课件：第八版病理生理学第三章水电紊乱第节.ppt

第三章 水、电解质平衡紊乱,(Disturbances of water and sodium balance),第一节 水、钠代谢障碍,一、正常水、钠代谢,Normal metabolism of Water and Sodium,(一)体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid),体内的水和溶解在其中的物质。,(Water and electrolytes balance),水与电解质平衡,不同人群的体液容量,年龄、性别、胖瘦,Total body water (TBW) 60%,Transcellular fluid(third space) 1,(二) 体液的电解质成分 (Electrolyte in body fluid),ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,细胞内、外液的主要电解质成份,(三) 体液的渗透压 和水的交换 (Osmotic pressure of body fluid and water movement),1、体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mOsm/L,血浆渗透压,2、 水的交换 (Water movement ),（1） 细胞内外水的运动 (water movement between outside-inside of cell),水自由通过, 蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过,（2）血管内外水的运动 (water movement between outside-inside of capillary),蛋白质等大分子物质受限, 水和电解质自由交换,（3） 体内外水的运动 (Water movement between outside-inside of body),每日最低尿量500ml,呼吸道失水,皮肤不显性蒸发,生理需水量: 1500ml/day,粪便水,100200mmol/L/D,4050mmol/Kg体重 60 40 可交换 不可交换,10,50,钠平衡,(四)水的生理功能 (Function of body water),促进物质代谢 调节体温 润滑,(五)钠的生理功能 (Physiologic function of sodium),维持体液的渗透压和酸碱平衡 参与细胞动作电位的形成,小儿水电解质代谢的特点,1. 体液占体重百分比明显比成人高,2. 正常婴幼儿电解质含量是年龄越小，Na含量越多，而K、Ca2、P2的则是年龄越小，含量越少， Cl的含量不稳定 3.肾的调节功能不够成熟 4.中枢神经系统发育不够健全,（六）水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance),1.渴感(thirst),渴则思饮寻水 饮水降渗压止渴感,2.抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH),ECF渗 透压,有效循 环血量,3.醛固酮(aldosterone),有效循 环血量,致 密 斑,4、心房钠尿肽的调节作用,42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 绞痛3天入院。 既往史：20岁做过阑尾切除术。 体检： T 38.7C，脉搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹胀，有压痛和反跳痛。 皮肤和舌干燥，尿量5ml/h 化验：血Na152mmol/L, Cl-108mmol/L, K+ 5.4mmol/L， 尿比重1.038,Case study,woman 38 ， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩晕 ） History：laxative（泻药）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dry,Case study,Laboratory test Na+ = 140 mmol/L K+ = 3.3 mmol/L Cl- 116 mmol/L Urine Na+ = 9 mmol/L BUN = 40 mg/dL Arterial pH = 7.25 HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg,What happened in these patients?,(Disturbances of water and sodium balance),二、水、钠代谢紊乱的分类,脱水(dehydration) 高渗性 低渗性 等渗性 水过多(water excess) 水中毒 盐中毒 水 肿,类型（Classification）,低钠血症（hyponatremia) The serum sodium concentration150 mmol/L 正常血钠性水紊乱,体液容量 血钠浓度 细胞外液渗透压 低血钠性细胞外液减少 低容量性低钠血症 低渗性脱水 高血钠性体液容量减少 低容量性高钠血症 高渗性脱水 正常血钠性容量减少 等容量性低钠血症 等渗性脱水 （ADH分泌异常综合症） 低血钠性体液容量增多 高容量性低钠血症 水中毒 高血钠性体液容量增多 高容量性高钠血症 （ 医源性或原发性） 正常血钠性组织间液增多 等容量性高钠血症 水肿 (原发性高钠血症） 等渗性脱水 水肿,水、钠代谢紊乱的分类总结,三、低钠血症,hyponatremia,1.概念(concept),低渗性脱水 (Hypotonic dehydration),(一)低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia),sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mOsm/L,2.原因 (causes),钠平衡调节： 多吃多排，少吃少排，不吃不排,丢失过多(lost from ECF),胃肠道丢失(gastrointestinal losses) 肾性失钠(renal losses) 皮肤丢失(skin losses) 液体积聚在第三间隙 (accumulate in third space),重要条件：只注意补充水，忽略了补钠,失Na+失水,水移入 细胞,3. 影响(effects),无渴感,低容量性低钠血症的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁 循环衰竭,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排Na+量),重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿),(二) 高容量性低钠血症,(hypervolemic hyponatremia),1.概念(concept),又称水中毒 (water intoxication),低渗性液体在体内潴留的病理过程 serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L,2.原因 (causes),(1) 水排出减少 (decrease of water excretion),急、慢性肾功能障碍,(2) 入水过多,水潴留,3. 影响(effects),细胞内外液量均，渗透压均,水潴留的主要部位是细胞内,对机体危害最大的是脑水肿,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),预防,限水,排泄：利尿,转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),（三）等容量性低钠血症 （isovolemic hyponatremia）,1.概念(concept),serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L 一般不伴有血容量的明显改变， 或仅有轻度升高,ADH分泌异常增多综合征（Syndrome of inappropriate ADH secretion，SIADH）： 恶性肿瘤 中枢神经系统疾病 肺疾患,2.原因 (causes),3. 影响(effects),血Na+ 血液稀释,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),预防,轻度患者限水,重度患者利尿,也可小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿),四、高钠血症（hypernatremia）,高钠血症患者血浆皆为高渗状态，但体Na+总量有减少、正常和增多之分,资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析,1.概念(concept),高渗性脱水 (hypertonic dehydration),(一)低容量性高钠血症 (hypovolemic hypernatremia),water losssodium loss serumNa+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mOsm/L,2.原因 (causes),(1)入量不足(decrease of intake),(2)丢失过多(lost from ECF),水源断绝 丧失口渴感 进食困难,大量出汗 呼吸道蒸发 尿崩症和渗透性利尿 肠道失液（部分婴幼儿腹泻）,失水失Na+,3. 影响(effects),醛固酮分泌 早期不增多,晚期增多,脱水热 (dehydration fever) 因皮肤蒸发水减少 引起的体温上升。,低容量性高钠血症的主要发病环节 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),及时补水,适当补钠,（二） 高容量性高钠血症（hypervolemic hypernatremia）,特点：血容量、血钠均增高,1、原因和机制 主要原因是盐摄入过多或盐中毒。 （1）医源性盐摄入过多 （2）原发性钠潴留,2、对机体的影响,3、防治的病理生理基础 防治原发病 肾功能正常者可用强效利尿剂 腹膜透析,（三）等容量性高钠血症 （isovolemic hypernatremia） 特点：血钠升高，血容量无明显改变,1、原因和机制 为原发性高钠血症，病变部位可能在下丘脑。可能由于下丘脑受损，其中的渗透压感受器阈值升高、渗透压调定点上移。 特点：血钠升高，但血容量是正常,细胞外液高渗 脑细胞脱水皱缩，甚至扯破脑静 脉而致脑局部和蛛网膜下腔出血 中枢神经系统障碍,2、对机体的影响,3、防治的病理生理基础 防治原发病 补充水分以降低血钠,1.概念(concept),五、 等渗性脱水 (Isotonic dehydration),sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mOsm/L,2.原因 (causes),丢失等渗液(lost isotonic fluid),胃肠道丢失(gastrointestinal losses) :麻痹性肠梗阻时；大量呕吐、腹泻或胃、肠吸引；新生儿消化道先天畸形所引起的消化液丧失。 皮肤丢失(skin losses)：大面积烧伤， 液体积聚在第三间隙(accumulate in third space)：大量抽放胸、腹水，,3. 影响(effects),ECF渗透压正常，血Na+正常,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,(3)激素水平的变化？,4防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment),补水量多于补Na+量,42岁男性，因恶心、呕吐、腹胀和腹部 绞痛3天入院。 既往史：20岁做过阑尾切除术。 体检： T 38.7C，脉搏104 beat/min BP 115/70 mmHg 腹胀，有压痛和反跳痛。 皮肤和舌干燥，尿量5ml/h 化验：血Na 152 Cl- 108 K+ 5.4 尿比重 1.038,Case study,急性肠梗阻 hypertonic dehydration,woman 38， 2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩晕 ） History：laxative（泻药）abuse with multiple bowel movements each day Physical examination： BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor The mucous membrane is dry,Case study,Laboratory test： Na+ = 140 mmol/L K+ = 3.3 mmol/L Cl- 116 mmol/L Urine Na+ = 9 mmol/L BUN = 40 mg/dL Arterial pH = 7.25 HCO3- = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg,Case study,病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。 体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差 治疗：术前 NS 1L 术中 NS 1.5L 术后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血Na+125 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡,What happened in the patient?,六、 水肿(Edema),1概念(concept) 过多的液体积聚在组织间隙。 Accumulation of excess fluid within the interstitial spaces.,过多的液体在体腔内积聚又 称为积水 (hydrops)。,1分类(Classification ),(4)按水肿液存在状态,显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿(pitting edema),隐性水肿（recessive edema),粘液性水肿(myxedema),2. 水肿的机制 (mechanisms of edema), 组织液生成大于回流 钠、水潴留,影响组织液生成回流的基本因素,毛细血管内压 血浆胶渗压 组织胶渗压 组织静水压 淋巴回流,(1)血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid),组织液生成回流,Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium.,毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure),血浆胶体渗透压降低 (decreased plasma colloid osmotic pressure) 摄入；合成；丢失；分解,微血管壁通透性 (increased capillary permeability),漏出液(transudate) 蛋白质含量低，比重低，细胞数少 渗出液(exudate) 蛋白质含量高，比重高， 白细胞多,淋巴回流障碍 (lymphatic obstruction),(2) 体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid),肾小球滤出钠、水 9999.5 肾小管重吸收 6570 近曲小管吸收 0.51 滤出液排出,(decreased glomerular filtration rate),滤过面积 有效循环血量,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收增加,(Increased tubular reabsorption),肾内血流重新分布,肾小球滤过分数增高 (滤过分数肾小球滤过率/肾血浆流量),球-管平衡失调的机制,心房钠尿肽分泌减少,(net filtration pressure),肾小球有效滤过压,Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out,Colloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg in,Capsular pressure(CP) -18 mmHg in,Net filtration pressure(NFP) 10 mmHg out,NFP,BHP,60 out,COP,32 in,CP,循环血量减少: 出球小动脉收缩入球小动脉收缩 肾小球滤过率/肾血浆流量 滤过分数增加,血浆从肾小球滤出增多 管周血管中胶体渗透压相对增高 血流量减少，流体静压相对降低 近曲小管重吸收钠水增多,漏出液（transudate）：为比重低于1.015、蛋白含量