课件：子宫内膜异位.ppt

子宫内膜异位性疾病 上海市第六人民医院 陆丽华,1,定义（Definition）：,具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位,2,人类的子宫内膜组成：,管状腺体和梭形间质细胞所组成 有血供丰富的特殊血管管道及淋巴管,3,子宫内膜异位性疾病,子宫内膜异位症endometriosis EMT 子宫肌腺病 两者并存 两者发病机制及组织发生学不同 EMT对孕激素敏感,4,概况：,1860年Rokitansky首先报道子宫内膜异位症（endometriosis，EMT） 子宫内膜异位症是妇科的常见病之一 子宫内膜异位症发生于生育年龄的妇女 子宫内膜异位症的临床表现是经期出血、痛经、盆腔疼痛以及不孕,5,子宫内膜异位症的发病率：,文献报道的发病率主要是在住院手术的基础上得出的 诊断过程的不同，子宫内膜异位症的发病率从248%不等 Candiani报道每年约有0.4%妇女因子宫内膜异位症而住院 近年随着腹腔镜的广泛应用及对此病的认识，诊断率不断提高 但准确的发病率目前尚无法得知,6,部 位,盆腔内生殖器 邻近器官的腹膜面 盆腔腹膜 直肠，输尿管 肺，胸膜,7,发 生 部 位,8,特 点,好发于生育年龄30-40岁，以卵巢最常见80%。占妇科手术30%，以痛经、不孕为特点的持续病变（其发病率是20-90%） 妇科手术中，5-30%发现有内异症比表现 无一例发生于绝经之后 有腺体，间质，增生、分泌反应 具有播散、种植、转移等恶性行为,9,特 点,发病率：15% 逐年上升 50% 诊断技术的改进 对本病的认识增加 确有升高趋势,10,1998 世界内异症协会（WES）魁北克会议： 遗传性疾病（发育学说、双胎姐妹痛经发作时间高度一致、LOH高达40） 免疫性疾病（巨噬细胞、NK细胞活性改变，多种细胞因子改变） 炎症性疾病（细胞因子改变、炎症反应、粘连、发热） 出血引起的疾病（种植学说） 激素依赖性疾病（不但受血E2影响，更取决于靶细胞自身E2的合成和代谢，类固醇合成酶P450及I型17羟类固醇脱氢酶异常升高） 器官依赖性疾病 具有恶性生物学行为特征的良性疾病（种植、侵袭生长、MMP降解细胞外基质、 血管形成、细胞黏附因子等特征类似恶性疾病）,11,病因：病因不明 有多种学说,子宫内膜种植学说 sampson提出 经血逆流： 输卵管内有游离的、有活性的子宫内膜经输卵管逆流 种植于卵巢或直肠子宫陷凹 引力作用可以使之沉积,12,经血受阻：经血内含有活力的子宫内膜细胞，任何妨碍经血畅流的因素，均易发生子宫内膜异位症,如无孔处女膜、阴道闭锁或宫颈狭窄经血倒流至盆腔在2月2年的间隔期后发生子宫内膜异位症 切口种植手术（剖宫产） 子宫内膜组织具有异位生长的能力动物实验,13,种植学说 已得到世界的公认,医源性种植： 中期妊娠剖宫取胎 术时可将子宫内膜带至切口内种植 日后于腹壁疤痕深处出现硬结 经期时结节增大并有压痛 形成典型的腹壁疤痕子宫内膜异位症,14,体腔上皮的化生,凡由体腔上皮发生的组织（副中肾管、卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、直肠阴道隔、脐等）均有化生成与子宫内膜不能区分的组织的潜在能力 子宫内膜异位症可能是月经碎屑逆流，刺激腹膜上皮化生的结果,15,卵巢是子宫内膜异位症最易累及的部位 其表面的生发上皮更具有分化的潜能 此学说尚无充分的临床或实验依据,16,血管-淋巴播散学说 1952年Javert 是远离部位的子宫内膜异位症发生的最可能播散方式 子宫内膜可经血管-淋巴转移，并证实淋巴管内及血管内的子宫内膜细胞 无法解释血管淋巴丰富，而远处内异症发病率低,17,免疫学说,有学者提出子宫内膜异位症患者存在自身免疫反应，是一种免疫性疾病 腹腔镜检查结果，月经期子宫内膜随经血返流到腹腔是常见的现象，但并不一定会引起子宫内膜异位症,18,免疫学说,返流的内膜之所以能在腹腔内种植，与患者的免疫机制存在某些缺陷有关，至少是腹腔局部存在某种免疫缺陷，包括体液免疫、细胞免疫 并且由于免疫的缺陷常导致不孕、不育,19,免疫学说,体液免疫功能、细胞免疫功能、自然杀伤细胞功能、腹腔局部的许多细胞因子多有不同程度的改变 体液免疫：IgG 抗子宫内膜自抗体 C3 B细胞应答反应增强 细胞免疫：T细胞功能不强 IL-1、IL-6、IL-8、TNF-（肿瘤坏死因子）、FGF（成纤维细胞因子）、VEGF（血管内皮生长因子）、TGF（转化生长因子）等升高，微小血管形成增加，盆腔粘连 细胞黏附分子（CAMs）表达异常，参与异位灶的移植、定位、黏附，促进异位灶的发展,20,1997年Kennedy：子宫内膜异位症可能是多位点基因和环境因素相互作用导致的一种遗传性疾病 子宫内膜异位症具有与卵巢癌相似的遗传特征 家属发病率4-6%，发病高7倍,21,遗传倾向,内分泌学说甾体激素,子宫内膜异位症在月经初潮前无发病者 青春期发病罕见 性成熟期为好发年龄 妊娠期能阻止疾病的发展 绝经期后异位内膜多逐渐萎缩吸收 说明此病的发生与卵巢分泌的甾体激素有关 异位的子宫内膜生长主要依赖雌激素的存在,22,内分泌学说甾体激素,动物模型证实子宫内膜种植的维持依赖于性激素 异位内膜局部E2水平升高（合成增加分解下降）异位内膜生长活跃， P抑制异位内膜增殖的作用削弱，导致异位病灶的形成,23,在位内膜决定论,与正常妇女相比，内异症患者在位内膜的粘附、侵袭、血管形成能力增强 异常的子宫内膜返流至腹腔，则容易在异地生根、生长,24,排卵功能障碍 黄素化未成熟卵泡综合征 Luteinized unruptured follicle syndrome 排卵后腹腔液中的雌激素（E2）和孕酮（P）浓度很高，使倒流的内膜细胞退化 卵泡黄素化未破裂患者，卵巢无排卵征象，卵泡可黄素化，但分泌的E、P浓度很低（2030倍），失去了对子宫内膜细胞的抑制，使内膜细胞生长活跃 子宫内膜异位症是LUFS的结果而非病因,25,病理(Pathology),异位内膜周期性出血纤维组织周围粘连、增色斑点、小泡紫色结节,26,卵巢（ovary）： 微小病变型：灰红色、棕色、蓝红色斑点及小囊（内有巧克力液体、囊肿数毫米大小） 典型病变型：侵及皮质囊肿积血内压升高小裂隙，内容物流出炎性反应纤维化，粘连 异位的内膜较成熟，对E、P有周期性反应,27,腹膜 色素沉着型： 黑色、紫蓝色 无色素沉着型： 红色病变：红色火焰样病灶，息肉 白色病变：白色透明，环形腹膜缺损，卵巢周围粘连,28,宫骶韧带，直肠子宫陷凹，子宫后壁下段： 位置最低 机会最多 出血点结节粘连封闭包块 宫颈： 少，紫兰色 含血小囊腔 输卵管：少，粘连 紫兰小点、结节,29,病理特点：,内膜上皮、子宫内膜腺体或腺样结构、子宫内膜间质、纤维素、出血灶 二种以上诊断 含铁血黄素 腹膜异位占内异症75%,30,临床分期(stages),有多种分期法 美国生育协会(AFS)：部位、数目、大小、深度 P353表23-1 有利疾病程度的判断及疗效的判断,31,临床表现(clinical finding),疼痛 痛经(dysmenorrhea) 4-52% 继发行、进行性、周期性、放射性51.4% 无逐渐进行 94% 病灶大小与痛经程度不成比例 25%无痛经,32,月经失调 15-30% 经量增多、经期延长、月经淋漓卵巢皮质破坏，卵巢粘连，包裹，功能紊乱,33,不孕(infertility) 不孕率40% Endometriosis prevalence increases to 30-40% among infertile women 腹腔内环境的改变巨噬细胞升高吞噬精子 白细胞介素对受精、卵细胞分裂有阻碍作用 腹水干扰拾卵，精子活力下降，干扰受精、受精卵分裂 粘连蠕动,34,卵巢功能异常 排卵障碍17-27% 黄体功能不足25-45% 催乳素抑制LH-RH分泌且卵巢内LH-RH受体减少 黄素化未破裂综合征LUFS,35,2019/8/21,36,可编辑,免疫功能异常 抗子宫内膜抗体干扰妨碍精卵结合，受精卵的着床、发育 前列腺素孕卵的运行、发育，与子宫内膜蜕膜变化不同步 IL-1 IL-6对胚胎的毒性作用,37,性交痛及其他部位内异症的表现 肠道便血、肠梗阻 泌尿道血尿、尿频、尿痛、输尿管阻塞 肺胸膜月经性气胸 肺实质咯血、胸痛、呼吸困难 腹部疤痕剖宫产,38,诊断 1,病史：痛经、不孕 妇检： 触痛结节宫骶韧带、后穹窿 子宫固定 囊性肿块子宫一侧或双侧、固定 B超：囊肿，有月经周期变化，固定,39,诊断 2：CA-125,来源于体腔上皮的表面抗原，糖蛋白，与月经周期有关，增生期低，黄体期高，月经期最高。 85%卵巢癌，良性卵巢肿瘤次之，浓度与病灶大小、严重程度呈正比。 血清：CA-125 35U/ 200/ 腹腔液：CA-1252500U/ 敏感性83%、特异性64%,40,诊断 3,抗子宫内膜抗体：敏感性56-75%、特异性90-100% 腹腔镜：诊断、治疗 表现：腹腔充血、腹膜缺失、白色斑块、水泡样病变、出血、腹膜皱缩、紫色褐色囊肿形成、盆腔粘连 热色实验(heat colour test，HCT)：,41,热色实验,原理：含铁血黄素效应 含铁血黄素加热后，成棕褐色 热渗透深度2-4mm 价值： 早期诊断 与慢性盆腔炎粘连鉴别 提高内异症的分期诊断 有助于内异症的治疗,42,43,诊断 4：恶变：少，恶性度低,诊断子宫内膜异位症恶变的依据： 在卵巢上存在良性子宫内膜异位症 见到的癌必须是腺癌 必须见到良性过渡到恶性组织的证据,44,治疗,轻：不引起盆腔解剖改变的 期待治疗 生育迫切不宜等待,45,治疗目的,控制或解除疼痛症状 改善与促进生育，解决生育问题 去除盆腔病灶 去除盆腔外或生殖系统以外的病灶 避免治疗后复发,46,五个最好的治疗,腹腔镜是最好的治疗 卵巢抑制是最好的治疗 手术-药物-手术是最好的治疗 妊娠是最好的治疗 助孕技术是最好的治疗,47,药物治疗的原则,明确是否子宫内膜异位症 排除子宫内膜异位症的恶变 配合手术治疗 用药前尽可能手术 手术能明确诊断、排除恶变、病变程度 切除、减灭病变、恢复解剖、缓解症状 手术后加强术后的后续治疗，减少或预防复发,48,治 疗 年龄、症状、病变部位和范围、 生育要求、既往治疗、患者意愿 综合考虑个体化治疗,非手术治疗： 随访观察 药物治疗 假孕疗法pseudopregnancy therapy 雌激素和孕激素 OC：连续或周期用药 假绝经疗法pseudomenopause：丹那唑、内美通 药物性卵巢切除medical oophorectomy：GnRHa AddBack 三苯氧胺：抗雌激素药物 米非司酮：孕激素的抑制剂 辅助生育,49,E/P假孕治疗：,高激素性闭经高剂量E/P 妊娠可以抑制排卵产生闭经，转化异位内膜为不活动的蜕膜组织，蜕膜坏死吸收 左旋甲基炔诺酮0.5mg 1#qd6-9M 乙炔雌二醇0.05mg 1#qd6-9M,50,单一孕激素,长期持续服用大剂量的高效孕激素 可抑制垂体促性腺激素的分泌，造 形成无周期的低雌激素状态 高孕激素的闭经和蜕膜化形成假孕 对异位病灶起抗雌作用 醋酸甲孕酮 40mg/d 炔诺酮 30mg/d 醋酸炔诺酮 15mg/d 长效醋酸甲孕酮 100-200mg/M 无生育要求,51,内美通(gestrinone)：,1.25-2.5mg BiW9M 内美通第一个月60%疼痛缓解 19-去甲睾酮的衍生物，有复杂的激素与抗激素特性 假绝经疗法,52,达那唑（Danazol）：,17-乙炔睾丸酮 200mg tid6-9M 直接与子宫内膜E.P结合，不与细胞内E结合 抑制FSH LH峰的形成，抑制卵巢激素的合成 抑制内膜细胞增生 假绝经疗法,53,三苯氧胺,10mg Bid6-9M 非甾体类的雌激素拮抗剂.减低雌激素的效应,刺激孕激素的合成,起到抗雌激素作用。但当卵巢功能低下时，表现有弱雌作用，长期应用可引起内膜增生，甚至恶变。,54,孕三烯酮,19-去甲睾酮甾体类药物 抗雌孕激素 2.5mg BIW,55,Gn-RHa 诺雷德，抑那通，达菲林 FSH/LH下降-E/P下降 药物性卵巢切除,56,手 术 治 疗,目的：切除病灶、恢复解剖结构 保守性手术：主要用于年轻、病情轻或要求生育的患者 半保守手术：无生育要求、较年轻者而病情重或反复发作切除子宫 根治性手术：去势、全子宫双附件及病灶 年长、无生育要求或病情重或反复发作 辅助手术：宫骶韧带切除术（LUNA）、骶前神经切除术（PSN） 联合治疗：“最好的治疗”，“三阶段” （药物腹腔镜药物）,57,保守性手术：,确诊与分期 粘连解除 恢复正常解剖与生育 止痛 非创伤性和整形手术,58,指征：,疼痛 肿块 0.04%恶性 5cm 1%恶性 5-10cm 11%恶性 不孕（不一致）,59,腹腔镜： 电凝内膜异位瘤的穿刺术 热凝内膜异位瘤的开窗术 激光内膜异位瘤的囊壁剖离 部分卵巢切除术 卵巢切除,60,根治性手术,双附件切除术 去势手术 手术+药物 药物+手术+药物,全子宫双附件切除,61,子宫肌腺病,来源于基底层对性激素反应差 症状与月经关系密切、绝经后消失 病灶存在ER、PR、AR，且高于