课件：小儿腹泻第七版.ppt

消化系统疾病,滨州医学院临床学院 朱淑霞,消化系统疾病,第一节 小儿消化系统解剖生理特点 第八节 婴幼儿腹泻病,第一节 小儿消化系统 解剖生理特点,第一节 小儿消化系统 解剖生理特点,口腔 食管 胃 肠 肝脏 胰腺 肠道菌群 健康小儿的粪便,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,一、口腔： 1，颊部脂肪垫：“螳螂嘴”， 有助于吸吮活动， 上皮珠：“马牙子” 2，口腔粘膜：娇嫩、血管丰富，易损伤、感染 3，唾液腺：出生时发育不完善，唾液分泌量少，淀粉酶含量，至34个月开始增加（达成人1/3），故3个月内不宜喂淀粉类食物。 4，生理性流涎：颌面部发育差，口底浅,返回,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,二、食管： 1.漏斗状、粘膜纤弱、腺体缺乏； 2.食道下括约肌发育不成熟，胃食管返流； 3.吞咽过多的空气，溢乳。,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,三、胃： 1，位置：婴儿呈水平位，贲门松弛，幽门紧张 2，胃容量： 足月儿： 3060ml 13月： 90150ml 1岁 ：250300ml 5岁: 700850ml 成人：2000ml 3，胃排空时间： 水 1.52h 母乳 23h 牛乳 34h,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,四、肠： 婴儿肠道相对长为身长的57倍（成人为4.5倍），有利于吸收； 肠道（尤其是结肠）固定差易发生肠扭转、肠套叠； 肠壁通透性高微生物、过敏原、肠内毒素等易吸收入血（感染、过敏）,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,五、肝脏： 年龄愈小，肝脏相对愈大； 正常婴儿肝脏可达肋下1.52cm； 肝脏含血多，功能较差，在感染、中毒、心衰时易发生肝脏肿大； 小儿肝脏再生能力强，不易发生肝硬变。,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,六、胰腺： 内分泌 胰岛素（糖代谢） 外分泌 消化酶（胰淀粉酶、胰蛋白酶、 胰脂肪酶） 胰淀粉酶：34个月量较少，6个月内活性仍低，1岁接近成人。34个月内不宜喂淀粉类食物； 胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧基肽酶、脂肪酶活性均低，对蛋白质、脂肪消化能力差 。,返回,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,七、肠道菌群： 胃 无菌 十二指肠 少菌 空肠上部 少菌 空肠、回肠 多菌 结肠、直肠 多菌 母乳喂养儿：肠道以双歧杆菌为主 牛乳喂养儿：肠道以大肠杆菌、噬酸杆 菌、双歧杆菌、肠球菌为主,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,八、健康小儿粪便 1，胎便：出生24内排出，34天排完。 黑绿或墨绿色由脱落上皮细胞、浓缩 消化液、吞咽底羊水组成。 2，母乳喂养儿粪便：为黄色或金黄色，均匀糊 状，不臭，一般24次/日。 3，人工喂养儿粪便：淡黄色或灰黄色，较干稠， 有臭味，12次/日。 4，混合喂养：与牛乳相似，但较软，黄。,小儿腹泻（腹泻病） (Infantile Diarrhea),小儿腹泻（ diarrhea disease),概述 分类 病因： 易感因素 感染因素 非感染因素 发病机理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,一、小儿腹泻病概述,定义：是由多病原、多因素引起 以大便次数增多和大便性状改变为特点 儿科四大常见病之一 发病年龄：2岁以内婴幼儿多发，1岁以内占50 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因,二、小儿腹泻病的分类,一、病程分类： 1，急性腹泻病(acute diarrhea disease)： 病程2月。 二、病情分类： 1，轻型： 无脱水及中毒症状； 2，重型：脱水及明显中毒症状。 三、病因分类： 1，感染性腹泻： 细菌 病毒 真菌 寄生虫 2，非感染性腹泻： 食饵性（饮食性）腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他性腹泻,三、 病 因,易感因素 感染因素 肠道内感染 肠道外感染 非感染因素,（一）易感因素,1， 消化系统特点： 功能不成熟（胃酶活性、胃酸）调节功能 2，生长发育快，胃肠道负担重， 3，免疫功能低下： 胃酸杀菌（乳汁中和胃酸） 肠道SIgA IgM 4，肠道正常菌群尚未建立菌群失调 5，人工喂养 ： 牛乳喂养缺点易污染、不易消化 缺乏免疫因子,（二）感染因素,1，肠道内感染： 1） 病毒： 轮状病毒：1973年澳大利亚Bishop发现。 是引起秋冬季腹泻的重要病原。 诺沃克病毒：1972年美国Norwalk地区发 现。 其他病毒：埃可病毒、柯萨奇病毒、腺 病毒、冠状病毒、流感病毒等.,轮状病毒电镜下观察,RNA病毒 其核酸 呈车轮 辐条状 排列,（二）感染因素,1，肠道内感染： 1）病毒 2）细菌： （除霍乱、痢疾以外的细菌） 大肠杆菌致病性（EPEC) 产毒性（ETEC) 侵袭性（EIEC） 出血性（EHEC) 黏附-聚集性（ EAEC）,大肠杆菌镜下观察,（二）感染因素,1，肠道内感染： 1）病毒 2）细菌： （除霍乱、痢疾以外的细菌） 大肠杆菌 空肠弯曲菌 侵袭性腹泻（空肠、回肠、结肠） 耶尔森菌 侵袭+分泌性腹泻 其他：鼠伤寒沙门氏菌、金葡菌、 变形杆菌、绿脓杆菌,（二）感染因素,1，肠道内感染： 1）病毒 2）细菌 3）真菌：白色念珠菌“菌群失调” 4）寄生虫：梨形鞭毛虫、结肠小袋虫、 隐孢子虫 慢性腹泻,（二）感染因素,2，肠道外感染： 原发病灶在肠道以外 如中耳炎、上感、肺炎等 发热、毒素 消化道功能紊乱 腹泻、呕吐 “症状性腹泻”,（三）非感染因素,饮食因素： 喂养不当人工喂养（过饱、过少、过稀、 过稠、辅食添加过早、过多） 食物过敏牛奶过敏症等 原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素： 腹部受凉腹泻 天气炎热、消化功能 腹泻 精神因素,四、 发病机理,感染性腹泻发病机理（表） 非感染性腹泻发病机理（表） 渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、动力性腹泻,病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞复制 绒毛缩短 粘膜受累，绒毛被破坏 微绒毛肿胀 线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降 载体减少 消化吸收面积减少 双糖（乳糖）吸收减少 糖、脂肪吸收减少 葡萄糖钠与载体结合 偶连转运吸收障碍 1分子乳糖-6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻,病毒性肠炎发病机理,产毒性大肠杆菌 在小肠上部，通过菌毛上的黏附因子 附着到小肠粘膜上进行繁殖 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收钠、氯和水，并促进氯分泌 肠液中钠、氯和水总量增加，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻,肠毒素引起的肠炎发病机理,细菌侵袭引起的肠炎,炎症反应：充血、水肿，炎细胞侵润引起充血、溃疡等-血便或粘冻样 志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空场弯曲菌、耶尔森菌、金黄色葡萄菌 渗出性腹泻,非感染性腹泻发病机理 过 食消化吸收障碍食物积滞于小肠上部 细菌(小肠下部、结肠)上移 饮食不当 分解积滞食物 产生有机酸 产生腐败酸性 肠腔内高渗 毒物（胺类） 肠 蠕 动 增 快 中毒 腹泻、脱水,五、临床表现,一、腹泻的共同临床表现 轻型腹泻 重型腹泻 二、不同病原腹泻的临床特点 轮状病毒肠炎 诺沃克病毒性肠炎 产毒性细菌性肠炎 侵袭性细菌 出血性大肠杆菌性肠炎 抗生素诱发的肠炎,一、腹泻的共同临床表现,（一）轻型腹泻 1，胃肠道症状轻： 腹泻10次/日，量较少，为黄色/黄绿色稀水便、 冲蛋花汤样便，有奶瓣、酸味 呕吐轻或无 2，无明显全身中毒症状。 精神好、低热 3，无脱水、电介质和酸碱紊乱 4，大便检查：镜检可有大量脂肪球(） 5，病程短：数日(35日）痊愈。,一、腹泻的共同临床表现,(二)重型腹泻 1，胃肠道症状重： 腹泻10次/日，或数十次，量多，呈水样便、冲蛋花汤样便、粘液/脓血便等，有恶臭味； 呕吐频繁，重者可吐咖啡样物 2，全身中毒症状明显：精神萎靡、高热、昏迷 3，脱水、电介质和酸碱紊乱明显： 脱水：中、重度，等渗多见； 酸中毒： 低钾血症： 低钙、低镁：,电介质和酸碱紊乱,代酸的原因 1，腹泻丢失碱性物质 2，进食少，脂肪分解增加，酮体增加； 3，血液粘稠、血流缓慢、组织缺氧-乳酸堆积 4，肾血流量不足-肾排酸功能低下,电介质和酸碱紊乱,低钾的原因： 1，呕吐、腹泻丢失 2，摄入不足 3，肾脏保钾功能差 治疗之前血钾正常： 1，血液浓缩； 2，酸中毒 3，尿少，排钾减少 治疗后出现低钾症状： 1，钾排出增多 2，继续丢失 3，合成糖原消耗钾,电介质和酸碱紊乱,钙、镁 1，进食少，吸收不良，大便丢失； 2，血液浓缩、酸中毒，钙不低，当脱水、酸中毒纠正后可出现； 3. 低镁。,一、腹泻的共同临床表现,（二）重型腹泻 1，2，3， 4，大便检查：镜检有白细胞、红细胞、脓细胞；大便培养有细菌生长。 5，治疗不当可发展为迁延/慢性腹泻： 病程可达数月半年以上。,二、不同病原腹泻的临床特点,（一）轮状病毒肠炎（秋冬季腹泻） RNA病毒，1973年澳大利亚Bishop发现， 1979年国内分离成功 传染源：患儿及带毒者 传染途径：粪口、呼吸道 临床特点： 1，季节与年龄：秋末冬初（1012月）；624个月小儿； 2，起病急，多见上呼吸道感染症状（2/3)、 胃肠道症状（1/3）； 全身中毒症状一般不重。,二、不同病原腹泻的临床特点,轮状病毒临床特点： 1，2， 3，典型表现：“先吐后泻”， 大便呈冲蛋花汤样便、稀水便，无臭味 可伴有脱水、酸中毒等 4，可侵犯多个脏器：神经、心脏等。 5，自限性疾病：病程一般38天。 6，实验室检查： 大便检查：镜检有少许白细胞、脂肪球多见， 细菌培养（） 病毒检查：电镜、免疫学、病毒核酸分离（11个节段）,二、不同病原腹泻的临床特点,（二）诺沃克病毒性肠炎 1）季节、年龄：9月-4月，年长儿及成人 2）起病急、慢不一，可有发热、呼吸道症状； 3）腹泻、呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病重者体温较高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。 4）为自限性疾病，症状持续1-3天； 5）大便及外周血象无特殊发现。,二、不同病原腹泻的临床特点,（三）产毒性大肠杆菌 1. 夏季 2.起病较急，轻者仅大便次数增多，重者腹泻频繁，大便量多，蛋花汤样或水便； 3.重者可有脱水、酸中毒及电解质紊乱等。 4.大便常规镜检：无白细胞； 5.一般病程3-7天。,2019/8/20,43,可编辑,二、不同病原腹泻的临床特点,(四）侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌） 1.季节与年龄：夏季（58月）；1岁多发 2. 起病急，高热、腹泻频繁，大便粘液冻状，含脓血。 3.常有恶心、呕吐、腹痛，可有里急后重。 4.全身中毒症状重，可有休克。 5.大便常规：镜检：白细胞、红细胞、脓细胞 细菌培养（）,二、不同病原腹泻的临床特点,(四）侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌） 空肠弯曲菌:常侵犯空肠与回肠，且有脓血便，且腹痛剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎，败血症、肺炎、脑炎、心内膜炎等。 耶尔森菌：冬季及早春，可有淋巴结大，咽痛。,二、不同病原腹泻的临床特点,(四）侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌） 鼠伤寒沙门氏菌肠炎 传染源：家畜、家禽（牛、马、鸡、鸭） 临床特点： 1，全身中毒症状轻重不一，胃肠型发热、恶心、呕吐；败血症型高热、惊厥、抽风、昏迷等。 2，腹泻呈“多样便”。典型为墨绿色胶冻样便，腥臭；伴有脱水、酸中毒。,二、不同病原腹泻的临床特点,（五）出血性大肠杆菌肠炎 1.大便次数多，开始为黄色稀水便，后转为血水便，有特殊的臭味； 2.大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。,二、不同病原腹泻的临床特点,（六）抗生素诱发的肠炎-金黄色葡萄球菌肠炎 多见于长期应用广谱抗生素致肠道菌群失调，耐药金葡菌在肠道大量增殖，直接侵袭肠壁或产生肠毒素致病。 临床特点： 1，有明显水电介质酸碱紊乱和全身中毒症状，高热、恶心呕吐、精神萎靡、休克等； 2，腹泻呈暗绿色“海水样”大便，带粘液、伪膜，有腥臭； 3，大便检查：大量脓细胞，成簇的G+ 球菌； 大便培养（），有金葡菌生长，凝固酶阳性。,二、不同病原腹泻的临床特点,（六）抗生素诱发的肠炎-假膜性小肠结肠炎 由难辨梭状芽胞杆菌引起 1.轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈。重症腹泻频繁，黄绿色稀水便，可有假膜排出； 2.可有脱水、电解质紊乱及酸中毒； 3.伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克。,二、不同病原腹泻的临床特点,（六）抗生素诱发的肠炎-真菌性肠炎 多见于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、营养不良患儿，常伴有鹅口疮； 大便泡沫多，带粘液，黄色稀便有时可见“豆腐渣”样细块； 大便镜检：找到真菌孢子和假菌丝,三、迁延性及慢性腹泻,1.病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高。 2.对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查，如粪便检查；十二指肠液检查，小肠粘膜活检。,六、实验室检查,（一）轮状病毒检测 1，电镜检查 2，抗体检测 (1)补体结合反应 （2）酶联免疫吸附试验 （二）细菌培养 （三）真菌检测 （1）涂片检查 (2)可做培养或病理组织检查 （3）免疫检查,七、诊断与鉴别诊断,诊断 症状、体征、大便性状 必须明确： 1，区分感染性与非感染性腹泻（病因） 2，判断有无水、电介质及酸碱平衡紊乱,七、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 1，“生理性腹泻“：6月以内，虚胖，常伴湿疹，除大便 次 数多（每日45次）外，食欲好，生 长发育不受影响，添加辅食后好转。 2导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病： 如乳糖酶缺乏，葡萄糖半乳糖吸收不 良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良， 过敏性腹泻等，可根据各病特点进行粪便 酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。,七、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断： 3，细菌性痢疾： 症状与侵袭性大肠杆菌肠炎相似，鉴别 主要靠细菌培养。 4，坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛， 胀，血水便（赤豆水样），高热，腹部x线示小肠局限性充气扩张，肠壁积气，细菌培（）。,八、 治 疗,小儿腹泻治疗三原则 调整饮食（饮食疗法） 纠正水、电介质、酸碱平衡紊乱（液体疗法） 合理用药（药物疗法）,一、饮食疗法,轻型： “不禁食，不禁水” 按照小儿饮食习惯，给予母乳、牛乳、脱脂乳、米粥、鸡蛋羹等；停止不易消化的食物（肉类、高脂肪类）。 重型： “短时禁食，不禁水” 吐泻严重者暂禁食46小时（1顿饭），不禁水； 母乳喂养继续母乳喂养，暂停辅食； 人工喂养米汤、稀释乳、脱脂乳 病毒肠炎双糖酶缺乏，可改用豆制品或发酵乳， 好转后恢复母乳喂养。 有利于肠粘膜损失的恢复，机体的康复，缩短病程,二、液体疗法,口服补液： ORS 静脉补液： 三段补液：累积损失 三定：定量 继续损失 定性 生理需要 定速度 纠酸 补钾、 钙、镁,口服补液盐溶液（ORS）,ORS (Oral Rehydration Salts) WHO配方：（老配方） 氯 化 钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯 化 钾 1.5g（枸橼酸钾） 葡 萄 糖 20g 加水至1000ml (2/3张）,口服补液盐溶液（ORS）,WHO配方：（新配方） 氯 化 钠 2.6g 二水柠檬酸钠 2.9g 氯 化 钾 1.5g（枸橼酸钾） 葡 萄 糖 13.5g 加水至1000ml (1/2张）,口服补液,3，适应症： 1）轻中度脱水，呕吐不剧者； 2）用于补充累积损失、继续损失； 3）可用于预防腹泻引起的脱水。 4，相对禁忌症：1）中重度脱水或呕吐剧烈者； 2）伴有休克、心肾功能不全者； 3）新生儿。,口服补液,5，补液方法： 1）累积损失：轻度： 5080ml/kg 中度：80100ml/kg 分次服用，一般812小 时内服完。 2）继续损失：视情况补充。ORS稀释一 倍或2：1轮替。,二、液体疗法,补液总量：轻度：90120ml/kg 中度：120150ml/kg 重度：150180ml/kg,第一个24小时补液方案, 累 积 损 失 继续损失 生理需要 （812h） （1216h) 定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg 30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脱水 100-120ml/kg 定 低渗脱水 2/3张 等渗脱水 1/2张 1/3张 1/5张 性 高渗脱水 1/3张 定 扩容： 剩余累积： 速 20-40ml/kg/h 8-10ml/kg/h 5ml/kg/h 5ml/kg/h 度 ,第二天以后的补液原则,包括： 1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张 2，生理需要：6080ml/Kg.d; 1/31/5张 在1216小时内均匀补入。 应尽量口服 注意补钾、钙、镁,三、药物治疗-控制感染,1、水样腹泻病毒性及非侵袭性细菌，一般不用抗生素。微生态制剂和粘膜保护剂、饮食与支持疗法。但新生儿、婴儿、衰弱或重症者使用。 2、细菌性合理选用抗生素。药敏试验 大肠杆菌头孢类 金葡菌停用抗生素，万古霉素、新 青霉素,三、药物治疗,2，微生态疗法： 恢复肠道正常菌群丽珠肠乐、复合乳酸 菌、妈咪爱、食母生等 3，肠粘膜保护剂： 常用：思密达（蒙脱石散）,三、药物治疗,4，避免用止泻剂： 急性腹泻一般不止泻！ 抑制肠粘膜分泌氯丙嗪、消 炎痛等 改善肠道微循环6542 解痉、止泻 VitK1 5.补锌治疗：每日给予元素锌20mg（6月），10-14天 每日给予元素锌10mg（6月），缩短疗程。,四、对症治疗,1，腹胀：低钾、中毒性肠麻痹 轻者：不必处理 重者：肛管排气 新斯的明0.050.1mg/kg/次 im. 补钾 2，止吐：氯丙嗪0.51mg/kg im. 爱茂尔 im.,五、加强护理,消毒隔离：感染性腹泻 观察呕吐、排尿、次数及量 注意补液速度及反应 勤换尿布，清洁臀部，防止尿布性皮炎 按需喂水、ORS,六、中医中药治疗,伤食泻 保和丸 实热泻 葛根芩连汤 脾虚泻 参苓白术散 捏脊、推拿疗法,七迁延性腹泻急慢性腹泻的治疗,1，病因治疗 2，治疗脱水及电解质紊乱 3，营养治疗 1）继续母乳喂养 2）人工喂养调整饮食 3）双糖酶不耐受的，去双糖饮食 4) 过敏性腹泻 5）要素饮食 6）静脉营养 4，药物治疗 5，中医治疗,患儿，女，1岁。于2011年11月20日就诊。3 天前开始出现呕吐，每日呕吐5-8次，为胃内容物，非喷射性。2天前出现腹泻，大便20余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味。有发热，体温最高38，流涕、轻咳。在外治疗2天，具体不详。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，哭时无泪。,例子一,查体：体重10kg，面色发灰，精神极度萎靡，呼吸深、促，皮肤弹性极差，前囟、眼窝深凹陷，哭无泪。口唇樱桃红、干燥，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。四肢软、肢端湿冷，皮肤略发花。,例子一,大便常规：WBC 12 轮状病毒检测阳性 血气电解质：pH 7.20，PaO2 85mmHg，PCO2 10mmHg, BE -15mmol/L, 血钠 131 mmol/L，钾 3.1mmol/L； 如何诊断与治疗？,例子二,诊断： （症状、体征、检查）,急性 重型 轮状病毒性肠炎 重度脱水 等渗性失水 低钾血症 失代偿性代谢性酸中毒,二、不同病原腹泻的临床特点,致病性大肠杆菌 1，季节与年龄：夏季（58月）；1岁多发 2，起病缓，大便每日5-10次，黄绿色或蛋花汤样，量中等，有霉臭味或较多的粘液 3，常有呕吐，多无发热和全身症状。重者可有脱水、酸中毒及电解质紊乱等。 4，大便常规：镜检：白细胞、,二、不同病原腹泻的临床特点,侵袭性大肠杆菌肠炎 1，起病急，高热、腹泻频