课件：中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范.pptx

2015 中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范,在循证医学指导原则下，参考国际规范并结合我国国情，依据 2011 年中国缺血性脑卒中诊治指南使用经验和新的研究证据编写了该指导规范。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准。,2019,-,1,目前，静脉使用 r-tPA 是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。致使超过时间窗的病人不能得到及时救治。另外，对于大血管闭塞及心源性栓塞所致卒中，静脉溶栓的血管再通率较低，治疗效果欠佳。如颈内动脉闭 塞的再通率小于 10%，大脑中动脉 M1 段的再通率也不超过 30% 。 近年来随着介入材料和技术的发展，血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景。 血管内治疗包括：动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时向长，有些栓子药物难以溶解。 机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。,2019,-,2,适应证与禁忌证,我国急性缺血性卒中血管内治疗尚未广泛用于临床，仅限于 一些设备和技术人员比较完备的医院或医疗中心，因此缺乏统一的适应证和禁忌证。 目前认为，除治疗时间窗适度放宽外，其病例选择应基本遵循美国神经疾病与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator，tPA）静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考由美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。综合上述两个标准，结合我国国情，现制定如下适应证和禁忌证。,2019,-,3,适应证：,（1）年龄在 18-85 岁； （2）前循环：动脉溶栓在发病 6 小时内，机械取栓及血管成形术在发病 8 小时内，后循环：可延长至发病 24 小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间； （3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过 60 分钟不缓解； （4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在 8 分到 25 分之间； 后循环进展型卒中可不受此限。 （5）影像学评估：CT 排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围 1/3 大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球 1/3；有条件的医院，建议行头颈 CTA 或 MRA 检査，证实闭塞的责任血管；有条件的医院，建议行头颅 CTP 检査，证实存在缺血半暗带； （6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。,2019,-,4,禁忌证,（1）最近 3 周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或 动脉瘤未行介入或手术治疗； （2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续 185mmHg，或舒张压持续110mmHg)； （3）已知造影剂过敏； （4）血糖 22.0mmmol/L； （5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR） 1.7 或血小板计数 100 x 109/L; （6）最近 7 天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近 14 天内有大手术或严重创伤病史；最近 21 天内胃肠道或尿道出血，最近 3 个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往 1 个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血； （7）疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎； （8）生存预期寿命 90 天； （9）严重肾功能异常。,2019,-,5,血管内治疗: 一、动脉溶栓,1. 溶栓时间窗： 前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验：荟萃分析（结合 PROACT II）表明：“累积的证据有利于动脉内溶栓”。Ringleb 等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检査结果，特别是 MRI 上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。应该遵循“个体化” 原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。 后循环动脉溶栓治疗，不同研究报道的治疗时间窗差异很大。目前，普遍认为椎基底动脉系统比颈内动脉系统脑梗死的治疗时间窗可相对延长。一方面是因为脑干对缺血的耐受性较强， 另一方面由于后循环闭塞的预后极差，总体病死率可高达 70%-80%；然而，是否采取动脉溶栓治疗的关键应取决于患者的临床状况。,2019,-,6,推荐意见,1. 动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好；应当尽量减少用药前的延误（I 类，证据水平 B）； 2. 发病 6 小时内前循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（II 类，证据水平 B） 有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程 6 h，某些方面不适于静脉 rtPA 治疗（I 类，证据水平 B）。发病 24 小时内后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可以在有条件的医院进行动脉溶栓（III 类，证据水平 C）； 3. 动脉溶栓药物建议选择尿激酶和 rt-PA，推荐使用尿激酶 1 万 -3 万 U/min，总剂量不超过 100 万；rt-PA 1mg/min，总剂量不超过 40mg，最佳剂量和灌注速率需进一步临床研究支持； 4. 当造影显示血管再通或者造影剂外渗现象，应立即停止溶栓； 5. 动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。,2019,-,7,二、动静脉联合溶栓,静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速，减少时间延迟； 动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，能直接发现闭塞的血管，评价侧枝循环情况，提高闭塞血管的再通率，从而提高治疗效果。因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。,2019,-,8,推荐意见：,1. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓无效、以及静脉溶栓禁忌的患者，进行动脉溶栓可能是合理的，需要更多的随机试验证实（b 类，证据水平 B）； 2. 动脉溶栓联合静脉中应用血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂（GPI）的作用尚不肯定，需要更多的随机试验证实。,2019,-,9,三、机械取栓,对于某些类型的动脉闭塞，如颈动脉的 T 型闭塞、大脑中动脉 M1 段闭塞、后循环常见的粥样硬化斑块导致的血管闭塞，单纯药物溶栓，血管再通率较低。机械取栓作为急性缺血性卒中患者血管再通的一个重要手段，可以单独使用，也可与动脉溶栓药物联合应用来增加血管再通率。 机械取栓治疗急性缺血性卒中有 以下优点：（1）可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内出血的风险；（2）治疗时间窗可能延长；（3）使血栓破裂，增加溶栓药物接触面积，加速溶栓；（4）直接清除血栓，加速血管再通。 但机械取栓需要专门取栓设备和有经验的神经介入专家。同时，机械取栓会带来一些副损伤，如血管夹层、血管痉挛、颅内出血等。 除此之外，还有可能造成远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生。目前，美国 FDA 已批准 Merci 取栓器（2004 年） 和 Penumbra 系统（2008 年）solitaire 血流重建设备（2012）和 Trevo 取栓装置（2012）用于急性缺血性卒中的机械取栓治疗。,2019,-,10,推荐意见：,1. 微导管超选造影证实血栓长度 8mm、后循环病变、心源性栓塞、静脉溶栓无效及其他影像学证实为大血管闭塞患者， 建议优先机械取栓（I 类，证据水平 C）。 2. 选择机械取栓时，支架取栓系统（如 Solitaire 和 Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如 Metci）（I 类，证据水平 A）。与支架取栓系统相比，Penumbra 的相对有效性尚不明确。 3. 经过严格选择后的患者可以在有条件的医院，单独使用 Solitaire，Penumbra 和 Trevo 取栓或与药物溶栓联合使用（a 类，证据水平 B）。 4. 除 Solitaire、Penumbra 和 Trevo 之外的机械取栓系统的作用尚不肯定（b 类，证据水平 C）。 5. 机械取栓后，残余狭窄明显，建议术中造影观察（10 分钟），如发现血管闭塞，建议一期行血管内成形术。,2019,-,11,四、急诊血管成形术,急诊血管成形术包括球囊扩张和支架植入术，以下情况时可以考虑行急诊血管成形术：（1）卒中原因是由于血管重度狭窄导致，且血管造影已证实；（2）不适宜应用溶栓药物者；（3）药物溶栓或机械取栓后仍存在重度狭窄或造影发现动脉夹层者；（4）血管近端的严重狭窄阻碍了导管到达责任病变的颅内血栓，为治疗更远端颅内闭塞需要血管成形术。但是对于无法长期应用抗血小板药物者以及血管造影显示为串联性血管病变且远端病变无法再通者则不适合行血管成形术。,2019,-,12,推荐意见：,1. 急诊颅内外血管成形术和 / 或支架植入术的有效性尚不肯定（b 类，证据水平 C）。 2. 在某些情况下可以考虑使用血管成形术和 / 或支架植入术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（b 类，证据水平 C）。 3. 了解患者术前是否接受规范的抗血小板治疗，未接受规范抗血小板治疗的患者于支架术前 1h 次口服（或经胃管）阿司匹林 300mg + 氯匹格雷 300mg。 4. 术中严格控制血压，预防过度灌注综合征及低灌注。 5. 术后氯吡格雷 75mg/d，持续至少 3 个月，阿司匹林 10mg/d，持续 6 个月以上。 6. 机械取栓后，TICI 分级 2b 级，可考虑血管成形术，包括球囊扩张及支架植入术（I 类，证据水平 C）。,2019,-,13,后