课件：新生儿氧疗77292.ppt

新生儿氧疗及其并发症,学习目的,氧疗指征 氧疗并发症 如何安全用氧,缺氧的原因,动脉血氧合不全 血液携氧能力下降 组织细胞处氧释放障碍 组织细胞氧耗或组织细胞中毒,缺氧的临床表现,呼吸窘迫：（代偿阶段） 1.呼吸急促：频率60次/分 2.吸气三凹征 3.鼻翼煽动、鼻孔扩张 4.呼气呻吟,缺氧的临床表现,呼吸衰竭：（失代偿阶段） 1.呼吸困难：呼吸60次/分，伴明显的三凹征和呼气呻吟，或呼吸减慢（30次/分）、节律不整、呼吸暂停 2.青紫 3.神志改变：萎靡、反应差 4.循环改变：肢端凉、毛细血管再充 盈时间延长、心率100次/分,新生儿氧疗指征,临床上有呼吸窘迫的表现， 吸入空气时，PaO250mmHg或TcSO285%者,给氧方法,鼻导管吸氧：0.5-1L/min,FiO230% 头罩吸氧：5-8L/min 暖箱内给氧： 氧流量(L/min) 箱内氧浓度(%) 2 25-30 4 29-35 6 33-41 8 37-52 10 45-75 12 65-95,给氧方法,机械通气： 当临床上表现重度呼吸窘迫， FiO250%， PaO250mmHg，PCO260mmHg nCPAP：2-6cmH2O，3-5L/min 高流量给氧：2-8L/min, 21%-40% 可用于CPAP替代、CPAP撤机策略等,新生儿氧疗合并症,氧是气体药物，过量也会有不良反应 1、支气管肺发育不良症（BPD） 2、早产儿视网膜病（ROP） 3、神经系统损伤 4、其他,肺型氧中毒,早产儿可引起支气管肺发育不良（BPD） 可发生严重的慢性肺疾病（CLD），一直可 延续到成人。 CLD发生率呈增加趋势，在早产儿NRDS中， CLD发生率达2030%,肺型氧中毒,氧毒性: BPD的危险因素 高浓度氧直接对支气管肺泡结构有毒性作用 机制： 诱发肺部炎症反应 产生毒性氧自由基 保护性抗蛋白酶氧化失活 脂质过氧化反应,脑型氧中毒,常压氧不易导致神经细胞损伤，但常压氧可导致脑血管损伤 在高压氧（HBO）下氧在血中的溶解速度显著加快，弥散到脑组织的氧大大增加，故在高压氧下神经细胞最容易受损伤。高压氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质等,脑型氧中毒,临床表现 主要为颅内压增高、惊厥、昏迷 严重者留有后遗症,早产儿视网膜病变（ROP）,对早产儿来说，眼部血管后半段的发育只能留在出生之后完成。 在长时间、高浓度（FiO20.4）的血氧环境下，未发育完成的眼底血管不再向视乳突边缘生长延伸，而是在原位生长膨胀、变粗、打结，纤维素渗出甚至出血，纤维膜形成，纤维收缩、牵拉，可使视网膜剥脱。,早产儿氧疗与ROP的关系,、对氧的敏感性 、吸氧浓度 、动脉血氧分压 、吸氧时间 、吸氧方式 、其他相关因素 ,一、对氧的敏感性,1、胎龄和出生体重 胎龄和出生体重越小，对氧越敏感 这是发生ROP的根本内在因素！,对氧的敏感性,出生体重与ROP发生率 出生体重(g) ROP发生率(%) 750 90 750 999 78.2 1000 1250 46.9,对氧的敏感性,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g) III IV期发生率(%) 1500 0,对氧的敏感性,出生体重与ROP严重程度 出生体重(g) II V期发生率(%) 750 56 750 1000 42 1001 1250 33 1251 1750 14,对氧的敏感性,胎龄与ROP发生率 胎龄() ROP发生率(%) 27 83.4 2831 55.3 32 29.5,对氧的敏感性,胎龄与ROP严重程度 胎龄（w) III IV期发生率(%) 25 56.2 26 28 21.4 29 30 5 31 0,对氧的敏感性,2、个体差异 种族、基因 白人ROP的发生率比黑人高，病情重 Tadesse等研究，高加索人3期ROP发生率明显高于 非洲美国人，46.7% vs 23.5%，p0.02 Tadesse M, et al. Biol Neonate. 2002;81:86-90,二、吸入氧浓度,吸入氧浓度越高，ROP发生率越高 但目前很难有一个明确的氧浓度界限 一般认为FiO2 40%，ROP发生率明显增加,四、吸氧时间,吸氧时间越长，ROP的发病率越高 王颖等报告一组早产低体重儿 平均氧疗时间 无ROP组：6.76.2天 有ROP组：112.57.3天 王颖，等. 中国实用儿科杂志,1995,10:103,吸氧时间,郭异珍等报告：一组早产低体重儿 平均氧疗时间 无ROP组：天 有ROP组：天 郭异珍,等. 中华儿科杂志, 1997,35:649,吸氧时间,Mittal等报告253例超低出生体重儿 平均吸氧时间 无ROP组：3930天 有ROP组：6944天 P0.0001 Mittal M et al. Pediatrics.1998;101(4):654-7,2019/8/22,27,可编辑,五、氧疗方式,普通吸氧（头罩、鼻导管、暖箱）： ROP发生率比机械通气低，病情相对较轻 CPAP、机械通气吸氧： 病情重，ROP发生率比普通吸氧高,ROP,分区,ROP,分区,Hemisection looking down into the left eye with the temporal side to the left and the nasal side to the right.,Classification,Stage 1,Classification,Stage II (Ridge),Classification,Stage III,Classification,Stage IV (Retinal Detachment),Classification,Stage V (Retinal Detachment),Classification,From the United Kingdom Guidelines for the Screening and Treatment of Retinopathy of Prematurity.,（静脉扩张和小动脉迂曲）,ROP筛查,筛查标准（欧美）： 美国：BW1500g或胎龄30周 英国：BW1500g或胎龄32周 芬兰：BW1250g或胎龄30周 Mathew MR,J Eye,2002;16(5):538-542,ROP筛查,我国筛查标准： BW2000g或胎龄34周 对于患有严重疾病或有吸氧史的早产儿，筛查 范围可适当扩大,ROP筛查,首次眼底筛查时间： 出生胎龄 初次筛查时胎龄 22-27 31 28 32 29 33 30 34 31 35 32 36 33 36 34 36,随访方法,随访时间：随访至视网膜发育成熟或病变稳定 无病变：q2w至纠正胎龄44周 1-2期 ROP： q1w至病变完全退行 3期ROP或阈值前病变2型：q1w 阈值前病变1型或阈值病变：激光或冷凝 4、5期ROP：巩膜环扎或玻璃体切除,如何合理用氧,严格氧疗指征,减少氧疗机会 无紫绀、无呼吸窘迫、PaO2或TcSO2正常，不必吸氧 早产儿呼吸暂停：病因治疗，间断吸氧。 积极治疗早产儿各种并发症，如肺部感染 严格给氧指征：临床上有呼吸窘迫（中度以上）表现，在吸入空气时，PaO250mmHg或TcSO285%者,给氧方法,新生儿吸氧必须使用空氧混合！ 空氧混合装置： 呼吸机或CPAP空氧混合：空气压缩泵 头罩空氧混合：头罩+空氧混合仪 墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪,严格控制吸入氧浓度,低浓度氧： 40%，早产儿 30% 中浓度氧：40-59% 高浓度氧： 60% 肺部病变重， FiO2高，血氧不一定高 肺部病变较轻， FiO2不高，血氧也会高,严格控制吸入氧浓度,如TcSO2在正常范围，尽可能调低FiO2 治疗目标：PaO2维持在5080mmHg，或 TcSO2 维持在9095（早产儿8892）,控制吸氧时间,积极治疗原发病、合并症 尽可能早撤离呼吸机、停止吸氧 缩短吸氧时间 FiO2=0.6 24h FiO2=0.8 12h FiO2=1.0 4-6h,监测血氧饱和度或血气,TcSO2 (%) PaO2 (mmHg) 72 40 83 50 89 60 92 70 95 80,监测血氧饱和度或血气,当病情好转 足月儿PaO280mmHg或/和TcSO297%，应及时降低FiO2 早产儿PaO270mmHg或/和TcSO295%时，应及时降低FiO2 调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大 当FiO20.6时，可按0.1梯度递减 当FiO20.6时，按0.05梯度递减 当FiO20.3时，按0.01-0.02梯度递减,总结,严格掌握新生儿氧疗指征，氧疗时密切监测FiO2、PaO2或