课件：糖尿病周围神经病变中西医诊治进展.ppt

糖尿病性神经病变 中西医诊治进展,江苏省中医院内分泌科 余江毅,主 要 内 容,发生率与发病特点 周围神经病变分类 各类神经病变临床表现 发病机制 治疗,糖尿病性神经病变的发生率,Wang Shao Chung等 Wang等 首都医院 钟等 (1937) (1955) (1962) (1960) (1977) (1978) (1982),糖尿病患者数 糖尿病性神经 病变(%) 周围神经病(%) 自主神经病(%),107 922 175 1000 177 150 4.6 3.7 6.1 90 40 21.8 49.1 85 21 5.4 38.5 56,国内,以周围神经传导速度或临床判断：47%91% 以电生理为异常评估：40%（2DM） Partanen等（1995）,神经症状常见于40岁以上血糖未能很好控制和病程 较长的DM 无明显性别差异 症状的程度与血糖水平、病程长短、糖尿病的治疗 等情况不一定平行，有时发生于病史不长和治疗良 好的病人或作为糖尿病首发症状 对称性多发性周围神经病最为常见 可发生于任何类型的糖尿病,发病特点,诊断标准（WHO）,肯定有糖尿病 四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或） 感觉障碍； 双拇趾或至少有一拇趾的振动觉异常用分 度音叉在拇趾末关节处测3次振动的均值小于正 常同一年龄组的均值(如在50-60岁组6.21.2) 双踝反射消失; 主侧(按利手侧算)SSNC低于同一年龄组的正常 均值的1个标准差。,主 要 内 容,发生率与发病特点 周围神经病变分类 各类神经病变临床表现 发病机制 治疗,各种周围神经病变,髓鞘,轴突,肌肉,神经细胞,第一类 神经节段性脱髓鞘病变部分髓鞘脱失 如：糖尿病性神经病变、酒精性神经病变、尿毒症性神经病变、格林-巴利综合征,各种周围神经病变,第二类 Wallerian氏变性受压迫部位所致远端神经纤维坏死 如：椎关节强直变形、椎间盘脱出症、腕管综合症、面瘫、 青光眼性视神经萎缩,各种周围神经病变,第三类 轴突变性：从远端(外周)到近端(中央)的神经纤维病变 如： 药源性神经病变(长春新碱、异烟肼等) 、带状疱疹,糖尿病性周围神经病变的分类,对称性多发性周围神经病 感觉性多发性神经病:麻木 型、疼痛型、麻木-疼痛型 感觉运动性多发性神经病 急性或亚急性运动型多发性神 经病,非对称性单一或多根周围 神经病 肢体或躯干的单神经病 颅神经病 神经根病(?) 近端运动神经病 自主神经病,糖尿病性多发性神经病,。,感觉性多发性神经病 女性多见，发病年龄大于30岁、平均58.7岁，病程15年 麻木型79.6%，疼痛型5.6%，麻木-疼痛型14.8% 麻木型：肢远端对称（尤其以双下肢远端为多见的麻、木、蚁走感、 发冷等异样感觉），麻木型主要为四肢 疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全 身者少见，呈闪电样疼痛，活动后疼痛加剧，十分难以忍受，夜 间、抚摸等可使疼痛加重 麻木-疼痛型,有手套、袜子样感觉障碍 四肢腱反射减低或消失，其中以髁反射最重要 下肢振动觉障碍或消失 有感觉性共济失调，出现共济失调步态和omberg 征阳性。站立时位置的不稳定性可判断其深感觉 的障碍 肌肉萎缩一般不明显。 病程长久者四肢远端常有皮肤发冷、色素沉着、 干燥等营养障碍 晚期严重病例有神经源性关节、缺血性坏疽和足 部溃疡。0.3% 患者足部溃疡和坏疽可以致死.,麻木-疼痛型感觉性多发性神经病,感觉运动性多发性神经病,四肢远端有感觉异常 同时合并有四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 腱反射消失或明显减退 四肢远端振动觉和位置觉障碍,糖尿病性多发性神经病,急性或亚急性运动型多发性神经病,本型十分罕见 以四肢远端，尤其是下肢的急性或亚急性起病的肌 无力和肌萎缩， 可伴有轻的感觉障碍,非对称性单一或多根周围神经病,区别点 多发性神经病 单或多根周围神经病,发病 类型 预后,大多起病慢 或隐匿 四肢对称的感觉 和/或运动障碍 差,很难恢复.大 多只有不发展, 但也有病情恶化,大多急起 单或多根神经支配区 内的感觉运动障碍 大多在6月内恢复.,主 要 内 容,发生率与发病特点 周围神经病变分类 各类神经病变临床表现 发病机制 治疗,280例2DM神经病症状流行率,糖尿病神经病变的症状,糖尿病性自主神经病,瞳孔：面积小、对光反应迟钝、 扩瞳药物作用缓慢 心血管系统：血管张不全、低血压、晕厥。心率变异大 胃肠道紊乱：食管蠕动慢、腹胀、胃排空慢、胃张力低、 便泌或腹泻 尿 路： 阳痿、神经源性膀胱、尿失禁等 汗腺分泌障碍：腰下部少汗、上半身多汗 关节病 几乎所有糖尿病患者有不同的自主神经病,糖尿病神经病变的症状,感觉神经病变 对疼痛和温度的敏感性降低 感觉异常（如出现麻木、针刺、烧灼、蚁行感及感觉过敏等）,糖尿病神经病变的症状,运动神经病变 足部小肌肉无力、萎缩，形成锤状趾或爪状足 感觉的丧失进一步引起足部承重部位发生变化，导致足部组织结构的不稳定 进一步发展就会导致夏科氏足（Charcots foot），表现为严重的萎缩或关节肥大变形。通常X线显示多处骨质溶解，此病变可在很长一段时间内仍无症状，可随时发生骨折,颅神经病的临床表现,多见于老年人，平均年龄60.29.0，发病率1% 起病急，数天即发病 单根和单侧为主。单侧动眼神经多见，其次 是展神经（总共10/19），面神经（9/19）， 三叉神经。、 十分少见 多根和双侧损害少见 复发者少见 恢复时间约为16.513.1周(252) 伴发病高血压（7/19）、高血脂（6/19） 对照组高血压仅为4/10 常伴有多发性神经病，视网膜病或肾病,肢体或干单神经病,下肢以坐骨神经及股神经多见 上肢以臂丛、正中神经多见 腓神经、尺神经、同上、胸长、闭孔等均可累及 33%有腕管综合征、胰岛移植后1.7年后发生 Dupuytren病糖尿病性多发性神经病、手关节 活动受累、屈肌腱鞘炎、腕管综合征,糖尿病性近端神经病,本病又称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性腰丛病 老年患者，2型比1型多 神经症状往往早发现于糖尿病 急性起病，亚急性地进展 常为急性一侧大腿部的疼痛或双侧大腿部疼痛， 逐渐在数周内加重，出现不对称的下肢近端肌萎缩 以股四头肌萎缩明显。髂腰肌、内收和外侧肌群均 可影响 膝反射消失,感觉正常 早期一侧下肢近端萎缩 半数以上双下肢近端受累 可合并上肢近端肌萎缩 脑脊液蛋白增多 肌电图示失神经支配，腓和股神经传导延迟 618月后1/5患者完全恢复 1/5患者可复发 近端肌病可能是一种炎性微血管病造成缺血性糖尿病 性腰骶神经和丛的神经病变 用糖类皮质激素和免疫球蛋白治疗,糖尿病性近端神经病,糖尿病并发症周围神经病,皮肤,肌肉,小动脉,消化道,泌尿生殖系统,2019/8/20,25,可编辑,临床表现与后果,临床表现 皮肤 感觉减退+ 反射减弱+ 肌肉 肌肉萎缩 截肢 麻痹、瘫痪(III,IV) 动脉 直立性低血压 消化道 食道无张力 胃轻瘫 肠道功能紊乱 泌尿生殖系统 无张力性膀胱 阳茎勃起障碍,后果 残疾 褥疮被忽视 肌无力 斜视 眩晕 呕吐 低血糖 腹泻、便秘 排尿障碍 阳萎,主 要 内 容,发生率与发病特点 周围神经病变分类 各类神经病变临床表现 发病机制 治疗,糖尿病神经病变的发病机制,代谢学说,醛糖还原酶在发病中的作用,葡萄糖,三羧酸循环,醛糖还原酶,山梨醇和果糖,胰岛素,神经组织内无果糖激酶，不能使果糖进一步分解。于是山梨醇和果糖大量沉积，细胞内渗透压增高，最后导致神经节段性脱髓鞘。,神经生长因子（IGF）在发病中的作用, IGF通过逆向轴索转运进入细胞体，促进神经元的生长功能 糖尿病周围神经病患者中存在血中IGF减少，红细胞中IGF 受体的减少， 逆向轴索转运受累，不利于神经再生 内源性神经生长因子（NGF）缺乏可造成感觉减退 Anand等（1996）发现糖尿病皮肤角化细胞内NGF耗竭，也 使皮肤轴突反射性血管扩张减弱,代谢学说,神经的肌醇代谢紊乱,在正常状态，神经内游离肌醇约为血浆的100倍 未控制的糖尿病肌醇代谢明显异常 尿中肌醇大量排出 在糖尿病鼠的坐骨神经中游离肌醇含量减少约22%， 肌醇结合为磷酸肌醇率减少40% 这些异常造成运动神经传导速度受损害 给予足量肌醇，可纠正神经功能的障碍，使糖尿病 神经病的症状、肌电图改善,代谢学说,神经递质在发病中的作用,去甲肾上腺素（NE）, Tsigos等（1993）报道在疼痛性糖尿病多发性 神经病患者血浆中NE明显高于无神经病的DM 血浆中NE升高的浓度与患者疼痛程度呈相关性 动物实验中证实NE可刺激损伤的周围神经出现芽生现 象，也使其发生疼痛，故认为疼痛性糖尿病性多发性神 经症的疼痛发生与血浆内NE有关,-内啡肽和鸦片类药物,Tsigos等（1995）报道 疼痛性糖尿病多发性神经病中脑脊液内的-内啡肽(-endorphin)下降，但其下降程度与临床上疼痛的严重度无关。 患者脑脊液中-内啡肽受体前体鸦片样肽-促黑素-促皮质素原（POMC)无明显变化 可解释鸦片制剂在该病中疗效很小,神经递质在发病中的作用,自身免疫学说,1型和2型糖尿病患者血清中存在抗神经组织抗体 -微球蛋白抗体 抗微球相关蛋白抗体等 引起神经组织产生自身免疫性损伤,血管病变学说,神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管的基底膜 增厚，血管内皮细胞增生，血管壁内有脂肪和多糖类 沉积，以致使血管管腔狭窄 同时血液粘滞度增高、神经内滋养血管易被纤维蛋白 和血小板聚集而堵塞 微血管病变后造成周围神经髓纤维脱失，节段性髓鞘 脱失；严重时轴索也损害,主 要 内 容,发生率与发病特点 周围神经病变分类 各类神经病变临床表现 发病机制 治疗,糖尿病神经病变的干预治疗,药物干预 降糖 神经营养剂：神经节苷脂（GS） 、肌醇、维生素、 神经营养因子 醛糖还原酶抑制剂：氨基胍、依帕司他 抗氧化剂：硫辛酸、维生素 E 血管活性药物：CCB、RASI、前列腺素E 、溶栓抗凝药物 止痛剂：三环抗抑郁药、卡马西平、 Tramadol 中药 非药物干预,过量胰岛素的应用会造成反复低血糖和以上 肢为表现的运动损害为主的对称性周围神经病 （Jaspan等，1982） Lasker等认为目前不能肯定2DM，用口服降 糖药来控制糖尿病能否阻止患者神经病的进展 （N.Engl J Med 1993 ）,降糖药,非药物干预,高压氧疗 光疗 电疗 针灸疗法 体针疗法 耳针疗法 皮肤针法 灸法 推拿按摩疗法 肢体推拿法 足底按摩法,中医中药,病因病机 辨证分型 治则治法,病因病机,阴虚火旺：心阴虚心火旺 肝阴虚肝阳亢 肾阴虚相火旺 气虚气滞 血虚血瘀 气虚寒凝,中医辨证要点,气虚血痹 主症：肢体麻木，肢凉刺痛，入夜疼痛加剧， 得温痛减，遇寒加重，自汗气短神疲倦怠 寒湿阻滞 主症：患肢发凉，触之皮温降低，畏凉喜暖， 遇冷则痛、得热则舒，午后患肢肿胀 瘀阻脉络 主症：周身疼痛，如针刺感，痛有定处，肿胀拒按， 面色黧暗，肌肤干燥，渴不欲饮,中医辨证要点,肝肾两虚 主症：手足麻木，伴四肢挛急、疼痛，或如针刺。 伴头晕目眩，腰酸耳鸣，五心烦热 脾虚痰阻 主症：胸闷纳呆，肢体重着，麻木不仁，或如蚁行， 乏力倦怠，兼头晕目眩，头重如裹，胸胁作痛， 腹胀便溏,辨证施治,气虚血痹 治则：益气养血，温经通络 方药：黄芪桂枝五物汤加。 生黄芪，桂枝，赤、白芍，当归，丹参， 甘草，大枣，生姜 寒湿阻滞 治则：温经通络，散寒除湿 方药：独活寄生汤合六味地黄九加减 川乌，桂枝，独活，桑寄生，红花，牛膝， 川断，生地，山药，茯苓，泽泻，当归， 赤芍，熟地，山萸肉,辨证施治,瘀阻脉络 治则：活血化瘀，通痹止痛 方药：桃红四物汤加减 当归，赤芍，白芍，川芎，红花，桃仁， 丹参，乳香，没药，地龙，牛膝，生地 肝肾两虚 治则：补肝益肾，缓急止痛 方药：虎潜九合芍药甘草场加减 熟地，龟板，黄柏，知母，狗杞，牛膝， 当归，白芍，甘草,辨证施治,脾虚痰阻 治则：益气健脾，化痰通痹 方药：指迷茯苓丸合补中益气丸加减 茯苓，半夏，枳实，陈皮，