课件：水和电解质平衡代谢紊.ppt

水平衡紊乱,主讲人：,人体水平衡紊乱分为两种基本类型：水过少和水过多。水过少临床上称为脱水，主要是由水摄入量不足和（或）水丢失过多引起的；水过多则是由于水的入量超过机体的排水能力而引起的，包括水中毒和全身性水肿。,高渗性脱水 高渗性脱水（hypertonic dehydration）以失水多于失钠、血清钠浓度150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压310mOsm /L为 .原因：单纯失水（经肺 、皮肤 、肾失水 ）；失水大于失钠；饮水不足。,脱 水,脱 水 脱水（dehydration）系指体液容量的明显减少。脱水按细胞外液的渗透压不同可分为三种类型。以失水为主者，称为高渗（原发）性脱水；以失钠为主者，称为低渗（继发）性脱水；水、钠各按其在血浆中的含量成比例丢失者，称为等渗性脱水。,高渗性脱水的临床因素 临床实践中，高渗性脱水的原因常是综合性的，如婴幼儿腹泻时高渗性脱水的原因除了丢失肠液、入水不足外，还有发热出汗，呼吸增快等因素引起的失水过多。,防治原则 防治原发疾病，防止某些原因的作用。高渗性脱水时因血钠浓度高，故应给予5%G S。高钠血症严重者可静脉内注射2.5%或3%G S。应当注意，高渗性脱水时血钠浓度高，但患者仍有钠丢失，故还应补充一定量的含钠溶液，以免发生细胞外液低渗。,低渗性脱水 低渗性脱水（hypotonic dehydration）以失钠多于失水，血清钠浓度130mmol/L（130mEq/L），血浆渗透压280mOsm/L为主要特征。,原 因 丧失大量消化液而只补充水分 大汗后只补充水分 大面积烧伤 肾性失钠：可见于以下情况：水肿患者长期连续使用排钠性利尿剂 急性肾功能衰竭多尿时期 等,临 床,在临床上，伴随着休克倾向的出现，患者往往有静脉塌陷、动脉血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿量减少，氮质血症等表现。由于细胞外液特别是细胞间液显著减少，因而患者皮肤弹性丧失，眼窝和婴儿囟门内陷。,低渗性脱水分为三度,轻度：相当于成人缺失NaCl0.5g/kg.d。常感疲乏、头晕，直立时可发生昏厥，尿中NaCl很少或缺如；中度：缺失NaCl 0.5g0.75g/kg。有厌食、恶心呕吐、视力模糊、收缩压轻度降低、起立时昏倒、心率加快、脉搏细弱、皮肤弹性减弱、面容消瘦等；重度：缺失NaCl 0.75g1.25g/kg.d，有表情淡漠、木僵等神经症状。最后发生昏迷，严重休克。,防治原则,除去原因（如停用利尿药）、防治原发疾病外，一般应用等渗氯化钠溶液及时补足血管内容量即可达到治疗目的。如已发生休克，要及时积极抢救。,等渗性脱水,水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时，可引起等渗性脱水（isotonic dehydration）。即使是不按比例丢失，但脱水后经过机体调节。血钠浓度仍维持在130145mmol/L，渗透压仍保持在280310mOsm/L者，亦属等渗性脱水。,. 原 因,小肠炎所致的腹泻、小肠瘘、小肠梗阻等可引起等渗体液的丧失。 大量胸水和腹水形成等,. 防治原则,输注渗透压偏低的氯化钠溶液，其渗透压以等渗溶液渗透压的1/22/3为宜。,2019/8/20,15,可编辑,.,案例1：水平衡紊乱,患者女性，16岁，因心慌，气短一年，咳嗽、咯血、腹胀和尿少两周入院。入院后经各种检查诊断为：风湿性心脏瓣膜病，心功能IV级，肺部感染。实验室检查：血K+4.6mmol/L,钠离子144mmol/L,CL-90mmol/L,HCO3-29mmol/L.住院后给于强心、利尿（氢氯噻嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治疗，并进低盐食物。治疗7天后，腹胀、下肢浮肿基本消失，心衰明显改善。治疗18天后，心衰基本控制，但一般状况明显改善，且出现精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等，并有脱水现象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO3-35.7mmol/L.立即给于静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。5天后，一般状况明显好转，食欲增加，肌张力恢复，尿量亦逐渐正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO3-30mmol/L.,（1）治疗18天后，该患者出现了什么情况？请说出你的依据。,答：治疗十八天后，该患者出现了低钾血症、低钠性低容量血症（低渗性脱水）、代谢性碱中毒。依据如下： 1、低钾血症：（1）患者存在引起低钾血症的原因：长期给于利尿治疗，脱水现象，恶心、呕吐，低盐饮食、不思进食；（2）患者存在低钾血症的表现：精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食；（3）实验室检查：血k+2.9mmol/L；（4）治疗效果：给于静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水后，血k+4.4mmol/L。 2、低钠性低容量血症：（1）患者存在引起低钠性低容量血症的原因：长期给于利尿治疗，脱水现象，恶心、呕吐，低盐饮食、不思进食；（2）患者存在引起低钠性低容量血症的表现：尿少、脱水现象；（3）实验室检查：Na+112mmol/L；（4）治疗效果：给于静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水后，血Na+135mmol/L.,3、代谢性碱中毒：（1）患者存在引起代谢性碱中毒的原因：呕吐（丢失H+）；（2）实验室检查：血K+2.9mmol/L（低血钾）、Cl_50.9mmol/L（降低），HCO3-35.7mmol/L（升高）；（3）治疗效果：给于静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水后病情好转。,（2）分析患者出现低血钾、低血钠的原因和机制。,答：患者出现低血钾、低血钠的原因和机制如下： （1）长期利尿药的应用，抑制了髓袢升支对Na+、Cl-的重吸收，进入远曲小管、集合管的NaCl增多， Na+ - k+交换增加，尿的流量、流速增加促使k+ 、Cl-的排出； （2）脱水致血容量减少、醛固酮分泌增加促使k+的排出； （3）恶心、呕吐可从胃液中丢失k+ （4）食欲不好、低盐饮食，钾和钠的摄入减少。,（3）哪些症状与低血钾有关？说明其理由。为什么需钾5天后病情才好转？,答（1）与低血钾有关的症状：精神萎靡不振、嗜睡、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食。 (2)理由：细胞外K+减少，使静息电位负值增大，（静息电位-阈电位）间距加大，出现超极化阻滞状态，使神经肌肉的兴奋性降低，出现全身软弱无力，腹胀、恶心、呕吐、不思进食等。膜电位降低、缺钾使糖代谢障碍、ATP生成减少，使中枢神经系统兴奋性降低，出现精神萎靡不振、嗜睡。 （3）由于患者低血钾，需要静脉补钾，在患病情况下补入的钾进入细胞内并达到分布平衡所需时间较正常时间要延长，因此宜补钾数日，一般要3-5日，有时甚至数周间断补充，才使缺钾逐步得到恢复。,（4）哪些症状与低血钠有关？说明其理由。处理措施是什么？疗效如何？,答：说明如下： （1）与低血钠有关的症状：尿少、脱水现象。 （2）理由：患者因脱水出现血容量严重不足，心房容量感受器受刺激减少，使ADH分泌增多，肾重吸收水分增多，导致尿少。因利尿、低盐食物、恶心、呕吐、不思进食，使钠排出增加、水丢失过多而二者摄入不足，且失钠多于失水，出现了低渗性脱水现象。 （3）给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水后病情好转，血Na+135mmol/L（恢复正常）。,（5）患者是 否合并酸碱平 衡紊乱？是何 原因引起？为 何种类型？,答：患者可能合并