课件：长城心先锋预防心梗.ppt

关注心梗，获益为先,降低心脑血管事件是降压治疗的最终目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,APCSC调查： 亚洲人群心脑血管事件风险更高,人群异质性 P=0.002,110 120 130 140 150 160 170,4.0 2.0,0.5,1.0,110 120 130 140 150 160 170,16.0,0.5,2.0,风险比,1.0,4.0,8.0,人群异质性 P=0.001,亚洲 +10mmHg:1.31(1.26-1.35),澳洲 +10mmHg:1.22(1.18-1.26),亚洲 +10mmHg:1.53(1.48-1.59),澳洲 +10mmHg:1.24(1.15-1.35),SBP与致死或非致死性缺血性卒中,SBP与致死性CHD,亚洲高血压患者心脑血管事件风险与血压相关性更密切,The Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (APCSC),风险比,我国2002年高血压患病率较1991年增加31% 血压升高是冠心病和脑卒中的独立危险因素 我国40岁以上人群中，心脏病和脑血管病死亡占总死亡的44.4%,心梗和脑卒中 严重威胁中国高血压患者生命,2005中国高血压防治指南,合理选择降压药物，给患者带来更多获益,*此建议来自BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration),Blood Pressure Lowering Treatment Trailists Collaboration.Lancet 2003;362-1527-35,2000 PREVENT,氨氯地平一致减少冠心病事件,2003 IDNT,1%,VS.安慰剂,VS.ACEI,VS.ARB,VS.利尿剂/受体阻滞剂,荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136),冠心病事件发生危险降低(%),荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245),荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336),荟萃分析: ALLHAT(n=18102)/ CAMELOT(n=1336),Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,4%,P=0.26,P=0.89,P=0.009,18%,31%,络活喜减少冠心病事件优于ARB，与ACEI相当,荟萃分析:络活喜更多减少冠心病事件,Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407,预测比值比,实际观察比值比,2.86,1.04,0.76,0.25,0.71,0.76,0.74,0.73,0.79,0.59,0.79,0.79,0.79,0.79,0.79,0.66,0.93,0.61,0.80,0.55,0.79,0.93,0.79,0.79,0.65,0.70,0.69,1.00,0.89,DHP,Dosage (mg/d),Trial (n),%with MI,MI Observed and predicted OR(95%CI),P,BP (mmHg),SBP (mmHg),硝苯地平,尼索地平,氨氯地平,30-60,20-40,5-10,ACTION (7665),NICOLE (819),PREVENT (825),CAMELOT (1318),IDNT2 (1136),6.8,3.5,4.7,2.5,6.4,0.002,0.18,0.95,0.82,0.24,137/80,129/78,129/78,129/78,159/87,6.0,9.1,6.8,4.8,5.0,雷米普利,10,HOPE (9297),11.1,5-10,PART2 (617),8.9,1.25,5-20,10-20,4,4 +2.5 Ind.,4-8,5-10,DIABHYCAR (4912),SCAT (460),CAMELOT (1332),PROGRESS /Mono(2561),PROGRESS /Comb(3544),EUROPA (12218),PEACE (8290),依拉普利,培哚普利,群多普利,2.8,4.6,2.3,4.4,4.4,6.0,5.1,0.35,0.52,0.35,0.60,0.34,0.43,0.65,0.29,0.27,139/79,133/79,145/82,130/78,129/77,147/86,147/86,137/82,134/78,3.3,5.0,1.5,4.0,4.9,5.0,12.0,5.0,0.2,ACEI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,有利于治疗组,有利于安慰剂,降压药物在冠心病二级预防中的荟萃分析: CCB中只有络活喜减少心肌梗死和ACEI类似,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律,International Nifedipine once-daily Study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment.,INSIGHT,30,60,60,60,60,25,50,50,25,50,50,50,50,25,50,50,治疗方案:药物剂量调整步骤,硝苯地平控释片 (mg) 阿替洛尔(mg) 其他降压药物*,硝苯地平控释片组,1如病人禁忌使用阻滞剂,则用依那普利5mg; 2 如病人禁忌使用阻滞剂,则用依那普利10mg * 由施治医师决定,利尿剂联合用药组,双氢克尿噻 (mg) 阿米洛利 (mg) 阿替洛尔 (mg) 其他降压药物*,2.5,5,5,5,5,1,2,2,1,2,2,1,2,3,4,5,Step,1,2,3,4,5,Step,3-4.5年,降压疗效：平均血压改变,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,121,138,173,190,225,242,血压(mmHg),第1年,(周),收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,第4年,硝苯地平控释片,利尿剂联合用药,Brown et al: Lancet 2000: 56: 366-372,硝苯地平控释片一级预防研究 INSIGHT研究主要结果,硝苯地平GITS治疗冠心病的国际 临床研究,A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS,ACTION,硝苯地平控释片二级预防研究 ACTION：未减少死亡及心肌梗死,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957,Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study,STOP-2研究,Lennart Hansson,et al.THE LANCET,1999;354(9192):1751-6,患者入选条件 年龄 70-84岁 高血压患者，收缩压180mmHg和/或舒张压105mmHg 用药情况 常规组： 阿替洛尔50mg /天, 美托洛尔100mg/天 ，吲哚洛尔 5mg/天，或氢氯噻嗪25mg /天加氨氯吡咪2.5mg /天 新药组： ACEI：依那普利10mg/天或赖诺普利10mg/天 CCB：非洛地平25mg/天或依拉地平25mg/天,研究设计,Lennart Hansson,et al.THE LANCET,1999;354(9192):1751-6,三组药物降压作用相近,Lennart Hansson,et al.THE LANCET,1999;354(9192):1751-6,常规药物组(n=2213),ACEI组(n=2205),CCB组(n=2196),(月),卧位收缩压(mmHg),卧位舒张压(mmHg),随机分组,1,6,12,24,36,48,54,Hansson L, Lindholm L,et al. Lancet 1999; 354: 1751-1756,2.0,1.04,(0.86-1.26),0.67,0.77,(0.61-0.96),0.018,1.02,(0.84-1.24),0.84,0.95,(0.83-1.08),0.42,1.03,(0.89-1.19),0.71,0.98,(0.74-1.31),0.91,1.10,(0.90-1.34),0.37,0.78,(0.63-0.97),0.025,RR(95% CI),p,依那普利/赖诺普利更好 ( n=2205),非洛地平/依拉地平更好 (n=2196),0.5,1.0,心血管死亡率,心梗,卒中,主要心血管事件,总体死亡率,糖尿病发生,房颤发生,充血性心衰,非洛地平降低心梗不如ACEI,非洛地平组心肌梗死风险较依那普利组增高23%,更多减少心梗,络活喜： 更多减少心梗源于高质量降压,高质量降压： 强效 平稳 持久 降低中心动脉压 和缓降压,2019/8/21,21,可编辑,164/95mmHg,19257,5.5年,163/92mmHg,155/88mmHg,146/84mmHg,基线血压,4728,15245,18102,病人数,3.2年,4.2年,5年,治疗时间,1.JAMA. 2002;288:2981-2997. 2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906. 4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8. 6. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜：更强效降压,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,-10,-17.3,-15.2,-27.5,-25.7,-30.0,-28.1,降压幅度(mmHg),-30,-20,-10,0,络活喜,对照药,-11.5, P 0.0001, P 0.001,赖诺普利,阿替洛尔,坎地沙坦,-13.7,-12.9,ACCOMPLISH,11506,145/80mmHg,3年,氢氯噻嗪,缬沙坦,同等条件下，氨氯地平T/P比值最高,Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.,硝苯地平控释片60mg 氨氯地平10mg 非洛地平缓释片10mg,DBP,SBP,DBP,SBP,DBP,SBP,T/P比值,68%,88%,50%,53%,82%,34%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,120%,美国FDA T/ P下限,络活喜：更平稳降压,氨氯地平控制清晨血压显著优于硝苯地平控释片,Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,140,130,120,110,90,80,70,65,5,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,26,血压(mmHg),一天中的时间点,氨氯地平,硝苯地平控释片,络活喜：更持久降压,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,络活喜组(n=1042),阿替洛尔组(n=1031),外周收缩压: 平均差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg, P=0.2,中心收缩压:平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg,P0.0001,收缩压 (mmHg),*CAFE研究：2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：络活喜为基础的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031），随访4年。,Williams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.,络活喜：更有效控制中心动脉压,什么是理想的降压速度和幅度？,络活喜更多心梗获益的新思考,2009日本高血压指南强调：和缓降压,一般情况下，高血压患者均应和缓降压 老年人血压调节能力减弱，快速降压可引起器官血流灌注减少，降压起始可采用半量，逐渐加量，在几个月内将血压控制至目标值即可 对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦强调和缓，应将血压在数周内控制至目标值,HypertensionResearch.2009;32,:6-107,NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 冠心病高血压患者应和缓降压,兴奋,抑制,降压过快导致心率增加,心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press),基线心率三分位数,HR64bpm,HR 64-70bpm,HR70bpm,-4bpm,-4 +3bpm,+3bpm,5年心率变化三分位数,风险比,2,1.5,1,0.5,2,低,中,高,0.71 P=0.003,1.64 P0.0001,微小的心率变化，严重的心脏损害,氨氯地平起效和缓，不增加心率,降压过快引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,心率过快,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,心梗或卒中发病率(%),MI Stroke,60,60 to 70,70 to 80,80 to 90,90 to 100,100 to 110,110,0,5,10,15,20,25,30,35,随访期间的平均舒张压 (mm Hg),J型曲线 MI and stroke by average follow-up DBP in INVEST,Messerli FH et al. Ann Intern Med 2006;144:88493.,ACCOMPLISH: 络活喜更强效但低血压发生率低,ACCOMPLISH 研究中的SBP mmHg,Month,5740 5404 5178 5010 4866 4298 2804 1074 5757 5408 5222 5033 4825 4299 2529 104 2,Patients,HCTZ/贝那普利 N=5762,氨氯地平 / 贝那普利 N=5744,131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg 0.9/1.1 mm Hg,Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,低血压症状发生率 氨氯地平组2.5% HCT组3.6% 31%; P0.0001,VALUE: 络活喜更强效但低血压发生率低,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,