课件：妊娠合并心脏疾病.pptxVIP

妊娠合并心脏疾病,妇产科,概 述,孕产妇死亡的重要原因 在我国孕产妇死亡原因中顺位第二 为非直接产科死因的第一位 导致我国孕产妇死亡的四大原因为 产褥感染 妊娠合并心脏病 产科出血 子痫,复 习,心脏的解剖结构 心脏的血流,心脏的结构,心脏的结构及血流,冠状血管,妊娠期 分娩期:心脏负担最重 产褥期,妊娠对心血管系统的影响,血容量增加,妊娠对心血管系统的影响-妊娠期,心排出量增加-妊娠早期,心率加快-妊娠中晚期,妊娠晚期,心肌轻度肥大,第一心音增强,心脏向左向上移位,第二心音增强,轻度收缩期杂音,妊娠对心血管系统的影响-分娩期（1）,子宫收缩,宫腔和动脉压差减小子宫血流减少,每次宫缩约有250500ml血液从子宫中被挤出,中心静脉压 升高,全身 血容量增加,心排出量 增加,脉压 增宽,妊娠对心血管系统的影响-分娩期（2）,第二产程时,1、产妇出现用力屏气肺动脉压增高,2、腹壁肌及骨骼肌同时工作回心血量增加,左向右分流右向左分流,使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。,妊娠对心血管系统的影响-分娩期（3）,第三产程,1.子宫突然缩小，胎盘循环停止，子宫 血窦内大量血液突然进入全身循环,2.腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量急 剧减少周围循环阻力及肺循环阻力均增加,3.同时加腹压能使内脏血液涌向心脏,此时的血容量暂时性增加，仍要警惕心力衰竭的发生。,妊娠对心血管系统的影响-产褥期,产后3日内仍是心脏负担较重的时期。,1.子宫缩复使一部分血液进入体循环,2.孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环,1.妊娠32-34周及以后 2.分娩期 3.产后3日内,妊娠对心血管系统的影响,孕产妇心脏负担最重的时期，临床上应给予密切监 护,记住,心脏病种类和对妊娠的影响,先天性心脏病 风湿性心脏,妊高征心脏病 围生期心肌病 贫血性心脏病 病毒性心肌炎 各种心律失常,高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。,心脏病种类和对妊娠的影响,-先天性心脏病、左向右分流型,心脏病种类和对妊娠的影响,-先天性心脏病、左向右分流型,房缺,缺损面积1cm2多能耐受妊娠和分娩,缺损面积较大时右向左分流心衰,室缺,缺损面积1.25cm2多能耐受妊娠和分娩,缺损面积较大时右向左分流心衰人流,动脉导管未闭,未闭口径较小可妊娠至足月,未闭口径大发绀、心衰人流,心脏病种类和对妊娠的影响,-先天性心脏病、右向左分流,未行手术矫治者很少活至生育年龄,对血容量增加和血流动力学改变耐受力差,不宜妊娠,经手术治疗后心功能级者,严密观察下继续妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,-先天性心脏病无分流型,肺动脉口狭窄,轻度能渡过妊娠和分娩,狭窄面积60%时右心衰,手术矫治后再妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,-先天性心脏病、无分流型,主动脉狭窄,1.男性多见，故妊娠合并主动脉狭窄者较少见,2.常合并其它心血管畸形，预后较差,轻度严密观察下继续妊娠,中、重度即使经手术轿治后不宜妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,-先天性心脏病、无分流型,马方综合征,1.妊娠时可因动脉血管瘤破裂而死亡,2.胎儿死亡率10%,患本病的患者应劝其避孕，妊娠后超声示主动脉根部直径40mm终止妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄：最多见,轻度者可以耐受妊娠,重度血流动力学改变明显,肺水肿及充血性心力衰竭,妊娠前纠正二尖瓣狭窄 已妊娠者宜早期终止妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全,多能耐受妊娠及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭,妊娠后外周阻力降低,二尖瓣返流减轻,2019/8/22,26,可编辑,心脏病种类和对妊娠的影响,风湿性心脏病,主动脉瓣关闭不全及狭窄,主动脉瓣关闭不全一般可以耐受妊娠和分娩,主动脉瓣狭窄血液动力学改变明显严重者应手术矫治后再考虑妊娠,心脏病种类和对妊娠的影响,妊高病性心脏病,妊高病孕妇，以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者,临表易与急性上呼吸道感染和支气管炎相混淆,诊断及时,治疗得当,常能渡过妊娠及分娩,产后病因消除多不遗留器质性心脏病变,心脏病种类和对妊娠的影响,妊高病性心脏病,妊高病的主要病理生理改变,全身小动脉痉挛,冠状动脉痉挛,周围小动脉阻力增加,发病机理,钠水潴留,血粘度增加,急性心衰,4围生期心肌病,是指发生于妊娠期最后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 特征：既往无心血管疾病的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。 本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常而死亡。 一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。 曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠。,5心肌炎,为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变 临床诊断较为困难。 主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病， 在病毒感染后1-3周内出现发热、乏力、心悸、呼吸困难和心前区不适。 心功受累，发生心力衰竭的危险性很大，一般不宜妊娠。 急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊娠。,心脏病种类和对妊娠的影响,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫发病率明显提高。 围产儿死亡率是正常妊娠的23倍。 孕妇心功良好者，胎儿相对安全，剖宫产终止妊娠者较多。 某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在潜在的毒性反应。 一部分先心病与遗传因素有关。,妊娠合并心脏病的诊断,病史与症状 妊娠前有心脏病的病史及风湿热的病史。 乏力、心悸、气短、呼吸困难； 进行性端坐呼吸； 阵发性夜间呼吸困难； 劳力性呼吸困难； 咯血 与劳力或情绪有关的胸痛。,体征与检查 浮肿、心动过速； 紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 心脏听诊有舒张期杂音或级或以上的收缩期杂音。 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线胸片或超声心动图检查显示显著的心界扩大及心脏结构异常。,心脏病患者心功能分级,级 一般体力活动不受限制（无症状）。 级 一般体力活动轻度受限制（心悸、 气短），休息时无症状。 级 一般体力活动显著受限制（轻微日常工 作即感不适、心悸、呼吸困难），或过 去有心力衰竭者。 级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、 呼吸困难等心力衰竭表现。,二据患者客观分级 A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查属于轻度心血管病 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有明确的规定，可将患者的两种分级并列，如II级C等,对心脏病患者妊娠耐受能力的判断,可以妊娠,心脏病变较轻、心功能、既往无心力衰竭病史、也无其他并发症,对心脏病患者妊娠耐受能力的判断,不宜妊娠,心脏病变较重 心功能级 既往有心衰病史 有肺动脉高压 右向左分流型先心病 严重心律失常,风湿热活动期 心脏病并发细菌性心内膜炎 心肌炎遗留有严重的心律不齐 围生期心肌病遗留心脏扩大 年龄在35岁以上 心脏病病程较长,常见并发症,一、心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期。 二、亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使 病变的心脏易发生感染性心内膜炎。 三、缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重； 肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。 四、静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静 脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,妊娠期早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短； 休息时心率110次min， 呼吸20次min。 不能平卧或夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。,妊娠合并心脏病的防治,心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对于有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从早孕期开始，定期进行产前检查。 未经系统产前检查的心脏病孕妇心力衰竭发生率和孕产妇死亡率，较经产前检查者高10倍。,（一）加强孕期管理 凡不宜妊娠的心脏病孕妇 应在孕12周前行人工流产。 妊娠12周以上者可行钳刮术或中期引产。 若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。妊娠已达28周以上者，引产的危险不亚于继续妊娠，不宜施行引产。 对顽固性心衰病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，严格监护下行剖宫产术，常能改善预后。 允许妊娠者在产科、内科医生的共同管理下，加强孕期保健,妊娠期,（二）心衰的预防 1.定期产前检查 2.应避免过劳及情绪激动。保证有充分的休息，每日至少保证10小时睡眠。 3.高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食。孕期应适当控制体重。孕16周以后，每日食盐量不超过45g。 4.积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素，如贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊高征等。预防各种感染，尤其是上呼吸道感染。 5.多不主张预防性应用洋地黄。对有早期心衰表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛0.25mg口服，23日后可根据临床效果改为每日一次，不要求达到饱和量，以备发生病情变化时能有加大剂量的余地。不主张长期应用维持剂量，病情好转后停药。,妊娠期,分娩期的处理,(1)分娩方式的选择: 妊娠晚期应提前选择好医院及适宜分娩方式。 1)阴道分娩: 心功能I级，胎儿不大，胎位正常， 宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下 经阴道分娩。 2)剖宫产: 胎儿偏大，产道条件不佳及心功能在 级及级以上者，均应择期剖宫产。,阴道分娩 1) 第一产程: 安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。密切注意血压、脉搏、呼吸、心率，一旦发现心衰征象，应取半卧位、高浓度面罩吸氧，并给毛花甙丙0.4mg加25%葡萄糖液20ml，缓慢静脉注射，必要时46小时重复给药一次，每次0.2mg。产程开始后即应给予抗生素预防感染。,阴道分娩 2) 第二产程: 要避免屏气加腹压，应行会阴后-斜切开、胎头吸引或产钳助产术，尽可能缩短第二产程。 3)第三产程: 胎儿娩出后，产妇腹部放置砂袋，以防腹压骤降而诱发心衰。要防止产后出血过多而加重心肌缺血，诱发先心病发生紫绀，加重心衰。可肌注缩宫素10-20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。产后出血过多者，应适当输血、输液，但需注意输液速度。,2)剖宫产: 以选择连续硬膜外阻滞麻醉为好，麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平