减轻，肛门无坠胀感，原方继进3剂。 【三诊】便次明显减少，日行2次，为稀溏便，白冻明显减少，腹痛几瘥。 【处方】原方中去内桂，减附子、大黄量各为5 g，加炒薏苡仁15 g、荷叶5 g，再服5剂。 【四诊】人便日行1次或隔日1行，质转干，白黏冻全无，自觉无所苦。 【处方】原方再减干姜为5 g，前后又用2周，并以参苓白术散善后调理1月，病恙痊愈，随访1年未作。,