课件：喉源性咳嗽.ppt

喉源性咳嗽 廖月红 广州中医药大学 第二临床医学院 广东省中医院,咳嗽-最常见的呼吸道症状,咳嗽最常见的呼吸道症状。 一种重要的防御机制, 清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物。 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423,临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担 1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元2，,喉源性咳嗽,于一九八六年在光明日报社出版的中医喉科学中首次提出的新病名。,干祖望教授,喉源性咳嗽特点：,每天阵发性喉头作痒，一痒即干咳。咳声短促而沉闷，咳时为连续性。有时愈咳愈痒，愈 咳 愈不舒畅，无痰。有时无法终止，只有饮水可以暂时缓解。阵咳之间间歇期长短不定，多者每一小时 可45次，少则每天仅23次。,在此后20年中，已逐渐被中医耳鼻喉科同仁所认同，并有不少相关的探讨和研究， 但在喉源性咳嗽的诊断存在着一些混乱的状态。正如干老所言“咽喉部位炎症引起的咳嗽得到临床医生们的重视，有关经验报道增多，但是这新增的几型俱非喉源性咳嗽而是一般性的咳嗽疾病”。,.,喉源性咳嗽的诊治,喉源性咳嗽,概念：由咽喉疾病引起，以阵发性咽痒 咳嗽，无痰或痰少为特征的咳嗽，称为喉源性咳嗽。,喉源性咳嗽诊断：,1.症状：阵发性咽痒咳嗽，痰少或无痰 2.排除其他咳嗽性疾病咳嗽.ppt,喉源性咳嗽机制 ：,周衍椒生理学 ：咳嗽的感受器位于咽喉，气管和支气管的粘膜，大支气管以上部位，特别是喉和气管隆起的感受器对机械性刺激敏感，二级支气管以下部位对化学刺激敏感，传入神经经迷走神经传入延髓，触发一系列协调的反射效应，引起咳嗽反射。,咳嗽感受器主要位于上下呼吸道、鼻窦，还有胸膜、心包膜、膈肌、食道、胃，甚至耳道、鼓膜，其中，喉及气管的咳嗽感受器最敏感。当咳嗽感受器受到刺激后，产生冲动沿着迷走神经传入延髓咳嗽中枢，传出冲动再沿着迷走神经传出至相应的感受器产生咳嗽。当刺激物吸入后，在咽喉部浓度最高，沿支气管树下行浓度逐渐下降，在一定浓度下激发气道反射，提示咽喉部有强烈的受体刺激，是咳嗽反射的重要部位。,辨病（1）,感冒后咳嗽：当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽或感染后咳嗽。 X线胸片检查无异常。 感染后咳嗽的发病率较高，似乎有上升的趋势。1999年Brightiling等 报道感染后咳嗽占慢性咳嗽的132 ；2005年Kastelik等 报道占8 ；我国曾军等 报道占179。在上面的三篇报道中感染后咳嗽是慢性咳嗽病因的第三位。,辨病（2）：,变应性喉炎. 慢性咽喉炎症性疾病 不明原因咳嗽,喉源性咳嗽的中医范畴：,“久咳”、“咽痒“、”慢喉痹” 、“干咳”,喉源性咳嗽：,病位：咽喉 脏腑：肺 喉为肺系所属，于肺相通，是气体出入之要道。经验喉科紫珍集原序：“喉应天气，乃肺之苗” 辨证治疗：肺.咽喉,中医文献论述： 景岳全书咳嗽篇云： “咳证虽多， 无非肺病。” 医学心悟指出：“肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙礴之火自内攻则亦鸣。” 素问咳论篇云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 医学三字经咳嗽“内经云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺。而亦不离乎肺也。” 虽五脏六腑皆令人咳，但主要病位终究在肺。,病因病机与辨证论治：,不同疾病引起的喉源性咳嗽其病因病机及辨证论治的侧重点有所不同。,病因病机：-浮邪不泄，兽困肺经 。,糖浆. 药物,过用寒凉 中药,抗生素,-宣肺散邪 -三拗汤（干老） 感冒后咳嗽（咽喉部检查多为阴性）医案.ppt 小儿感冒后咳嗽,扩展：,-小青龙汤 -麻黄细辛附子汤 洪广祥（1938：江西中医学院教授 治肺不远温：温散，温化，温补，温通,程国龄医学心悟：“然外感之邪，初病在肺，肺咳不已，则移于五脏，肺咳不已，则移于六腑。”,肺肾阴虚，虚火上炎-,慢性咽喉炎，扁桃体炎 空气污染，夏天久居空调，冬季生炉取暖，长期吸烟饮酒，恣食辛辣油炸之物，或滥用温补之品干老 熬夜 “咽需液养，喉赖津濡”干老：干生燥，燥生风，风生痒，痒则咳。 咽部检查：慢性充血，滤泡增生，侧索红肿，或兼扁桃体充血，肿大。或咽后壁粘膜干燥甚至萎缩。 阵发性咽痒咳嗽，痰少或无痰,表证？,养阴润燥，益肾润肺,主脏：肺，肾 辨证论治：咽喉与脏腑辨证结合 临床上多归咎于肺肾。因为肺处胸中，主气，司呼吸，与喉连系，肺的宣发和肃降失常则为咳；肾居下焦为人体先天之本，人体生长发育之根，主纳气，其经脉循喉咙，挟舌本，肾阴不足，不能滋润肺阴致咽喉干、燥而咳，故治疗宜用金水相生法，补益肺肾之阴。,要抓住燥邪伤津特点，肺为娇脏，喜润恶燥，立足于 内经病生于咽喉，治之以甘药”的原则。以润为主，以麦冬、百合、川贝、百部、 甘草润肺止咳。 同时宣、清、润、收兼施。,宣肺：麻黄，牛蒡等 肃肺：桑白皮，枇杷叶，杏仁，苏子 清肺: 养阴清肺：沙参，麦冬，花粉，玉竹， 清泻肺热；桑白皮，地骨皮，黄芩，马兜铃 润肺 : 清润：沙参，麦冬，花粉，玉竹，阿胶，百合 温润：紫苑，百部，款冬，松子仁，杏仁，陈 皮，冰糖，麦门冬汤 以上诸法复用。如：宣，肃同用。清、润同用，清、肃同用，清、宣，润、肃同用。,病位主要在咽喉，故清咽利喉是针对病位的治疗。咽喉得以清利，则病源得解，咳嗽症状亦会逐渐缓解至消失。所选药物有射干、桔梗、瓜蒌皮、木蝴蝶等。取其清热利咽喉之功。 病久入络： 凉血活血法：丹皮、赤芍、生地、丹参 地龙、僵蚕，蝉退：祛风通络散结。,素问咳论篇“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”：,清心泻火法： 活血化瘀法： 清胃泻火，滋补肾阴法 健睥补中，培土生金法： . ,肺与大肠相表里，咽喉是肺胃之门户。喉源性咳嗽也可由腑气不通所累。故在临床上，患者若有便秘、便结者，可在方剂中加用瓜蒌仁、枳壳以泄热化滞，润肠通便，腑气通，则咳嗽减。,变应性喉炎,特征：顽固性干咳和咽喉异常感 ，披裂粘膜苍白水肿。 主要病因病机：秉质过敏，卫气失藩篱之职，以致微邪侵袭，困阻肺经 ，肺失宣肃；或兼肺脾肾虚 局部与整体辨证 病主肺系，治重宣肺，注重整体，兼治他脏，治宜宣肺、清肺，健脾，补肾，通腑，润降等。,过敏煎：-名老中医祝谌予的经验方 组成：银柴胡、防风、乌梅、五味子、甘草，蝉衣，炙紫菀，炙冬花，桔梗。 功效：全方有脱敏、解痉、止咳之功，加紫苑、冬花可宣肺止咳，蝉衣、防风祛风利咽，同时有抗过敏作用，桔梗宣肺利咽止咳，手太阴的引经药，咽喉部系肺的门户，借其升扬之力，可引药力至病所而奏效，其与甘草相合即仲景之桔梗汤，取其利咽之功，甘草并调和诸药。 合用可祛风解痉、宣肺止咳，用于喉源性咳嗽有较好的疗效。,当代名医： 林鹤和：（1928）顽咳多寒郁，辛温宣散宜,风寒郁闭于肺，是外感咳嗽日久不愈之因。治疗乃应辛温疏散，宣肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。 经验方：细辛3，五味子5，薄荷9，射干9，桔梗9，法夏9，杏仁9，枳壳9，瓜壳10，甘草3，沙参9，,细辛，五味子，细辛：温肺散寒，五味子敛肺止咳，咳嗽日久，则肺气耗散不收，五味子酸味以补肺体，收敛其耗散之气。 薄荷，射干，桔梗，薄荷：疏风散邪，止痒而止咳，配射干、桔梗利咽以通气道。 法夏，杏仁，陈皮 ： 化痰止咳 枳壳，瓜壳： 宽胸利气，与桔梗相伍，则一升一降，宣畅气机 沙参：润肺益气 伴发热恶寒，则加麻黄，宣肺散寒。 对于寒邪化火之寒火咳嗽，不宜率用甘寒之品，乃以辛温宣散为主，佐以苦寒，寒邪祛，其肺热亦散。在上方 基础上加黄芩，桑白皮以清热泻肺，苦辛并用。当代名医临证精华咳喘专辑,丁光迪（1918）,辛润理肺汤： 麻黄4，杏仁10 炙甘草6，桔梗5，佛耳草10（包），橘红5，当归10，炮姜4，生姜一片 治疗秋凉束肺，肺气上逆之咳嗽。 辨证要点：秋凉病作，见暖自减，干咳无痰，见痰咳爽，咳甚遗尿，咳与尿俱出，舌苔薄净，无化燥之象。脉来细弦，并不见数。,此方辛以散之，润以降之。外散秋凉，内润肺气。药用三拗桔橘姜之辛散，宣肺利咽喉；干姜、甘草煦肺益气，使气化得以下及。当归、佛耳草辛润下气，协诸药以理肺止咳。药本辛温疏散，但伍以守敛，则散不过猛；辛温惟恐过燥，参以甘润下降，亦即无防。,喉中燥痒为甚，咳不止者，为凉燥郁于清窍，并非有火，加炒荆芥5，枇杷叶10g（去毛，包），症仍不减者，加重当归的用量；如咳声仓急者，加生甘草3g，甘以缓之。 如病情好转，及时宁肺益胃，减少辛散之药。 误认秋燥伤肺，与桑杏汤，沙参麦冬汤等，非但无效，反致阴柔抑遏肺气，咳更不爽，声音嘶哑。胃纳减退。延久不愈。,病例：张*。男，60岁。初诊：1986年10月4 天气骤凉，干咳又作，喉中燥痒，咳声仓急，小便自遗，晨晚为甚，不能安寐，已经7天，始终无痰，经治无瘥。自感形寒，但不发热，喜得温饮，纳谷尚可。据述此病去年发过，秋季作咳，冬季未愈，今春才平。经医诊治不愈，任其迁延。诊其舌净苔薄，脉弦。诊断为凉燥咳嗽。治以辛润理肺汤全方，加生甘草3g。5帖。,二诊：10.9，药后病情基本向愈，喉已不痒，咳亦大减，小便亦正常。惟晨晚尚有一阵，但稍有痰，咳亦较爽，入睡即平，苔薄白。以原方去橘红，炮姜，生甘草，加党参10，大枣3个，5帖。 三诊：10.19，据述接服中药2帖，诸症即平。服完5帖，诊其一切正常。亦无肝阳偏旺之证。遂予归芍六君加款冬，紫苑，当归重用，调理巩固，迄今并无反复。古今名医临证金鉴,郑景歧：19181992 喉痒咳嗽，要药薄荷,治咳重辨痰，治喉痒咳嗽又有其特异性，即喉痒为咳嗽之源，喉痒责之于风邪淫喉，故疏散风邪为治则之要义。 薄荷：味辛性凉，入肺，肝经。具疏风散热，避秽解毒之功，本草纲目云薄荷：“辛能发散，凉能清利，专主消风散热”，“利咽喉” 故薄荷是一味疏风止痒，清利咽喉的良药。 用量：5-8g,病例：女，岁。主诉：咳嗽一月余。每次咽痒发作即咳嗽不停，痰少难咯，稀白。每晚咳嗽加剧，致夜不能寐。曾服用多种抗生素和各种止咳药无明显效果。纳可，二便调。舌淡苔白，脉细。咽喉部检查无异常。 辨证：邪困肺经，肺失宣泄。方与小青龙汤加减：麻黄，北杏，紫苑，冬花，法夏，陈皮，细辛，干姜，五味子，白术，茯苓，甘草。 二诊：服药两剂复诊，诉：服用一剂药后当夜即无咳嗽，能安眠到天明，两夜都无咳嗽。但觉咽部有胀感不适，胸闷，气促感。处方：上方去冬花、干姜，加射干，苏子。服药三剂后诸症消失。,病例：男，岁。花县人大委员。咳嗽半年多。干咳无痰，咽痒即咳；其余正常。检查：咽部稍红，双扁桃体无红肿。舌淡，苔白，脉细。考虑为脾胃气虚，胃气上逆而致咳。予参赭镇气汤加减：代赭石，党参，紫苑，淮山，茯苓，苏子，桑白皮，五味子，莲子，甘草。服药一周复诊，咳嗽基本痊愈。再求巩固。以后每遇咳嗽，首先前来求诊，只要求服用中药，常能很快治愈。,临床所见：邪困肺经证最为多见，占本病60 ，禀质特异占20