课件：小儿液体疗法PPT课件.ppt

小儿液体平衡、水电解质平衡 和液体疗法,体液是机体的重要组成部分，保持其生理平衡，是维持生命的重要条件。 在生理情况下，机体通过体液调节机制，维持内、外环境的动态平衡。 小儿体液调节发育不够成熟，代谢旺盛，水交换率高，易发生水、电解质代谢紊乱，严重者危及生命，需及时纠正。,主要内容,一、小儿液体平衡的特点 二、婴幼儿水与电解质失衡 三、液体疗法,一、小儿体液平衡的特点,一小儿液体平衡的特点,1体液的总量与分布 年龄越小，体液总量相对越多 组织间液的比例较高（变化大）,不同年龄儿童的体液分布(%),小儿体液平衡的特点,2体液的电解质组成 细胞外液： 阳离子：以Na+ 为主,占90%以上. (K+ 、 Ca2+ 、Mg2+) 阴离子：以CI- 、 HCO3- 、蛋白质为主 细胞内液： 阳离子：以K+为主,占78%. (Ca2+ 、Mg2+ 、Na+) 阴离子：以蛋白质、CI- 、 HCO3- 、HPO42-为主,小儿体液平衡的特点,3儿童水代谢特点 （1）年龄愈小 ，每日需水量愈多。 细胞组织增长、代谢、不显性失水多、活动量大 不显性失水在10-40 ml/kg/24hr 体温每升高1，体内水的需要增加12ml/kg/24hr 平均42ml/100kcal（肺14ml，皮肤28ml）,不同年龄小儿的每日水及能量的需要量,小儿体液平衡的特点,（2）年龄愈小，水的交换率愈快 婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7)，新生儿例外 婴儿对缺水的耐受力比成人差 病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水,小儿体液平衡的特点,（3）肾脏对水的调节功能不成熟 年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟 在排泄相同量的溶质时，其所需水量较成人为多 成人：0.7ml水/mmol溶质 幼婴：1-2ml水/mmol溶质,二、水、电解质与酸碱平衡失调,水紊乱：脱水、水中毒 脱水的程度：轻度、中度、重度 脱水的性质：低渗、等渗、高渗 电解质紊乱： 低钾、钠、氯血症 高钾、钠、氯血症 酸碱平衡紊乱： 代谢性 呼吸性,1. 脱水,脱水：指体液总量尤其是细胞外液量的减少 摄入不足和（或）损失过多所致 脱水程度：即累计损失的液体量 程度表示：丢失液体占体重的百分比 判断依据：临床表现 临床表现轻重取决于细胞外容量的丢失量 临床表现：精神状况、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断,轻、中、重度脱水的临床表现,2脱水性质：,指脱水后体液渗透压的改变 反映水和电解质的相对丢失量 根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价 体液渗透压正常范围： 280-320moSm/l 等渗：280-320moSm/l 低渗：低于280 moSm/l 高渗：高于320 moSm/l,0.9%NaCl的渗透压,1毫克分子的溶质溶于1升水中可产生约17mmHg的渗透压，既1毫渗量 溶质质量（克） = 溶质克分子数（摩尔）X 溶质分子量 NaCl：离解为Na+、Cl- NaCl的分子量：58.5(Na 23、Cl 35.5) 0.9%NaCl溶液中溶质离子毫克分子数： 9000mg58.52 308毫克分子 0.9%NaCl渗透压308毫渗量,常见，约占70% 血钠约为（130-150）mmol/L 水和电解质（主要是钠）成比例的丢失 表现为循环血量及细胞外液的减少，细胞内液量无明显变化 脱水症状的轻重与体液损失量的多少基本一致,等渗性脱水,病因：常由于呕吐、腹泻、进食不足、急性感染伴高热、胃肠引流等所致,低渗性脱水,血钠130mmol/L 失钠的比例大于失水，血液呈低渗状态 细胞外液水份流向细胞内，造成血容量进一步减少，易发生休克 在失水量相等的情况下，其脱水征比等渗性脱水更明显 低钠严重者易发生脑细胞水肿，出现头疼、嗜睡，甚至昏迷等症状,病因：常由于严重或长期腹泻、烧伤、补充非电解质溶液过多、大量利尿后以及营养不良并发腹泻脱水等引起。,血钠150mmol/L 失水比例大于失钠，血浆渗透压较正常高 细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿 在失水相等的情况下，其脱水症状不如等渗和低渗性明显，循环障碍的症状也较轻 细胞内脱水明显，可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高，甚至昏睡、惊厥等症状,高渗性脱水,病因：常由于钠盐摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口服或静脉滴注过多等渗或高渗溶液。,脱水性质的分类,3、代谢性酸中毒,原因: 酸的产生过多 碱性物质丢失（碳酸氢盐） 因代谢紊乱使血浆中H2CO3的量原发和继发增加或减少，而引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性酸中毒或代谢性碱中毒 如果HCO3-/H2CO3的比值不能维持在20/1,血pH值低于或高于正常范围时称为失代偿性酸碱紊乱.,代谢性酸中毒分度,根据HCO3-下降程度分为: CO2结合力 HCO3- 浓度 轻度 30-40 Vol% 13-18 mmol/L 中度 20-30 Vol% 9-13 mmol/L 重度 20 Vol% 9 mmol/L,碱剩余（base excess, BE）是指在38, PCO2为5.32kPa的条件下，血红蛋白完全氧合, 将1升全血或血浆滴定到pH7.4所需要的酸或碱的毫克分子量，正常值为03mmol/L。 代谢性酸中毒时，缓冲碱减少，需用碱将血液滴定到pH7.4，BE用负值表示。 代谢性碱中毒时，缓冲碱增多，需用酸将血液滴定到pH7.4，BE用正值表示。,碱剩余（ BE ）,碱性溶液用量公式：,酸中毒较重者(血PH7.30,失代偿)需用碱性溶液，用量公式： （-BE）0.5体重（kg）=补碱数（5%碳酸氢钠量ml） （1ml 5%碳酸氢钠=0.6 mmol） （-BE）0.3体重（kg）=补碱数（mmol） 一般先给总需要量的1/3-1/2,酸中毒的临床表现,轻度酸中毒： 症状不明显 仅有呼吸稍快 若不做CO2结合力测定，难以做出诊断 重度酸中毒： 呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、昏睡、恶心、呕吐、口唇呈樱桃红色，有时呼出气体有酮味,新生儿与小婴儿： 呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变可能不典型 往往只有精神萎靡、拒食和面色苍白等 婴幼儿： 腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比 输液得当可随脱水的纠正而纠酸，故不必另行纠酸 但输液仍纠正不了者及重者，可酌情适当纠酸,三、液体疗法：静脉或口服,目的： 纠正水及电解质紊乱 恢复和维持血容量、渗透压、酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能 液体疗法：包括三个阶段 补充累积损失 补充继续损失 补充生理需要,指补充发病后水、电解质、酸碱物质已经丢失的量 量：液体量根据脱水程度计算。 性质：液体性质根据脱水性质确定。 速度：液体速度根据脱水程度计算。,1、 补充累积损失,2019/8/21,34,可编辑,快速扩容 指征：有明显末梢循环障碍者 液体性质：2：1等张含钠液 量：20ml/kg，总量300ml 速度：在30-60分钟内快速静脉滴注或静推 累计损失：应在8-12小时内补足，快速扩容后的余量以8-10ml/kg/h速度滴完。约占总量的1/2。,2、补充继续损失量,指补液开始后，因吐泻等原因继续损失的体液量 量： 视其实际损失的量来估计 精确计算称每块尿布排便前后的重量 腹泻患儿每日大便量约为10-40ml/kg 性质：可用1/3-1/2张液 时间：在12-16h内均匀补入(与生理需要量一起) 速度: 按5ml/kg.h的速度补入,3、补充生理需要量,补液量应从维持基础代谢所需热卡来计算。 量：约60-80ml/kg, 基础代谢需热卡50-60Kcal/kg.d 液体性质：一般可用生理维持液来补充（即1：4液加0.15%氯化钾） 速度：5ml/kg.h 能吃喝者可以口服替代,量：轻、中、重度失水患儿补液需要量,脱水患儿第天静脉补液方案,等渗性失水：1/2张含钠液 低渗性失水：2/3张含钠液 高渗性失水：1/3张含钠液 一般轻中度失水或无条件测定血钠时： 先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液,性质：,（1）轻中度失水: 分二步： 总量的1/2在前8h补完 余量在16h内输入 （2）重度失水或有休克: 分三步 先扩容：生理盐水、血浆或2:1等张含钠液20ml/kg， 3060分钟内快速滴完 余量：按上述原则,速度：,4、液体疗法常用溶液,非电解质溶液 电解质溶液 混合溶液 口服补液的溶液,液体疗法常用液体,液体的种类,血浆：280320mosm/L 等渗（1张） 5% GS ：278mosm/L 等渗 （0张） 10%GS ：为高渗 1g/kg .h速度可不产生张力（0张）,常用混合液体的组成,液体 NS 5%GS 1.4%NaHCO3 2:1等张液 2 1 3/3=等张含钠液 4：3：2液 4 3 2 6/9=2/3张力 2：3：1液 2 3 1 3/6=1/2张力 1：4液 1 4 1/5 =1/5张力,混合液张力计算,2:3:1溶液 张力=2+1/2+3+1=3/6=1/2张 4:3:2溶液 张力=4+2/4+3+2=6/9=2/3张,2:1等张含钠液 溶液成份之比： NS : 1.4% NaHCO3 = 2:1 3/3张（等张） 配制方法：0.9%NaCl 60 ml 1.4%NaHCO3 30 ml 将1.4%NaHCO3 替换成5% NaHCO3 需5% NaHCO3=30/(5/1.4)=30/3.57=8.4 ml 0.9%NaCl 60 ml 5%NaHCO3 8 ml 10%葡萄糖 22 ml,2:1等张含钠溶液,5、纠正低钠血症和高钠血症,低钠血症：血清钠130mmol/L 分为三种类型 低血容量性低钠血症 体内总钠量和细胞外液量均减少，但失钠多于失水，即低渗性脱水 缺钠性低钠血症，实质性低钠 高血容量性低钠血症 体内总钠量及水分均增多，水潴留多于钠潴留，血清钠浓度减低 稀释性低钠血症，相对性低钠，体内并未失钠或缺钠 正常血容量性低钠血症 细胞外液容量正常或轻度增加 消耗性低钠血症，无症状性低钠血症,补钠总量按下列公式计算 补充Na量（mmol）=（130-实际测得的Na的值） G0.6 0.9%NS量（ml）=（130-实际测得的Na的值） G4 3%NS量（ml）=（130-实际测得的Na的值） G1.2 5%SB量（ml）=（130-实际测得的Na的值） G1 Na纠正到130mmol/L为宜 先补充计算量的一半，余量视情况补给,无脱水时： 可单补生理盐水，在24-48小时内使血钠达到正常 有脱水时： 补钠的同时应补水 补液总量及方法见上述低渗性脱水部分 若循环衰竭，用等张液20-30ml/kg，30-60分钟输完扩容 若无循环衰竭则用2/3张或1/2张液体在24-48小时内使血钠达到正常,高钠血症：血清钠150mmol/L 分为二种 低血容量性高钠血症 水钠同时丢失，水丢失多于钠丢失 即高渗性脱水，浓缩性高钠血症，相对性高钠 临床上有低血压、少尿等循环功能障碍 非低血容量性高钠血症 潴留性高钠血症，绝对性高钠,治疗原则： 一般：输入1/4-1/5张液体 循环量不足时： 先输血浆或白蛋白，如条件不具备可输2:1液体20ml/Kg，1-2小时输完 如循环量补足，改用1/2-2/3张，有小便时（达0.5ml/kg/h）即改为1/4-1/5张 48小时补足累积损失量和维持量。 无循环量不足时： 先用4:3:2液5-10ml/kg/h的速度滴入，有尿时改为1/4-1/5张液4-6ml/kg/h速度滴入,6、纠正低钾血症和高钾血症,低钾血症 血清钾3.5mmol/L 临床表现为： 神经肌肉兴奋性减低、精神萎靡 肌无力、腱反射减弱或消失、重症可出现弛缓性瘫痪或呼吸肌麻痹 腹胀、肠鸣音减弱或消失 心电图表现为ST段降低、T波平坦或倒置，偶可出现U波,量：10% KCl 2-3 ml / kg .d (3mmol / kg .d 220mg) 需补10%氯化钾溶液（ml）（5.0mmol/L-当时测出的血清钾mmol/L数）体重(kg)0.30.75 先补2/3量 10%kcl 1ml=1.34mmol(100/74.5) 浓度：应为 0.2-0.3， 0.3 低钾危象时可用0.4或以上，但需心电监护 速度: 812h or 12 h 以上 ,切忌静脉推注！ 见尿补钾：但具体情况应具体分析,低钾的治疗,高钾血症 血清钾钾5.5mmol/L 临床表现为： 神经肌肉兴奋性降低，乏力、动作迟缓、嗑睡、腱反射消失、软性瘫痪、呼吸肌麻痹。 呕吐、腹痛（使乙酰胆碱释放增加） 心率减慢，心音低纯，心律紊乱，心跳骤停 心电图示：T波高尖，当K+7-8 mmol/L时，P波消失，P-R延长，ST压低,治疗 补钙-拮抗高钾对心脏的毒性作用； 碱化细胞外液，促进钾向细胞内转移； 胰岛素, 促进钾向细胞内转移； 利尿-排钾； 透析-排钾； 阳离子交换树脂；,补钙：10葡萄糖酸钙 5-10 ml 用等量葡萄糖液稀释后慢推 补镁：25 MgSO4 0.20.4 ml / kg, im,其他治疗,ORS液-口服补液法,ORS(Oral Rehydration Salts)是世界卫生组织推荐用于治疗腹泻合并脱水时的一种口服溶液。 245(2/3张力) 毫渗量。,根据葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同钠离子一起与小肠微绒毛上皮的同一载体结合进行偶联转运，当葡萄糖在主动吸收过程中Na+也同时被吸收，水和CI-的被动吸收也随之而增加。,原理,1、 ORS液优点,利用小肠上的钠-葡萄糖耦联转运吸收机制. 补液时不禁食、不禁水，经济、简单易行。 用于轻度和中度脱水，补充累计损失。,2、剂量,轻度脱水 50-80ml/kg 4-6小时内少量 中度脱水 80-100ml/kg 多次口服 初喂ORS溶液1-2小时内可出现呕吐，仍可继续喂给，但速度要慢，每次口服量较前减少。如果出现持续呕吐，则应改静脉补液。,3、禁忌,有严重腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症， 重度脱水 新生儿 均不宜用ORS补液,ORS溶液的配方及成分配方,电解质（mmol/L） 渗透压(mosm/l） 药名 g/l Na+ K+ Cl- H