课件：缺血性卒中的病因和发病机制诊断.pptx

缺血性卒中的病因和发病机制诊断,缺血性卒中不是独立的疾病实体 而是一个临床综合征 缺血性卒中的诊断是寻找病因和发病机制的过程,Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.,核心问题和对应评估,核心问题和对应评估,询问病史,5,询问病史,6,询问病史,7,触诊,8,颈动脉 桡动脉,搏动强度 对称性 异常搏动感,血压测量,双侧血压,9,脑供血动脉听诊,合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压,10,脑供血动脉听诊区,11,核心问题和对应评估,不同梗死形态意味不同的机制,皮层梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮层下梗死：栓塞 多发皮层：栓塞（动脉源性可能性大） 低灌注栓子清除障碍梗死,急性期脑梗死,14,急性脑梗死,15,Stroke. 2007;38:2470-2476,主动脉弓斑块破裂引起的栓塞,17,Stroke. 2007;38:2470-2476,区分三个病例,18,核心问题和对应评估,颈部血管彩色超声,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,优点：无创、廉价,缺点：准确性依赖操作者水平,主要探测部位,诊断价值,颈、椎动脉颅外段、锁骨下动脉,主要探测部位,发现血管狭窄或闭塞 初步识别易损斑块（通过观察纤维帽的完整性、溃疡、回声等）,诊断价值,经颅多普勒超声（TCD）,颅、内外动脉,主要探测部位,发现50%的动脉狭窄或闭塞 通过发现微栓子信号来判断不稳定斑块和A-A栓塞的存在,诊断价值,优点：无创、简便,缺点：颞窗穿透力影响数据采集,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,TCCD略化？,2019/8/21,23,CT血管成像（CTA）,颅、内外动脉,主要探测部位,评估管腔狭窄程度 了解斑块性质：钙化、溃疡等,诊断价值,优点：无创、立体、可任意角度旋转观察,缺点：分辨率相对较低，显示细小血管不及血管造影,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,CTA,25,Homburg P J et al. Stroke 2011;42:1244-1250,Copyright American Heart Association,CTA所见的颅内动脉粥样硬化性狭窄,磁共振成像（MRA）,MRA可判断血管狭窄和闭塞的部位，共有三种成像方法： 时间飞跃法（TOF-MRA） 应用广泛，利用血液流入增强效应，不使用对比剂 增强MRA（CE-MRA） 静脉内注射对比剂获得血管影像 主要用于颈动脉检查 高分辨MRI（HR-MRI） 可评价斑块负荷及稳定性,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,数字减影血管造影（DSA）,与CTA和MRA相比，DSA可以动态观察颅内、颅外侧枝循环 DSA是进一步外科干预和神经介入治疗的基础 对动脉夹层和动脉瘤可获得较好的成像效果,缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识。中华内科杂志,DSA是血管狭窄诊断的金标准,缺点：有创性检查，限制了它作为一线诊断工具的应用,核心问题和对应评估,缺血性卒中：心源性原因,二尖瓣狭窄、 人工瓣膜置换术后、 过去的四周内心梗、 左心附壁血栓、 左心室壁瘤、 持续或阵发性房颤、 病窦综合症、 扩张性心肌病、 射血分数35%,、 心内膜炎、 心腔内肿物、 伴有血栓形成的PFO、 在脑梗前有DVT或PE的PFO,提示心源性卒中的临床和影像发现,突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者。 年长严重卒中（NIHSSS10；年龄 70岁)。 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 (前后循环同时梗死，双侧梗死) 时间多发（不同年龄的梗死灶） 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits; Blue toe-syndrome) 梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死 MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄） 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）,European Journal of Echocardiography (2010) 11, 461476,卒中合并房颤的筛查评分(STAF),STAF评分,ROC曲线,32,LADS(left atrial diameter, age, diagnosis of stroke or TIA, and smoking status) 评分系统,Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 2730,心脏检查,心脏节律检查,心脏结构检查,心脏结构检查,房颤时的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A 左心房,B 左心房附壁血栓,2019/8/21,37,国家神经系统疾病临床医学研究中心,卵圆孔未闭,心脏节律记录,39,检测到阵发性房颤的危险因素,年长患者 隐源性卒中TIA 证实有血管病 血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分） 较严重的卒中 心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs) TTE左房扩大 TTE上左房功能失常 多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害,2019/8/21,国家神经系统疾病临床医学研究中心,40,长程心电监测技术,2019/8/21,国家神经系统疾病临床医学研究中心,41,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,右心房所见PFO,RoPE评分,2019/8/21,国家神经系统疾病临床医学研究中心,43,RoPE=Risk of Paradoxical Embolism,Neurology 2013;81:619625,Kaplan-Meier plot of recurrent stroke-free survival by Risk of ParadoxicalEmbolism (RoPE) stratum,2019/8/21,国家神经系统疾病临床医学研究中心,44,Neurology 2014;83:221226,诊断PFO的TCD发泡试验,courtesy Dr. Merrill Spencer,发泡试验原理,微泡右向左分流 进入脑循环 TCD测定到,Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy,Positive TCD Buuble test,血栓穿行,2019/8/21,国家神经系统疾病临床医学研究中心,48,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,血管造影所见PFO,Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713,TEE发现PFO和房间隔瘤,PFO诊断方法的比较,核心问题和对应评估,中国缺血性卒中分型(CISS),中国缺血性卒中亚型,CISS分型（Chinese ischemic stroke subclassification）, S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-5,发病机制,55,储备和代偿作用,斑块稳定,无症状脑动脉病变,无症状脑动脉病变,颅内外大动脉粥样硬化,颅内外大动脉粥样硬化,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶,Lee D K et al. Stroke 2005;36:2583-2588,Copyright American Heart Association,载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉,动脉-动脉栓塞,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致（已排除心源性卒中的危险因素）,低灌注/栓子清除下降,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。,混合机制,Frontiers in Neurology 2011;2:1-5,左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。,Nah H et al. Stroke 2010;41:2822-2827,Copyright American Heart Association,大脑中动脉穿支闭塞,基于病因和发病机制