课件：直肠疾病.ppt

,37章 结直肠与肛管疾病,（一）熟悉直肠指检的意义、体位和直肠特殊检查方法。 （二）熟悉结肠癌的临床表现、诊断和治疗原则。 （三）掌握直肠癌的临床表现、诊断、治疗方法和手术适应证 （四）熟悉结直肠癌手术术前肠道准备方法。 （五）了解肠息肉及肠息肉病临床表现的特点及治疗。,第一节：解剖生理概要,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,结肠组织学结构,直肠、肛管解剖,侧面观 直肠的位置,直肠、肛管解剖,齿状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛柱组成， 外观呈锯齿状,直肠皱襞 A.上直肠皱襞 B.中直肠皱襞 C.下直肠皱襞,A,B,C,直肠、肛管解剖,齿线的临床意义,齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配,齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配,解剖学肛管：指齿状线至肛缘，长1.52cm。内上部为移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,解剖学肛管 VS 外科学肛管,直肠系膜,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,直肠、肛管肌肉,随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌：肛门内括约肌 中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环：有重要括约功能， 完全切断可致肛门失禁,直肠周围间隙,肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙,肛垫,位于直肠肛管结合处，亦称痔区，为一环形1.5cm宽海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。富含血管，结蹄组织及 Treitz肌。 Treitz肌将肛垫固定在内括约肌上。肛垫协助封闭肛门,结肠动脉,结肠静脉,结直肠肛管的生理功能,肛管直肠淋巴引流,上组,下组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结 髂外淋巴结 髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,常用检查体位： 左侧卧位、截石位 、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法）,肛门直肠指检,右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。 检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。,直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液， 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。,肛门直肠指检：,不同类型的肛门镜,结肠检查 钡剂灌肠 结肠镜 CT/MR 直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜,第四节 溃疡性结肠炎的外科治疗,常与克罗恩病统称为非特异性肠炎 可发生于结直肠任何部位，以直肠和乙状结肠最为常见 病变多局限在黏膜层和黏膜下层，表现为黏膜的大片水肿，充血，糜烂和溃疡形成。 血性腹泻最常见的早期症状，多为脓血便，腹痛为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人因直肠受累而有里急后重。,二、外科适应症,溃疡性结肠炎的外科指征:中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。 另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。,三、手术方式,全结、直肠切除及回肠造口术 早在20世纪30年代便已采用 彻底切除了病变可能复发的部位 解除了癌变的危险 治疗溃疡性结肠炎手术的金标准 衡量其他手术的基础,三、手术方式,结肠切除、回直肠吻合术 在20世纪60年代采用 保留直肠、肛管功能，避免回肠造口 没有彻底切除疾病复发的部位 存在复发和癌变的危险,三、手术方式,结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术 1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。 切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。,各种类型的回肠储袋,ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSIS,SURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS,肠息肉及肠息肉病,intestinal polyp and polyposis,肠息肉 泛指自肠粘膜突出肠腔的隆起状病变。 肠息肉病息肉数量超过100颗。 息肉分类 肿瘤性息肉即腺瘤性息肉：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤。 非肿瘤性息肉： 炎性息肉；错构瘤性息肉：幼年性息肉及色素沉着息肉综合症；化生性息肉及粘膜肥大赘生物。,小肠息肉：腹痛、便血（黑便）、肠套叠。 大肠息肉： 腹痛。 腹泻：粘液或粘液脓血便。 便血：暗红色或鲜红色，混于便中或附 于大便表面（依位置高低而定）。 肛门坠胀、里急后重：直肠息肉。 肠套叠。 息肉脱出：低位直肠息肉。 儿童多为错构瘤性息肉。,检查,气钡双重造影 直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检及活 检。 直肠指检,手术,1 镜内切除：圈套、电灼切、电凝切或手 术切除。 适用于带蒂息肉或直径小于1cm的广基息 肉。通常基底为0.5cm左右。 2 开腹手术：局部切除、楔形、肠段切除。 适用于小肠息肉或直径大于2cm的广基大 肠息肉。 注意： 肿瘤性息肉，特别是广基息肉，切缘距腺瘤大于1cm。 腺瘤直径大于2cm，约半数癌变。,肠息肉病,1 色素沉着息肉综合征（Peutz-Jeghers综合征) 青少年多见，常有家族史（常染色体显性遗传），不癌变或癌变率很低。 属错构瘤。 消化道多发息肉，以小肠最多见，大小不等。 口唇、口腔、手掌、足趾或手指上色素沉着（黑斑或棕黄色斑）。,无法全部切除。并发大出血或肠套叠时可作部分肠切除术。 2 家族性肠息肉病(familial intestinal polyposis) 与遗传有关（5号染色体长臂APC基因突变，属常染色体显性遗传）。 出现于青年，极易癌变。 只累及大肠，以直肠和乙状结肠最多，每粒约黄豆及绿豆大小，属腺瘤性息肉。,2019/8/21,57,可编辑,全结肠切除、回直肠吻合或回肠末端造口术。 3 肠息肉病合并多发性骨瘤或多发性软组织肿瘤（Gardner综合征) 多在3040岁出现，与遗传有关（常染色体显性遗传），易癌变。 结肠多发性腺瘤性息肉。可有胃肠道其他部位息肉。 多发性骨瘤，主要在颅骨、下颌骨等扁平骨。,多发性软组织肿瘤，如皮样囊肿，硬纤维瘤、脂肪瘤。 肠道处理同家族性肠息肉病。 幼年性息肉病 90%发生于10岁以内。 消化道多发息肉，以大肠最多见，大小不等，常有蒂。 属错构瘤 不癌变或癌变率很低。,62,63,饮食因素：高脂、高蛋白、高胆固醇、 少纤维素 油炸、腌制食品中的化学因素 遗传因素 癌前病变：大肠腺瘤 慢性炎症：重症溃疡性结肠炎等 不良生活习惯：饮酒 其它：长期便秘、胆囊切除后，放射治疗后,64,65,溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,66,腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高，多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。,67,大肠癌具备一定的遗传倾向性。目前比较常见的两种遗传性大肠癌是“家族性腺瘤性息肉病（FAP）”和“遗传性非息肉性大肠癌（HNPCC）,68,遗传性非息肉病性结直肠癌是一种常染色体显性遗传的综合症，占总的结直肠癌的1%6%。家族中20岁起发生结直肠癌的危险性开始增加，至60岁时，57%80%的患者将发生结直肠癌。定期纤维肠镜检查整个结直肠是有效的监控手段。而且肠镜检查的间隔时间应较一般人群短。目前，多数学者建议对HNPCC家族成员多主张自25岁起，每13年做一次肠镜检查是预防肠癌的最佳模式。,69,有肠道症状的人群 大肠癌高发地区的中老年人 大肠腺瘤患者 以前患过大肠癌的患者 大肠癌患者的家庭成员，尤其是FAP和HNPCC的家族 溃疡性结肠炎和克隆氏病 盆腔受过放射治疗的等,70,隆起型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠。 浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。 溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。,肿块型,溃疡型,浸润型,第29章 结直肠与肛管疾病,72,腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴 管，预后最差,TNM分期 原发肿瘤（T）,Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（N）,Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有1-3枚区域淋巴结转移 N1a 有1枚区域淋巴结转移 N1b 有2-3枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移 N2 有4枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2b 7枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（M）,Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,dukes 分期主要包括,a期 癌灶穿出肌层，无淋巴结转移。 b期 癌灶已穿出深肌层并侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。 c期 癌灶伴有淋巴结转移。又分为: c1期 癌灶邻近淋巴结转移(肠旁及系膜淋巴结)； c2期 癌灶伴有肠系膜动脉结扎处淋巴结转移。 d期 癌灶伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除术后无法治愈或无法切除者。,Dukes分期与tnm分期的对应关系,Dukes a=t1nomo， t2nomo Dukes b=t3nomo，t4nomo Dukes c=任何 tn1m0,任何tn2m。 Dukes c2=任何tn3m0 Dukes d=任何t任何nm1,79,直接浸润 淋巴转移 主要途径 血行转移 种植性转移,80,1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 2. 腹痛： 是早期症状之一，常定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。,81,3. 腹部肿块： 瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬呈结节状。横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度，癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛 4. 肠梗阻症状：结肠癌的晚期症状，多表现为慢性低位不完全肠梗阻，腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。完全梗阻时，症状加剧。左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状。,82,5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等 右侧结肠癌以全身症状、贫血、 腹部肿块为主要表现 左侧结肠癌则以肠梗阻、便秘、 腹泻、便血等症状为显著,83,（1）初筛（高危人群） : 40 岁 ，符合下列4项中的1项或以上: (1) 大便隐血 (+) (2) 一级亲属大肠癌史 (3) 本人肠息肉或癌肿史 (4) 有以下5项中2项或以上: 1 慢性腹泻; 2 慢性便秘; 3 粘液血便; 4 慢性阑尾炎; 5 精神刺激史,84,（2）复筛：肠镜 钡灌肠,85,大便潜血癌胚抗原（CEA），对诊断尤其是术后监测较有意义。,86,内镜学检查包括直肠镜、乙状结肠镜，以及目前普遍应用的纤维结肠镜和电子结肠镜。可以取病理活检，对明确诊断意义重大。超声内镜对判断浸润深度有重要意义。 影像学检查包括钡灌肠检查、CT 和 MRI 检查来进行术前分期，制定个体化治疗方案。,87,以外科治疗为主的综合治疗 切除范围须包括： 癌肿所在的肠袢 系膜 区域淋巴结,88,术前肠道准备使结肠排空，减少肠腔内细菌数量,对降低术后感染有一定作用。 肠道的机械清洗比肠道的抗菌准备更重要。 采用清洗液: 复方离子泻剂，在1h内饮入3-4L。口服甘露醇,89,并发肠道梗阻的病人，不宜采用机械灌洗的肠道准备方法。肠道准备可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。,90,91,92,胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后， 早期施行手术。 右侧结肠癌，可作有半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如病人情况不许可，则先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除。 如癌肿已不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口,93,左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道准备的条件下，再二期手术行根治性切除。 对肿瘤已不能切除者，则行姑息性结肠造口,94,近年来随着化疗的进步，大肠癌的预后有了较大改善。尤其是希罗达、草酸铂（奥沙利铂）、开普拓(CPT-11)等新药的问世，大大地提高了化疗的效果,95,术前化疗 ：新辅助化疗 估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗 目的：病灶局限，利于手术切除，抑制癌细胞活性，减少术中播散，消灭亚临床病灶，减少术后复发,96,97,非甾体消炎药 舒林酸 维生素E、C、A 钙剂、大豆、蔬菜健康食品,98,定义：是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤,99,发病率占消化道癌的第二位，发病有增加趋势 1直肠癌比结肠癌发病率高，约1.5:1 2低位直肠癌所占的比例较高，达75% 3青年人直肠癌比例达1015%,100,（一）大体分型： 1.溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。 2.隆起型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 3.浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差,101,（二）组织学分型： 1. 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌，黏液腺癌10-20%，印戒细胞癌 2. 腺鳞癌 3. 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后差 4. 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤,102,1.直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有13，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系（20年来基础与临床证实，远端切缘2 cm已足够，1 cm亦可达到根治 ）。 2.淋巴转移：上段直肠癌主要向上转移，下段直肠癌以向上主和侧方转移为主，只有肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移。 3.血行转移：通过静脉途径，肿瘤细胞可以转移至肝、肺、骨以及脑等。癌性肠梗阻和手术中的挤压，易造成血行转移。 4.种植转移：发生的机会较少,103,1.直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 2.肠腔狭窄的症状：