课件：帕金森病诊断.ppt

帕金森病诊断 帕金森病（PD）是中老年人的慢性神经系统退行性疾病，发病年龄在4070岁之间，我国55岁以上人口患病率为1%。,帕金森症(Parkinsonism)分类,原发性帕金森病(Primary) 继发性帕金森病(Secondary) 药物引起（抗精神病药） 感染（脑炎、梅毒） 代谢性（肝脑变性、缺氧、甲状腺功能紊乱） 结构性（脑肿瘤、脑积水、脑外伤） 中毒性（CO、二硫化碳、锰、氰化物、MPTP） 血管性（动脉硬化）,表 引起帕金森综合征的药物 - 抗精神病药 止吐药 吩噻嗪类 灭吐灵 三氟桂嗪 降血压药 奋乃静 氟奋乃静 利血平 丁酰苯类 甲基多巴 氟哌啶醇 钙通道拮抗剂 达哌啶醇 桂利嗪 硫杂蒽类 氟桂利嗪 -,帕金森症分类（2）,帕金森叠加综合征(Parkinsonism-plus syndrome) 进行性核上性麻痹(Progressive supranuclear palsy, PSP) 多系统萎缩（Multiple system atrophy，MSA） 纹状体黑质变性（Striatonigral degeneration，SND） Shy-Drager综合征（SDS） 橄榄桥脑小脑萎缩（Olivopontocerebellar atrophy，OPCA） 皮层基底节变性（Corticobasal degeneration,CBD） 弥漫性路易体病（Diffuse Lewy body disease,LBD）,帕金森症分类（3）,遗传变性病(Hereditary degenerative diseases) 常显小脑性共济失调（如Machado-Joseph 病） 纹状体红核变性（Hallervorden-Spatz disease) 肝豆状核变性 亨廷顿病（Huntingtons disease) 线粒体病,帕金森病临床特征,运动症状： 运动缓慢、 静止性震颤、 僵直、 姿势平衡障碍 非运动症状。 精神： 抑郁，焦虑，认知，幻觉，淡漠，睡眠 紊乱 自主神经：便秘，血压偏低，多汗，性功能障碍， 排尿障碍，流涎。 感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅 觉障碍。,诊断步骤 1. 详尽的病史 起病，症状的类型，分布，发展速度，诱因（包括用药史），既往的检查，对抗PD药物的反应 2. 体格检查 内科， 神经精神,3. 辅助检查,实验室检查 目的是鉴别诊断：常规的实验室检查均在正常范围内。脑脊液中多巴胺代谢产物高香草酸和5羟色胺代谢产物5羟吲哚醋酸含量降低。 应用帕金森病的生物学标志进行诊断，意义有限：嗅觉功能测试, 基因检查。,结构影像学检查 MRI检查对PD无帮助，但可作为鉴别诊断。 PET、SPECT功能显像： 突触前黑质纹状体DA能神经元显像、 DA转运蛋白（DAT）显像、 DA能神经元突触后D2受体显像。早期PD患者D2受体上调或正常，而PSP、MSA患者的D2受体下降。,【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 帕金森病生前诊断目前主要依赖临床。,帕金森病的UK脑库诊断标准,UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,步骤：帕金森症的诊断,运动减少：随意运动在始动时缓慢，疾病进展后，重复性动作的运动速度及幅度均降低。 至少符合下述一项： A.肌肉强直 B.静止性震颤（46Hz） C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，脑功能及本体感受功能障碍造成）,步骤：帕金森病的排除标准,反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕 金森症状 反复的脑损伤史 确切的脑炎病史 有眼球运动障碍 在症状出现时，应用精神抑制药物 1个以上的亲属患病 病情持续性缓解,步骤：帕金森病的排除标准（续）,发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍 锥体束征阳性（Babinski征+） CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过MPTP，一种阿片类镇痛剂的衍生物，对黑质细胞有特异性毒性,步骤：帕金森病的支持性标准,确诊为帕金森病需要至少符合下列3项以上： 单侧起病 静止性震颤 疾病逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100） 应用左旋多巴导致的严重异动症 左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年） 临床病程10年以上（含10年）,临床诊断标准,可能的原发性帕金森病 标准A 2/4, (二条中必须有一条是运动减少或静止性震颤); 标准B, 不符合 & 标准C, 符合 很可能的原发性帕金森病 标准A 3/4, (三条中必须有一条是运动减少或静止性震颤) 标准B, 不符合 & 标准C, 符合,肯定的原发性帕金森病 符合帕金森病组织病理学所见 注释： 标准A (纳入): 运动减少、僵直、静止性震颤、不对称性受累. 标准B (提示为其他诊断)：发病最初三年出现不典型的体征，核上性凝视麻痹/眼球垂直运动缓慢，和治疗无关的严重的自主神经功能不良 标准C (支持是PD): 对L-dopa或多巴胺能受体激动剂反应良好,帕金森病的病理生化改变,选择性黑质多巴胺神经元丧失（5070）; 纹状体多巴胺含量显著减少（ 80 99 ）;与临床症状的严重程度成正比; 路易氏（Lewy）小体：含大量突触核蛋白; 胶质细胞增生; 进行性多巴胺神经元变性和死亡。,帕金森病病理诊断标准：,现时应用的主要标准 多巴胺能神经元减少 (50%)和黑质中存在胶质细胞 在黑质或蓝斑中至少存在一个路易小体(在这些区域的34张病理切片，不重叠 ) 没有能导致其他帕金森征的病理证据,诊断性分期,意义：早期诊断 运动前期1：(IX,X运动神经背核) 嗅觉； 运动前期2：(延髓和桥脑被盖) 睡眠，头痛，运动减少，情感； 运动前期3：(致密部) 色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼； 期4：四主症； 期5：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； 期6：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,PD的分期和严重程度评定 改良HoehnYahr分级 0级 无疾病体征。 1级 单侧肢体受累。 15级 单侧症状，并影响到躯干的肌肉。 2级 双侧肢体症状，未影响到平衡。,25级 轻度双侧患病，病人站立做后拉试验时能维持平衡。 3级 轻至中度的双侧患病，有些姿势不稳定，仍能自我照顾。 4级 严重障碍，但尚能自己站立和行走。 5级 病人限制在轮椅或床上，需人照料。,PD临床诊断的准确性,在一项尸解系列研究中，100 位原诊为帕金森病的患者有24 位被诊断为其他疾病。 进行性核上性麻痹 6例 多系统萎缩 5例 Alzheimer病 6例 血管性帕金森综合征 3例 其他诊断 4例,* Hughes et al, 1992,何时该怀疑非典型帕金森综合征?,非典型临床进程 症状快速进展 早期出现的姿势不稳 早期出现的痴呆 早期出现的幻觉 早期出现的自主神经功能障碍 对左旋多巴反应差,何时该怀疑非典型帕金森综合征?,出现不寻常的症状、体征 核上性凝视麻痹 锥体束征 小脑体征 肢体异常感综合征 肌阵挛抽搐,2019/8/20,27,可编辑,非典型帕金森综合征,进行性核上性麻痹 皮质基底节变性 多系统萎缩 弥漫性路易体痴呆 血管性帕金森综合征,鉴别诊断,1原发性震颤 又称为家族性震颤，60%以上有家族史，可发生于各年龄段，但以老年人多见。震颤主要发生于随意运动中，肢体静止时减轻或消失，主要见于上肢远端，下肢很少受累。头部、下颌和舌头也常受累。震颤幅度较PD小，但频率更高约810Hz。一般没有强直、少动及姿势障碍等症状。,2.进行性核上性麻痹,Steele, Richardson, and Olszewski 1964首次描述本病 少见: 发病率 = 6.4 / 100,000 被诊断: 美国1 / 5 患者被明确诊断 50岁末及60岁初发病 存活时间（病程）：诊断后610年,进行性核上性麻痹: 早期症状,2/3 患者可能出现跌倒 行走困难和平衡障碍 运动迟缓 视觉模糊 言语及吞咽困难,进行性核上性麻痹:临床特征,伴有明显颈强的运动不能强直综合征： 面肌收缩 少见震颤 颈部常是伸位而不是屈位 严重的痉挛性构音障碍 左旋多巴无明显疗效,进行性核上性麻痹:临床特征,进行性下视缓慢到完全的核上性凝视麻痹 智力迟缓、冷漠、社交退缩及疲乏发展至痴呆，伴有明显的执行功能缺乏,MRI：中脑和三脑室周围萎缩以及四叠 体变薄。,3. 皮质基底节变性,不常见 发病率估计在 4.9 / 100,000 通常60岁后发病 男女等病概率相等 缺乏家族史 存活时间（病程）：确诊后7.9年,皮质基底节变性:临床特征,运动不能强直综合征 双侧不对称为特征 失用症 皮质感觉缺失 痉挛性运动性/位置性震颤,皮质基底节变性:临床特征,手/肢体异样感 上肢姿势紧张异常 痴呆 注意障碍 前额 / 执行 受损 MRI发现不对称性侧脑室萎缩以及额顶叶沟回增宽 左旋多巴制剂治疗无效,皮层基底节变性,病理改变包括特征性皮层“气球样”神经元（ballooned neurons）、Tau蛋白染色阳性的神经元和胶质细胞包含体以及神经纤维缠节等。,多系统萎缩（MSA）,纹状体黑质变性（SND） 以帕金森病综合征为主要表现 Shy-Drager综合征（SDS） 以自主植物神经系统损害症状为特征 橄榄桥脑小脑萎缩（OPCA） 以小脑病变体征为特点,多系统萎缩,共同的病理改变包括神经元丧失，胶质细胞增生，和特征性的小胶质细胞胞浆内包涵体 多在50后发病，多为双侧不对称性，可表现有锥体外系、锥体系、小脑和植物神经系统损害的症状。 早期，往往有性功能减退，小便失禁和打鼾。很早就会出现姿势不稳和平衡功能障碍以及共济失调，但一般不会有动作迟缓，震颤主要为姿势性。 磁共振成像或CT扫描可见到小脑和脑干萎缩，也可发现T2脑桥和壳核出现低密度影。,多系统萎缩：锥体外系特征,很少静止性震颤 (10%) 典型运动不能 强直综合征，可能不对称 早发的姿势性不稳 患者可能最初对左旋多巴有反应，但随着疾病进展反应降低,多系统萎缩：自主神经特征(97%),位置性眩晕及再发晕厥 (50%) 病程早期即出现尿失禁 (50%) 男性阳痿可能是其特征，且非常常见 出汗异常 （减少或过度） 冷而微黑的手,多系统萎缩：小脑特征(30%),共济失调步态是经常出现的体征 四肢共济失调 运动性震颤和辨距不良 构音障碍,5. 弥漫性路易体痴呆,也许占所有痴呆的15至20% 临床与病理方面与帕金森病和Alzheimer病有重叠,路易体痴呆:临床特征,伴随锥体外特征进展的后期主要表现为记忆失调 皮层下痴呆 注意减弱 健忘 (有线索的回忆减弱) 明显的执行机能缺乏,路易体痴呆:临床特征,意识水平和认知能力波动明显 视幻觉，可能是详细而形状良好的 帕金森综合征 运动迟缓和强直 常出现静止性震颤,可先出现痴呆，然后逐渐出现帕金 森病的表现 颞顶叶损害而出现的认知功能障 碍，包括记忆