课件：巨幼细胞性贫血.ppt

巨幼细胞性贫血,血液室,一、巨幼红细胞贫血(MA)的定义: 又叫DNA合成障碍性贫血, 是指由叶酸、维生素B12缺乏 或代谢紊乱,引起DNA合成障碍, 导致细胞核发育障碍所致的一组贫血,其特点:起病隐伏,逐渐加重； 属大细胞高色素贫血； 伴明显消化道症状和特殊舌炎； 可出现神经萎缩（周围神经炎）； 可出现全血细胞减少,粒系核右移; 骨髓红系、粒系、巨核系出现巨幼变,巨幼细胞贫血,二、发病情况:全世界都有 1、营养性多见于贫困地区, 亦见于偏食者和生活习惯不良,2、恶性贫血为内因子缺乏,多见于西方国家,三、维生素B12和叶酸的代谢 1、维生素B12：是一种含鈷的红色化合物, 为水溶性 维生素， 须与内因子结合后方能被吸收。,来源: 动物的肝,肾,肉,蛋,乳类;肠道微生物合成,巨幼细胞贫血,需求量: 成人2-5微克/天,人体贮存量4-5mg(肝脏), 可供机体3-5年需要.,吸收: 动物性食物胃内盐酸和胃蛋白酶作,VitB12与蛋白分离VitB12与唾液中R-蛋白结合,十二肠,与胃壁细胞分泌的内因子结合,VitB12 -内因子复合物 与肠粘膜特殊受体结合而被吸收,维生素B12和叶酸的代谢,2、叶酸：为水溶性维生素,易被光和热分解 来源: 广泛存在于植物和动物食品中, 绿叶蔬菜含量丰富,人类不能合成叶酸, 食物中的叶酸为多聚谷氨酸叶酸,溶解度低,在小肠中被-谷氨酰胺羧基肽酶分解 单谷氨酸多聚谷氨酸叶酸 叶酸 才能被空肠吸收,吸收后的叶酸在肝脏被还原为有活性的四氢叶酸 (TPH) 转变为多谷氨酸盐贮存在肝脏,维生素B12和叶酸的代谢,需求: 成人200微克/天; 婴儿60微克/天; 儿童100微克/天 哺乳期妇女300微克/天; 妊妇400微克/天 人体贮存量5-20mg,仅可供成人4个月需要,因此发生溶血性贫血,白血病,肿瘤,妊娠 和生长期儿童,每日需求量增多(约正常3-6倍), 易造成缺乏,叶酸的代谢,四、病因及分类 食品叶酸、VitB12 缺乏 1、营养性巨幼细胞性贫血:需求量增多 肠吸收不良,2、恶性贫血: 机体产生抗内因子抗体,破坏内因子内因子,内因子的作用: 内因子与VitB12结合VitB12 -内因子复合物 使VitB12免遭破坏；,促进VitB12与肠粘膜受体结合而被吸收,巨幼细胞贫血,3、其它： 继发性内因子缺乏和VitB12及叶酸相对足 胃癌胃切除萎缩性胃炎内因子分泌,反复溶血,白血病,肿瘤等 VitB12及叶酸相对不足,长期使用叶酸拮抗剂和抗痉挛剂等,巨幼细胞贫血病因及分类,五、发病机制 （一）维生素B12 和叶酸是DNA合成的辅酶， 任一种缺乏均可使DNA合成减少， 引起细胞分裂障碍和无效红细胞生成，导致贫血,DNA合成的碱基有两类含氮杂环化合物: 嘌呤类: 腺嘌呤(A); 鸟嘌呤(G);,嘧啶类: 胞嘧啶(C); 胸腺嘧啶(T); 而尿嘧啶(U)仅含于RNA,其中胸腺嘧啶的合成需要VitB12和叶酸为辅酶, 其过程如下:,巨幼细胞贫血,1、体内只有四氢叶酸才具活性: VitB12参与体内转甲基作用,使甲基四氢叶酸变成 有活性的四氢叶酸,参与胸腺嘧啶的合成 甲基转移酶 四氢叶酸 甲基四氢叶酸+同型半胱氨酸 - + VitB12为辅酶 甲硫氨酸,四氢叶酸+丝氨酸-亚甲基四氢叶酸 +甘氨酸,VitB12为辅酶 亚甲基四氢叶酸+脱氧尿嘧啶核苷酸- 胸腺嘧啶核苷酸参与合成DNA,巨幼细胞贫血发病机制,2、 DNA合成是细胞分裂的先决条件, 只有当DNA增加1倍时细胞才能分裂 当VitB12和叶酸缺乏 DNA合成障碍 细胞分裂长期停留在S期(DNA合成期) 分裂周期延长细胞分裂减缓细胞数量 贫血,3、细胞形态的改变:出现核幼浆老的核浆发育不平衡 (1)核: DNA合成障碍与同期细胞比,呈核大 染色质细致疏松不易凝集,(2)浆:而对胞质合成Hb无影响,由于细胞分裂周期延长 Hb合成量 胞质丰富,细胞体积增大,巨幼细胞贫血发病机制,（二）VitB12参与神经组织代谢,缺乏引起周围神经炎 (VitB12 ) 甲基丙二酰辅酶A 琥珀酰辅酶A 当VitB12缺乏时,丙二酰辅酶A积聚, 形成异常脂肪酸进入髓磷脂,使神经系统受损 引起周围神经炎,(三)无效红细胞生成(原位溶血) 贫血,黄疸 DNA结构异常使幼红细胞易破坏 外周血红细胞生存期亦缩短红细胞破坏 上述变化亦可见于粒系和巨核细胞,巨幼细胞贫血发病机制,叶酸除参与DNA合成外,还在组氨酸转变为谷氨酸的反应中起作用,叶酸缺乏其中间产物亚甲基谷氨酸 尿中排泄量 。用组氨酸负荷试验测叶酸缺乏,六、临床表现 1、贫血的症状：,2、面色蜡黄，可有黄疸，皮肤色素沉着,3、特征性舌炎：舌痛，表面光滑，红绛,4、腹泻、腹胀、食欲不振,5、神经系统症状（VitB12缺乏）：,巨幼细胞贫血,七、实验室检查 （一）血象 1、大细胞性贫血改变： MCV、MCH大于正常， MCHC 多正常；,血片中红细胞大小不均，RDW ; 以大红细胞为主， 中心淡染区不明显或完全消失 并有一定数量巨红细胞。 可见嗜碱性点彩,豪周小体,卡波环， 周围血可见幼红细胞,巨幼细胞贫血,2、RBC，Hb,3、白细胞可轻度减少,4、血小板轻度减少，可见巨型血小板,5、白细胞轻度减少,分类计数呈核右移，可见巨 杆状核、巨晚幼粒（有助于巨幼贫的诊断）,6、网织红正常或略高,巨幼细胞贫血血象,MA血象：红细胞大小不等，易见大红细胞，可见巨中幼 红细胞和巨晚幼红细胞,巨中幼 红细胞,巨晚幼红细胞,MA血象：双核晚巨红细胞，含Howell-Jolly小体， 嗜多色性红细胞有Cabot环，易见高色素性巨红细胞,双核晚巨红细胞,Howell-Jolly小体,嗜多色性红细胞有Cabot环,巨红细胞,MA血象：红细胞大小不均，易见大红细胞、 巨红细胞，高色素性大红细胞，中性粒细胞分叶过多,中性粒细胞分叶过多,巨红细胞,高色素性大红细胞,（二）巨幼贫骨髓象 1、有核细胞增生明显活跃,2、粒红比值减少,3、红系显著增生,比值增高,在3060%。 原红、早幼红轻度增生，以中幼红增生为主， 幼红细 胞形态异常(巨幼红大于10%)，,与同期幼红细胞相比，其特征： 胞体大，胞浆丰富 核大，染色质细致疏松、不凝集，似网 核浆发育不平衡，核发育落后于浆， 出现“核幼浆老” 可见核畸形或多核幼红细胞。,巨幼细胞贫血,可见原巨红、早巨红增多 幼红细胞成熟障碍, 有时原巨红、早巨红可达幼红细胞的50%, 成熟红大小不均，以大细胞为主， 可见巨红细胞， 中心淡染区消失， 可见嗜碱性点彩，豪周小体，卡波环。,巨幼贫骨髓象,22,可编辑,有核细胞增生明显活跃,MA骨髓象：巨幼红细胞增多，可见巨早幼红细胞，巨中 幼红细胞,巨早幼红细胞,巨早幼红细胞,巨中幼红细胞,巨幼贫骨髓象,MA骨髓象：巨早幼红细胞和巨中幼红细胞增多，巨晚幼 红细胞有Howell-Jolly小体,巨晚幼红细胞,Howell-Jolly小体,中幼红细胞增多,巨早幼红细胞,巨幼贫骨髓象,MA骨髓象：巨中幼红细胞，胞体巨大，核染色质疏松呈 细颗粒状。,巨中幼红细胞,巨幼贫骨髓象,MA骨髓象：巨中幼细胞和巨中性晚幼粒胞体较大，核染色 质疏松，巨晚幼红细胞有Howell-Jolly小体,巨幼贫骨髓象,MA骨髓象：粒细胞巨幼变明显，巨中性晚幼粒，巨中性杆状核 增多。巨晚幼红增多，并可见Howell-Jolly小体,巨中性晚幼粒,巨中性杆状核,巨晚幼红,巨晚幼红,Howell-Jolly小体,巨幼贫骨髓象,巨幼贫骨髓象,MA骨髓象：巨核细胞染色质较细致呈分叶状,巨幼贫骨髓象,MA骨髓糖元染色：巨幼红细胞染色阴性，成熟中性粒细胞 阳性，表明巨幼红细胞为良性增生,成熟中性粒细胞,成熟中性粒细胞阳性,巨幼贫骨髓象糖元染色,MA骨髓铁染色：巨幼红细胞和红细胞胞浆中铁粒较多,巨幼贫骨髓铁染色,巨幼红形态： 原巨红： 比原红大，胞浆较多， 直径1830u， 染色质比原红细胞更细致、 均匀和疏松, 核仁24个,胞浆丰富, 染深篮,着色不匀,核周 淡染区明显,原巨红细胞,原红细胞,早巨红： 直径1525um， 核染色质呈微细颗粒 成网状，开始聚集, 结构疏松， 副染色质很明显, 可见核仁或不见。 核周淡染区明显， 胞浆深蓝或灰蓝, (开始出现Hb),巨幼红形态,中巨红： 直径1020um，巨幼变最典型：胞体大 ， 核染色质聚集成细块,疏松,均匀网点状， 副染色质明显， 不凝集结块。,胞浆丰富，Hb含量多， 深灰蓝、灰红或红色， 呈典型的核幼浆老 ，可见多核。,中巨红,中幼红,巨幼红形态,晚巨红： 直径918um，胞体大，核偏位， 染色质呈点粒状，可见核碎裂、出芽，胞浆丰富。,巨幼红形态,晚巨红,晚幼红,4、粒系统增生活跃，比值相对减低,自中性中幼粒 后有巨型 改变，以巨晚幼粒、巨杆状核多见，成熟N粒细 胞分叶过多(59叶或更多)。,5、巨核细胞数量变化不大，可见分叶过多， 核染色质细致疏松，胞浆颗粒稀疏、减少， 产生血小板减少。,6、PAS染色：阴性； 铁染色：内外铁正常或增加,骨髓检查，幼红细胞的特征性改变 对巨幼红细胞贫血有确诊意义。,巨幼贫骨髓象,用VitB12或叶酸治疗后， 24h后巨幼变可消失， 网织红23日增高，510日达高峰， 粒系巨变消失较晚。 故疑为巨幼贫，骨髓检验应在治疗前进行。,（三）巨幼贫其他检查 1、血清VitB12含量测定： 74pmol/L（100pg/ml）， 为VitbB12缺乏,2、血清叶酸含量测定： 6.91nmol/L（3ng/ml），为叶酸缺乏,3、诊断性治疗,4、血清铁、铁蛋白、运铁蛋白饱和度 正常或增高 血清间接胆红素和乳酸脱氢酶。,巨幼样变： 巨幼样变是指不典型的巨幼变， 即在某些病理情况下，如肿瘤、反复溶血、 或使用抗代谢药物后，造成机体VitB12 或叶酸的相对不足，幼红细胞的个体稍大或不增大， 但具有核染色质细致疏松、 核发育落后于浆的特点，胞浆可呈泡沫状， 不要误认为浆细胞。,八、巨幼贫当的鉴别诊断