课件：精神分裂症.pptx

精神分裂症,Wednesday, August 21, 2019,目录,01,02,03,04,精神分裂症简介,1,Page 4,什么是精神分裂症,精神分裂症是最常见的一种精神病。 病因不明。 多起病于青壮年。 主要表现为感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。 通常意识清晰、智能完好。 病程多迁延，缓慢发展，部分患者有发展为衰退的可能。,Page 5,精神分裂症的社会负担,.人类前十位功能障碍性(disability)疾病: (C J L Murray等,1995 ) * 单相重性抑郁 10.7% 缺铁性贫血 4.7% 跌伤 4.6% *酒精滥用 3.3% 慢阻肺 3.1% * 双相情感障碍 3.0% 先天性疾病 2.9% 骨关节炎 2.8% *精神分裂症 2.6% *强迫症 2.2%,Page 6,发病率,Page 7,精神分裂症的临床特征,慢性化和社会职业功能受损： 工作 人际关系 自我料理,同时发生的物质滥用,阳性症状： 妄想 幻觉 言语紊乱 紧张症,阴性症状： 情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社交退缩,认知缺损： 注意 记忆 执行功能 (如抽象),情感症状： 抑郁 焦虑 无望感 消沉 耻辱感 自杀意念,敌对、攻击,Page 8,精神分裂症病程变化,社会心理功能,社会心理功能有明显缺陷,症状缓慢、隐匿出现，同时伴有社会心理功能减退,症状明显、突出，如幻觉、妄想、自知力丧失等,阳性症状消失或明显减轻，但阴性、情感、认知损害症状仍存在、社会心理功能受损严重，且极易出现病情波动、加重。,因此不用“痊愈”一词更确切,Page 9,精神分裂症临床分型,根据临床症状群的不同： 偏执型分裂症：以幻觉、妄想等阳性症状为优势症状群 青春型（瓦解型）分裂症：以不协调的精神运动性兴奋（思维、情感、 行为紊乱）为优势症状群 紧张型分裂症：以紧张综合症为优势症状群，常见紧张性木僵 单纯型分裂症：1. 以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏等阴性症状为主 2. 社会功能受损严重，趋向快速精神衰退 3. 常在青少年期起病，起病隐袭，缓慢发展，病程至少 2年 其他：未定型,Page 10,精神分裂症的治疗,目前认为最适宜的长期治疗应该是联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会康复治疗,Page 11,抗精神病药物的维持治疗,精神症状消失三个月（慢性复发患者消失6个月）以上，自知力恢复完整，可以考虑减低药物剂量 减药宜缓慢，维持剂量通常为最小有效治疗剂量，继续治疗年（多次复发患者可能需要更长时间甚至终生用药） 给予患者及家属心理辅导，宣传疾病治疗和预防疾病复发的相关知识，提高治疗依从性及社会适应能力 对于依从性不好的患者可选用长效制剂,Page 12,维持治疗的理由,维持治疗期自行停药 1年内，54的患者病情复发 2年内，75%的患者病情复发 而坚持维持治疗的患者仅有17%病情复发,Page 13,精神分裂症复发的影响因素,l 疾病及治疗的相关因素 疾病的自然病程：病情波动，自身恶化 可能与多巴胺D2受体亲和力的变化有关 自知力恢复不完整，治疗依从性差（不愿就诊、自停药或不规则服药等） l 心理社会因素 缺乏社会支持 应激环境 Gerald Maguire, MD University of California, 2002 APA,Page 14,抗精神病药物使用方法,口服 逐渐递增剂量法（常规剂量滴定法） 快速加量法（仅适用于非典型抗精神病药） 肌肉和静脉注射 其他,15,抗精神病药物治疗原则,非典型药物：利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮或阿立哌唑,典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利,非典型抗精神病药物氯氮平,6-8周疗效不佳,单一药物原则,两种药物联合（不同化学结构、不同药理作用）,达预期目标仍以单一用药为主,精神分裂症常见药物对比,2,17,指主要作用于中枢D2受体的抗精神病药物 。包括 吩噻嗪类：氯丙嗪（低效价）、硫利达嗪（低效价） 、奋乃静（高 效价）、氟奋乃静（高效价） 、三氟拉嗪（高效价） 硫杂蒽类：氯哌噻吨、三氟噻吨、泰尔登 丁酰苯类：氟哌啶醇、五氟利多 苯甲酰胺类：舒必利,针对精神分裂症阳性症状有效且安全 针对精神分裂症阴性症状疗效不确切,第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）,18,第一代抗精神病药物（典型抗精神病药物）,局限性 (1)不能改善认知功能：典型抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、口语、视觉运动、语流、精细运动功能；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化。 (2)对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状。 (3)约有30的患者其阳性症状不能有效缓解。 (4)引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高。 (5)患者用药的依从性不好。 (6)药物对患者工作能力的改善作用较小。,19,第二代抗精神病药(非典型抗精神病药物),具有较高的5羟色胺(5-HT)2受体阻断作用，称多巴胺(DA)-5-HT受体揞抗剂(SDAs)，对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性。 氯氮平（Clozapine） 利培酮（Risperidone） 奥氮平（Olanzapine） 喹硫平（Quetiapine） 齐拉西酮(Ziprazidone) 阿立哌唑(Aripiprazole) 舍吲哚(Sertindole),氯氮平（Clozapine）,受体亲和性，即与中枢神经系统的神经递质受体结合谱，相当广泛，包括： (1)5-羟色胺能受体5-HT2a、5-HT2c、5-HT6； (2)肾上腺素能受体1及2； (3)胆碱能毒蕈碱受体M1； (4)组织胺能受体H1；以及 (5)多巴胺能受体D4(与D1、D2和D3的结合力却较低)等。 由于严重的粒细胞缺乏症,被认为不能作为一线药物?,2019/8/21,21,可编辑,利培酮（Risperidone）,有很强的抗5-羟色胺能、抗多巴胺能和抗肾上腺素能作用（Leysen等1988），对5-HT2受体的阻滞作用大于对D2受体的阻滞作用，无抗胆碱能作用； 口服吸收快，分布迅速，Tmax为2h。代谢分快、慢两型，快速型生物利用度100（原药66），蛋白结合率88，慢速型生物利用度约77（原药82），蛋白结合率77，5-6天达稳态血浓度，主要活性代谢产物9-羟利培酮；,服1mg利培酮，快速型Cmax为12.63.6ng/ml，慢速型Cmax为18.66.6ng/ml，一周后从尿液排泄70，从粪便排泄14。 对精神分裂症阳性、阴性症状及情感症状均有效，可试用于难治性病例； 体重增加的风险低于氯氮平及奥氮平，TD（tardive dyskinesia）风险低于第一代抗精神病药，但剂量6mg/d时EPS发生率升高； 可使血清催乳素水平明显升高，可致嗜睡及体位性低血压。,奥氮平（Olanzapine）,(1)选择性影响中脑腹侧被盖区，与多种受体有亲和力，以5-HT2a和D4为甚； (2)T1/2为30小时，治疗剂量1020mg/d，因具镇静作用，适于晚间服药； (3)急性期治疗，疗效大于或等于氟哌啶醇，尤其适于有阴性或抑郁症状者； (4)有对照研究示，可用于预防症状恶化的维持治疗；,可用于难治性病例，但若氯氮平也无效者，一般也较难显效； 无TD风险，EPS发生率低，高剂量时偶有轻微的静坐不能； 可使血清催乳素水平轻度上升，体重增加明显是其主要不良反应,喹硫平（Quetiapine）,对5-HT2受体有中度阻滞作用，对D1/D2均有亲和性，对2受体阻滞作用较弱，对胆碱能M受体无明显亲和性； T1/2为36h，故需23次/日投药； 对急、慢性的症状均有疗效，并有预防复发作用； TD风险小，EPS发生率低，不影响血清催乳素水平； 不良反应有嗜睡、头晕、体重增加及体位性低血压。,精神分裂症常药物治疗原则,3,30,药物治疗的十大原则(1),条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施 在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用利培酮、奥氮平、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物,31,药物治疗的原则(2),有效不换方的原则 既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小,药物治疗的原则(3),单一用药、缓慢加减剂量原则 一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等） 通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应 如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药,32,药物治疗的原则(4),个体化用药原则 确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生 剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。 首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg500mg/天。 不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。,33,药物治疗的原则(5),换药原则 合适剂量治疗最短起效时间要46周，如无效可改用不同类别的抗精神病药 实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的不良体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周） 对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗 难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施 对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗,34,药物治疗的原则(6),安全原则 抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。 以下情况不用或慎用 病人既往有严重的过敏或变态反应史者 与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。 严重的心、肝、肾等躯体疾病。 有实质性或特发性痉挛发作高危因素者 闭角性青光眼患者,35,药物治疗的原则(7),在以下情况应作血药浓度监测： 对常用剂量治疗反应不佳时 对鉴别药物副作用与精神症状有困难时 当合并其它药物而可能影响药代动力学时 在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时 当怀疑病人有藏药行为时,36,药物治疗的原则(8),合并其他药物治疗原则 如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的： 持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安 持续的抑郁，应加用抗抑郁药（帕罗西汀） 持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意 预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况; 病人既往EPS的发生史; 权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素,37,药物治疗的原则(9),合并ECT治疗的原则 已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可