课件：第一章肺系第七节肺胀.ppt

中医内科学肺系病证 第七节,肺 胀,肺 胀,概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语,定义,肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,肺 胀 概述,文献摘要,临床表现： 1.早在内经就有关于肺胀病名的记载： 灵枢胀论)篇说：“肺胀者，虚满而喘咳。” 灵枢经脉篇又说：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。” 2.汗.张仲景金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇指出本病的主症为“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状” .在痰饮咳嗽病脉证并治篇中所述之支饮,症见“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿”,当亦属于肺胀范畴. 病因病机： 1.隋巢元方诸病源候论咳逆短气候认为，肺胀的发病机理是由于“肺虚为微寒所伤则咳嗽，嗽则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆，短乏气也。” 2.元.朱丹溪丹溪心法.咳嗽篇说“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰夹瘀血碍气而病”,提示肺胀的发生与痰瘀互结,阻碍肺气有关. 辨证论治： 1.清张璐张氏医通认为肺胀以“实证居多”。 2.清.李用粹证治汇补.咳嗽认为,对肺胀的辨证施治当分虚实两端, “又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治.”对肺胀的临床辨治有一定的参考价值.,讨论范围,慢性支气管炎合并肺气肿、 肺源性心脏病 肺性脑病,肺 胀 概述,慢性阻塞性肺疾病。,及其它肺系慢性疾患，迁延失治的严重阶段。,久病肺 虚,感受外邪,病因,肺胀 病因病机,内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等 肺系慢性疾患，迁延失治,痰浊潴留， 壅阻肺气， 肺气出纳失常， 肺不敛降，肺气胀满,日久导致肺虚， 成为发病的基础。,久病肺虚 卫外不固,六淫外邪每易乘袭,诱使本病发作， 病情日益加重。,总之，肺胀的发生，多因久病肺虚，痰浊潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。,病机 (以示意图表示),久病肺虚,复感外邪,肺,脾,肾,痰,痰浊(饮)壅肺,痰热郁肺,痰蒙神窍,阳虚水泛,肺肾气虚,(正虚喘脱),心(血瘀),病因病机小结,病位及涉及脏腑： 病理因素： 病势（疾病演变及走势）： 病机关键： 病理性质： 转归预后：,本病病变首先在肺， 继则影响脾、肾， 后期病及于心。,主要为痰浊、水饮,血瘀,互为影响，兼见同病。,由于肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发或加重,多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。,肺痈 病因病机,诊查要点,诊断依据 病症鉴别 相关检查,哮病 喘证,辨证论治,辨证要点 治疗原则 证治分类,证治分类,痰浊壅肺证 痰热郁肺证 痰蒙神窍证 阳虚水泛证 肺肾气虚证,肺胀 辨证论治,肺胀辨证论治简表,证 型 主 症 兼症 舌 脉 治 法 方 药 痰浊壅肺 痰热郁肺 痰蒙神窍 阳虚水泛 肺肾气虚,肺痈 复习题,预防调护,预防 调护,预防,防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。同时应重视原发病的治疗。,肺胀 预防调护,调护,1.既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。 2.一经发病，立即治疗，以免加重。 3.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁忌烟酒及恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。,肺胀 预防调护,结语,临床特征： 病 因： 病 机： 辨证与治则：,肺胀是多种慢性肺系疾病后期转归而成。临床以喘咳上气，胸闷胀满，心慌等为主症。病久可见面唇紫绀，身肿，甚或昏迷、抽搐以至喘脱等危重证候。,病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。,病位在肺，继则影响脾、肾，后期及心。病理性质多由气虚、气阴两虚发展为阳虚，在病程中且可形成痰、饮、瘀等病理产物，标本虚实常相兼夹或互为影响，最后因邪盛正虚，而致发生气不摄血，痰蒙神窍，或喘脱等严重变端。,治疗当根据感邪时偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。,肺胀复习题举例,一.选择题: 1.患者症见面浮,下肢肿,腹部胀满有水,心悸,喘咳,咯痰清稀,脘痞纳差,尿少,怕冷,面唇青 紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细,应诊断为 A.喘证（肾虚） B.水肿（肾气衰微） C.肺胀（阳虚水泛） D.支饮（脾肾阳虚） E.痰饮（脾阳虚弱） .肺胀后期可出现以下哪些变证？ （X型题） A.痰迷心窍 B.肝风内动 C.气不摄血 D.喘脱 E.胸部胀闷如塞 .肺胀的病理因素为 （X型题） A.痰浊 B.水饮 C.血瘀 D.血虚 E.水湿 二.病案分析题： .苏XX，男，岁，干部 反复咳嗽喘息多年，近日烦躁胸满，痰黄粘稠难咯 身发热，微恶寒，口干，溲黄，便干，舌红苔黄腻，脉滑数 （要求：诊断，证型，治法，方药） .张XX，女，岁，干部 反复咳喘余年，近日来神志恍惚，烦躁不安 时有肌肉跳动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔黄腻，舌质暗，脉细滑数 （要求：诊断，证型，治法，方药）,课堂测验,1. 肺胀临床表现 ，重者_ 等 危重证候。 2. 肺胀主要病因有 ， ， 。肺胀病理主要因素是 。 3. 肺胀的辨证要点有 ， 。其主要病变部位早期在 ，晚期在 。 4. 肺胀病外寒内饮型治法是 ，代表方为 。,刘某，女，66岁，1967年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,【病例思维程序示范】,辨证思维程序： 第一步：首先应明确患者的诊断。 根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。 第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。 根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。,第三步：辨明患者发作期有无出现变证。 根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。 第四步：辨明患者病位及病性。 根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。,第五步：可做的相关检查。,根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率110次每分，可做以下检查： 1. 为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做血常规、痰培养及药敏、胸片等检查。 2. 为明确呼吸衰竭程度，需做动脉血气分析和电解质检查，了解患者缺氧和CO2潴留程度，以及是否有电解质紊乱。 3. 为了解心、肺、肾功能，需做超声心动、肺功能、心电图、肾功能等检查。,第六步：治疗。 因为辨证属阳虚血瘀，水饮为患，所以治疗应温阳和血，涤痰化饮。 处方：附片12 g 当归10 g 麻黄9 g 五味子9 g 半夏9 g 桂枝10 g 白芍12 g 细辛3 g 炮姜6 g 干姜6 g 甘草6 g。 用法：水煎服，日1剂，分2次服。 （中医内科医案精选临床验集）,【常用中成药及经验方】,1. 痰浊阻肺 杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、清气化痰丸。 2. 痰热郁肺 祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝胶囊。 3. 痰蒙神窍 至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、醒脑静注射液。 4. 肺肾气虚 固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、喘可治注射液、参蛤散。 5. 阳虚水泛 金匮肾气丸、济生肾气丸。 6.雾化吸入。,谢谢大家！,辨证要点,肺胀 辨证论治,肺胀总属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，因此应分清 其标本虚实的主次。,定义,病因病机： 临床特征： 病势预后：,胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,病程缠绵，时轻时重，经久难愈。,多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。,肺 胀 概述,1、病变首先在肺：,因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。 故外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，以致肺之宣降功能不利，气逆于上而为咳升降失常则为喘。 久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满张缩无力，不能敛降。,2. 继则影响脾、肾：,肺脾同病：若肺病及脾，子盗母气，脾失健 运，则可导致肺脾两虚。 肺肾同病：肺为气之主，肾为气之根，若久 病肺虚及肾，金不生水，致肾气 衰惫，肺不主气，肾不纳气，则 气喘日益加重，呼吸短促难续， 吸气尤为困难，动则更甚。,3. 后期病及于心：,心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺虚治节失职，或肾虚命门火衰，均可病及于心，使心气、心阳衰竭，甚则可以出现喘脱等危候。,1. 痰浊：,痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊愈益潴留，喘咳持续难已。,2. 水饮：,久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺则咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则为水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。,3. 血瘀：,痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调节心血的运行，“心主”营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心动悸，脉结代，唇、舌、甲床紫绀，颈脉动甚。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，主疏泄，为调血之脏，心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，瘀结胁下，则致徵积。,痰浊、水饮、血瘀三者之间 又互相影响和转化,如痰从寒化则成饮；饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。,病势（疾病演变及走势）：,由于肺虚卫外不固， 尤易感受外邪 而使病情诱发或加重：,1.若复感风寒则可成为外寒内饮之证。 2.感受风热或痰郁化热，可表现为痰热证。 3.如痰浊壅盛，或痰热内扰，闭阻气道，蒙蔽神窍，则可发生烦燥、嗜睡、昏迷等变证。 4. 若痰热内郁，热动肝风，可见肉晌、震颤，甚则抽搐，或因动血而致出血。,病机关键：,肺胀是由于多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺、脾、肾三脏虚损，后期病及于心，痰浊、血瘀、水饮错杂为患，导致肺不敛降，肺气胀满，每因复感外邪诱使病情发作或加剧。,病理性质：多属标实本虚，但有偏实、偏虚 的不同，且多以标实为急。,1. 外感诱发时则偏于邪实，平时偏于本虚。 2. 早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾、心为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。 3. 正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。,转归预后：,肺胀预后转归与体质、年龄、病程及治疗的及时与否均有关系，一般来说，因本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难以根治。 肺胀患者若不及时控制易生变证： 气不摄血，咳吐泡沫血痰或吐血、便血。 痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤抽搐。 阴阳消亡：喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝。,肺胀诊断依据,临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。 病情轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、癜积、神昏、谵语、痉厥、出血等证。,胸廓隆起如桶状，叩之呈过清音，听诊有痰鸣声及湿哕音，心音遥远。,有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。,肺胀 诊查要点,主症： 发病特点： 查体：,肺胀与哮病、喘证的区别与联系：,相关检查,胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。（肺气肿征） 肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。（肺心病、心衰征）,肺胀 诊查要点,1x线检查： 2心电图检查： 3血气分析 检查： 4血液检查：,表现为右心室肥大的改变，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波等。,可见低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2降低，PaCO2升高。,红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加。 痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。 阳虚水泛者可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。,治疗原则,肺胀 辨证论治,祛邪宣肺(辛温或辛凉)， 标实者， 降气化痰(温化、清化)， 根据病邪的性质 温阳利水(通阳、淡渗)， 甚或开窍、熄风、止血等法。 本虚者， 或气阴兼调， 当以补养心肺、益肾健脾为主 或阴阳两顾，,正气欲脱时应扶正固脱，救阴回阳,痰浊壅肺证,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方：,胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，,畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力,舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。,肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺，肺失宣降。,化痰降气，健脾益肺。,苏子降气汤合三子养亲汤加减。,肺胀 证治分类,痰热郁肺证,证 候:（主） （兼） （舌脉） 证机概要： 治 法： 代 表 方：,肺胀 证治分类,咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，,或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，,舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。,痰浊内蕴，郁而化热，痰热壅肺，清肃失司。,清肺化痰，降逆平喘。,越婢加半夏汤或桑白皮汤加减,痰蒙神窍证,证 候:（主）