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小儿腹泻病 (Infantile diarrhea) 儿科学院感染消化科,病例： 10月男孩、10kg、因发热、腹泻2天于2011年11月 入院。大便为蛋花汤样、有时呈米汤样，每天10余次， 无腥臭味;病后哭时泪少，尿量减少明显。 查体：精神萎靡、眼眶凹陷、皮肤弹性差、无花纹、 肢端循环好，心肺无异常发现，腹部平软、肠鸣活跃。 入院辅助检查：血清钠： 140mmol/L、 大便常规：WBC(-)、RBC(-)。 问题： （1）该患儿目前的主要问题是什么？最可能的诊断是什 么，如何做出？确诊需做哪些检查？该病的机理是什 么？可出现类似临床表现的其他疾病还有哪些？ （2）该患儿目前的治疗。（最主要的治疗、其他治疗、如 何喂养）,概述 一、腹泻病的定义 健康儿童粪便（人乳喂养儿、牛奶喂养儿、混合喂 养儿） 二、是一个由多种因素、多种病原引起的综合征。 三、腹泻病广泛流行于世界各地，尤其是不发达地区、 主要累及儿童, 尤其是6月-2岁的婴幼儿。 四、是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡 的重要 原因。,为什么说腹泻病是儿童最 常见疾病之一？,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万，病死率约0.5%。 我国资料显示：5岁以下的儿童，每年每人平均发病次数为2次，年病死率为0.051%。 我院资料显示：93-2005年住院病人数224544，腹泻病人数20836，占同期全院住院总人数的9.28%。占感染消化科住院病例的1/3-1/4。,内因(易感因素) 婴幼儿的消化系统发育不成熟 机体防御功能较差 人工喂养 外因 感染性因素（感染性腹泻） 非感染性因素（非感染性腹泻）,病因(Etiology),感染性因素 病毒：轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、肠道病 毒、诺瓦克病毒、杯状病毒、冠状病 毒、星状病毒等。图1 细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠 杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌。 （2）肠侵袭性细菌：如志贺氏菌、侵袭性大肠 杆菌(EIEC）、鼠伤寒沙门氏菌、空肠弯曲菌、 耶尔森氏菌.图2 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真 菌：白色念珠菌.图3 抗生素诱发的肠炎（难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌性肠炎）,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,霍乱弧菌,痢疾杆菌,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,非感染因素 饮食因素：即食饵性腹泻 症状性腹泻: 过敏性腹泻: 乳糖不耐受： 其它：如天气因素,发病机理,肠毒素性肠炎（分泌性腹泻）,粘附,ETEC 小肠粘膜上皮细胞 繁殖 肠毒素,不耐热肠毒素（LT） 耐热肠毒素（ST）,上皮细胞膜受体结合,腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶,ATP cAMP GTP cGMP,肠上皮细胞吸收减少（Na、Cl、水） 分泌Cl增加,肠液增多，超过结肠吸收能力,腹泻（水样泻）,激活,激活,机理: 分泌性腹泻 病原 霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、金葡 球菌。 临床特点 1、水样泻。 2、大便镜检正常。 3、容易出现脱水电解质紊乱。,侵袭性肠炎（渗出性腹泻）,侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有层,充血、水肿、浸润,渗出、溃疡、出血,腹 泻 （脓血便）,机理 渗出性腹泻 病原 志贺氏菌、侵袭性大肠杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、 空肠弯曲菌、耶尔森氏菌。 临床特征 1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便。 2、大便镜检：大量WBC、脓细胞、RBC、吞 噬细胞。 3、脱水、电解质紊乱较少，中毒症状可重。,病毒性肠炎（渗透性腹泻）,机理：渗透性腹泻 病因: 各种病毒 临床特征: 1、水样泻。 2、大便镜检正常。 3、容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重。,食饵性腹泻,饮食不当 食物未被充分消化、吸收,积滞在肠道上部，酸度下降,肠道细菌上移、繁殖,食物被发酵、腐败,短链有机酸增多 腐败性产物 （乙酸、乳酸） （如胺类）,肠腔渗透压升高,水份进入肠腔 肠蠕动加快,腹 泻,机理：渗透性腹泻、动力性腹泻 病因 喂养不当 临床特征 1、稀糊便或水样便、有酸味、有不消化食物残渣 2、大便镜检：大量脂肪滴。 3、无脱水和电解质紊乱，无发热等中毒症状。,一、腹泻病的共同表现 （一）胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急后重） （二）全身症状（发热、精神食欲差、体重减轻） （三）脱水、电解质紊乱、 酸中毒。 1、脱水 1）原因：内因：婴幼儿体液代谢特点 外因：丢失过多、摄入不足 2）脱水程度： 3）脱水性质,临床表现(Manifestation),脱水程度判断 脱水程度 轻度 中度 重度 失水量占体重 5% 5-10% 10% 失 水 量 50 50100 100120（ml/Kg） 精神状况 稍差 萎靡or烦躁 极度萎靡 前囟眼眶凹陷 轻微 明显 十分明显 眼 泪 稍减少 少 无 口腔粘膜 稍干 干燥 十分干燥 皮肤弹性 好 差 极差 尿 量 稍减少 减少 无 末梢循环 好 好/ 稍差 差,脱水性质的判断 脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性 水与钠丢 钠水 钠=水 钠150 病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动 临床表现 易休克 一般脱水表现 高热烦渴 烦躁惊厥 原 因 慢性腹泻 急性吐泻 高热、医源性 营养不良伴腹泻 部分病毒肠炎,2、电解质紊乱 1）低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L； 原 因：a.钾摄入不足; b.钾丢失过多; 临床表现: 神经肌肉兴奋性降低（神经、骨骼肌、胃肠 平滑肌、心肌） 心律失常：心动过速、房室传导阻滞、心室颤动。 心电图异常: T波改变、ST段下移、出现U波； 注意事项：有脱水、酸中毒时、虽然缺钾但血钾可不 低，脱水、酸中毒纠正后、血钾随之降低、 应补钾纠正。,2)低钙血症、低镁血症： 低钙血症: 血离子钙1.0 mmol/L。 低镁血症：血 镁0.74 mmol/L； 原因：a.摄入减少; b.大量从粪便中排出; c. 原有佝偻病或营养不良者; d.输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙下降 。 临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（激惹、震颤、抽搐）,3、代谢性酸中毒 原 因： 细胞外液酸的产生过多、排泄减少； HCO3-的丢失。 临床表现： 精神萎靡、嗜睡，呼吸深长，口唇 樱红，呼出气体可有酮味。 实验室检查: 血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低. CO2-CP降低。,二、腹泻病的分类 (一)病情分类 轻型腹泻 特点: 胃肠道症状轻 无或轻度脱水 无中毒症状 重型腹泻 特点：胃肠道症状重 中-重度脱水，电解质紊乱 中毒症状重,2019/8/21,27,可编辑,（二）病程分 急性腹泻： 腹泻病程2周 迁延性腹泻：腹泻病程2周-2月 慢性腹泻： 腹泻病程2月,迁延性腹泻和慢性腹泻： 是小儿腹泻的一个特殊类型 原因复杂 （1）营养不良。 （2）持续感染。 （3）吸收不良综合症如过敏，双糖酶缺乏。 （4）免疫缺陷。 （5）使用广谱抗生素。 （6）菌群失调。 （7）原因不明如消化功能不良等。 发病机理不清楚: 危害大： 营养不良、生长发育停滞。 治疗棘手: （1）对因治疗 （2）改善营养状况 （3）补充维生素及矿物质 （4）恢复肠道的生态平衡 （5）合理用药,（三）病因分类,三、几种常见感染性腹泻的特点 （一）轮状病毒肠炎 1、历史与现状：1973年、Bishop 2、病毒分型 呼肠病毒科、RNA病毒 图4 3、流行病学 （1）传染源：病人和病毒携带者 （2）传播途径:粪-口或呼吸道传播 （3）流行季节：好发秋冬季（10月至次 年2月） （4）好发年龄：6月-2岁、4岁以上少见,Rotavirus,4、临床特点 （1）急性起病，可有1-3天发热，可有轻微上呼吸道 炎表现 （2）呕吐和腹泻是其主要表现 （3）易发生脱水、电解质紊乱，多数为等渗、少数为 高渗 （4）可引起继发乳糖不耐受 （5）可有肠道外并发症 如心肌炎、皮疹、肝功异常 甚至脑炎等 （6）自然病程 3-8天，平均7天。 5、实验室检查: 大便轮状病毒抗原检测：阳性,（二）鼠伤寒沙门氏菌肠炎 为非伤寒沙门氏菌、是感染性腹泻的重要病原。 1、好发于夏秋季、多见于2岁 2、人畜共患疾病。家畜和家禽是主要传染源，通过粪- 口传播，散发病例为主、也可致爆发流行。 3、大便性状多样性。稀糊状、水样便泡沫状大便、粘 液便、脓血便等。重者可有全身中毒症状。 4、病程易迁延、可产生多重耐药 5、小婴儿、体弱儿或免疫低下儿童可发生败血症、化 脑。,（三）大肠杆菌肠炎 1、致病性大肠杆菌 细菌粘附在肠粘膜上、繁殖而引起肠粘膜微绒毛破坏、 皱襞萎缩。临床表现累似产毒性大肠杆菌肠炎，可致体弱儿 病程迁延。 2、粘附性大肠杆菌 细菌粘附并聚集在肠粘膜上、不释放毒素、不引起组织 损伤。临床表现累似产毒性大肠杆菌肠炎。 3、出血性大肠杆菌 致病的主要血清型O157:H7.释放类似志贺样细胞毒素 （Vero毒素）引起粘膜坏死和肠液分泌。 临床特点：出血性肠炎(血水便、特殊臭味，大便镜检 有大量RBC、有或无WBC) 、腹痛，个别发生溶血性尿毒症、 血栓形成性血小板减少性紫癜。,（四）抗生素诱发的肠炎 1、金黄色葡萄球菌肠炎： 典型大便：海水样大便、腥臭味。 大便镜检大量脓细胞、成堆的革兰氏阳性球菌。 全身中毒症状、甚至休克。 2、伪膜性肠炎：难辨梭状芽孢杆菌肠炎。 典型大便：黄绿色水样便、有腊肠样伪膜。 伴有腹痛、腹胀。 重症病例中毒症状重、脱水、休克。 3、真菌性肠炎 典型大便：豆腐渣样大便、有泡沫。 大便镜检找到真菌菌丝和孢子。 常伴鹅口疮。,步骤 明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因,诊断(Diagnosis),1、感染性腹泻 （1）水样泻（镜检阴性）:病毒性肠炎、肠毒素性肠炎、 其他非侵袭性细菌性肠炎。 （2）痢疾样泻（镜检较多WBC）:侵袭性细菌性肠炎 （注意除外出血性坏死性肠炎、出血性大肠杆菌肠炎等） 最后根据各自肠炎的特点和大便培养明确具体的病原。 2、非感染性腹泻 （1）食饵性腹泻 （2）症状性腹泻 （3）过敏性腹泻 （4）乳糖不耐受,治疗(Treatment),治疗原则：调整饮食 预防和纠正脱水 合理用药 防治并发症 一、调整饮食： 1、母乳喂养：继续喂养母乳、暂停辅食。 2、人工喂养：给予经适当稀释牛奶或辅以其它代乳品如米粥、 面条、豆制品等；年长儿进食易消化食物、少 量多餐。 3、呕吐频繁者：暂禁食4-6小时 4、乳糖不耐受者：宜喂养不含乳糖奶粉或豆制代乳品 5、牛奶过敏者：宜给予氨基酸奶粉或植物蛋白奶,二、合理用药 1 抗生素 （1）病毒性肠炎、肠毒素性肠炎（霍乱除外），其他 非侵袭性细菌性肠炎，非感染性腹泻不用抗生素。 （2）侵袭性细菌性肠炎、霍乱，选用有效抗生素。 首选第三代头孢、必要时使用喹诺酮类， 霍乱选复方新诺明。 （3）抗生素诱发的肠炎 停用原使用的抗生素、重新针对性选用。 金黄色葡萄球菌肠炎：万古霉素、新青霉素 伪膜性肠炎：甲硝唑 真菌性肠炎：氟康唑 （4）寄生虫感染 蓝氏贾第鞭毛虫：甲硝唑 隐孢子虫： 大蒜素,2、微生态制剂：有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌 等制剂。 3、肠粘膜保护剂：蒙脱石散 4、抑制肠上皮细胞分泌的药物 （消旋卡多曲） 5、补锌治疗：有利于肠粘膜的修复、缩短病程。 6月、20mg/d(元素锌) 6、营养支持治疗,三、预防和治疗脱水 口服补液 静脉补液 （一）口服补液 适应症： 1、预防脱水 2、轻度或中度脱水 预防脱水 轻度脱水 中度脱水 口服量： 20-40 50 50-100 （mL/kg） ORS液配方: 传统配方：（1971年）NaCL3.5g；NaHCO3 2.5g; KCL 1.5g; G 20g+水 1000mL.张力2/3（渗透压 220mmoL/L、Na+90mmol/L）。 新型ORS液: （2002年） 张力1/2 机理： Na+-葡萄糖偶联转运机制,（二） 静脉补液 适应症: 1）中度及重度脱水 2）呕吐频繁而不能口服 1、第一天补液 累积损失量 继续损失量 生理需要量 轻度 中度 重度 补液量ml/kg 50 50-100 100-120 15-30 60-80 低渗 等渗 高渗 补液成分（张力）2/3 1/2 1/3 ? 1/2 1/3-1/5 4:3:2 3:2:1 2:1 补液速度 前8-12小时 余下12-16小时,注意事项： 1）补液的速度取决于脱水程度和继续丢失的速度、应先 补充累积损失量。 若为重度脱水（休克）、则应先扩容即2：1等张含钠 液20mL/kg （300mL）30-60分钟内输入。 2）高渗性脱水时、若短时间内输入低张液如1/3张，会 引起脑水肿。 原则：脱水宜在2天内纠正，让血钠下降按1mmol/L.h 的速度或下降5-10mmol/L.d.。葡萄糖浓度要 低。,纠正酸中毒 原 则：轻度酸中毒，可以不另行补碱; 中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。 补碱量：按下列方法计算、再减半输入 按5ml/kg、 可提高10个CO2-CP计算 5%NaHCO3（mL）=(-BE) 0.5Kg,纠正低血钾 原则 1）见尿补钾 2）补钾量： 10%KCl 2-3ml/Kg/日 3）溶液中含钾浓度：0.3% 4）补钾时间8小时、连续2-3天。,纠正低钙血症、低镁血症 原则： 见惊补钙，必要时补镁 10葡萄糖酸钙10mL+10%GS10mL 缓慢滴注 25硫酸镁0.1mL/kg深部肌肉注射 必要时6-8小时可重复,2. 第二天的补液 继续损失量 生理需要量,几种特殊腹泻的补液 1、新生儿腹泻 （1）新生儿脱水表现不明显 （2）补液量减少1/3、电解质成分适当减少、速度宜慢。 （3）生后10天内不需补钾、有低血钾时补钾量应酌减。 （4）有酸中毒时、不宜使用乳酸钠。 2、肺炎伴腹泻并脱水 （