课件：神经外科麻醉.ppt

恩施州中心医院 麻醉科,神经外科的麻醉,脑是身体最重要的脏器 脑血流、代谢及其机能有其特殊性 脑细胞的需氧量高（20%-30%） 能量贮备却很少（ATP在7分钟内耗尽） 一旦血流供应完全阻断数分钟4-6min， 即可产生不可逆的变化,第一节 麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压 的影响,一、生理学基础 1、脑血流量 成人脑的重量约为体重的2% 脑血流量相当于心排量的12%-15%,脑灌注压CPP=平均动脉压MAP-颅内压ICP，其正常值约为100mmHg。 正常生理状态下ICP基本恒定。 正常人平均动脉压虽然会有变化，但脑血流量几乎是恒定不变的，这种现象称为脑血流的自动调节功能 脑血流自动调节范围为MAP在50-150mmHg之间波动时,脑血流量（CBF）的变化受化学性调节的影响;与PaO2成反比，PaCO2成正比 . 缺氧和二氧化碳蓄积均可致CBF增加，ICP升高。 当PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s PaCO2低于25mmHg时，即可发生脑缺血，继而缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低,PaCO2和PaO2与CBF脑血流量的关系,2、脑代谢 脑是机体代谢率最高的器官，脑代谢率（CMRO2）静息时脑平均耗氧量约为3ml/(100gmin),相当于全身耗氧量的20%,一、生理学基础,脑能量的来源主要依靠于有氧氧化提供能量，无氧代谢提供的少许能量无法维持脑组织代谢需要,因此脑组织对缺氧的耐受性极差。在脑的能量消耗中，其中约60%用于支持脑细胞的电生理功能，其余则用于维持脑细胞的稳态活动。,3、颅内压（ICP） 是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，腰穿测得脑脊液压力可正确反映颅内压变化，正常值为70200mmH2O（0.681.96kPa）(5-15mmHg),一、生理学基础,颅内压影响因素： 颅腔容积的大小 脑组织 脑血容量 脑脊液,其中2.3.4任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度（即5%），其间失去相互调节，将会使颅内压升高。,二、麻醉对脑血流量、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物 （1）单胺类血管活性药物 这些药物一般不透过血脑屏障，对脑代谢、脑血流量无明显影响，但在血脑屏障受损或大剂量应用时，可对脑血流产生明显的影响,比如在大剂量应用去甲肾上腺素，肾上腺素或异丙肾上腺素升高血压时，均可增加脑血流量 多巴胺在2-6g/(kgmin)时，则增加脑血流量，在 6g/(kgmin)时,则降低脑血流量,（2）控制性降压药物 硝普钠 硝酸甘油 当脑血流量自动调节功能受损时，此类药物可明显增加脑血流量，使颅内压升高。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物,（3）罂粟碱可直接降低脑血管阻力，伴随着血压下降，脑血流量相应减少。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响 1、血管活性药物,2、麻醉药和肌松药 （1）静脉麻醉药：大部分静脉麻醉药降低脑代谢和脑血流量，唯一只有氯胺酮可增加脑代谢和脑血流量。静脉麻醉药对脑血流的影响，主要通过降低脑代谢率以及对脑血管平滑肌的直接作用。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,（2）吸入麻醉药 氟化类吸入麻醉药使脑血流量 ，颅内压扩张血管的效能依次为： 氟烷 安氟醚 异氟醚 七氟醚 七氟醚和地氟醚与异氟醚对脑血管的作用相似。,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,（3）麻醉性镇痛药 芬太尼可中度降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量，并且不影响脑血流量自身调节以及脑血流对CO2的反应。吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼对脑血流、脑代谢无明显影响。,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,2、麻醉药和肌松药,（5）另外 苯二氮卓类药也能降低脑血流量和脑 代谢率 氟哌利多可引起脑灌注压降低，脑血 流量相应减少,3、其他： 机械通气、低温可对脑血流和脑代谢产生不同影响。 过度通气 是临床上常用的降低颅内压的方法,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,现常规用于心内直视手术 也可用于心肺复苏,二、麻醉对脑血液、脑代谢和颅内压的影响,3、其他：,第二节 颅内高压的常见原因和处理,一、颅内高压常见原因 颅内高压: 颅内压超过200mmH2O或15mmHg,颅内高压分为三类： 轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg以上,一、颅内高压常见原因 颅内因素 颅内占位：颅内出血血肿肿瘤脓肿 脑体积增加：各种原因引起的脑水肿 脑脊液的分泌和吸收障碍：如脑积水 颅外因素 颅腔狭小，如狭颅症，颅底陷入症。 动脉压或静脉压持续输液过量。 体位、缺氧、CO2蓄积均可使颅内压升高。,二、颅内高压 三联症：,喷射性呕吐,头痛,视神经乳头水肿,天幕上病变使颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。 后颅窝病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。 延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，强迫头位，呼吸停止。,三、颅内高压的处理： 要针对原发病因进行处理 1、利尿剂及体液限制 它是通过脱水降低颅内压，每日入液量控制在正常需要量的1/31/2，几天以后可达到脱水效果,利尿药 可分为 （1）渗透性利尿药：甘露醇首选，常用量0.52g/kg即20%甘露醇250-500ml于15-20/45min内快速静滴，必要时4-6h可重复用药. 给药后20min/10-15min开始降颅压，30-45min达高峰。中等剂量（1.5-2g/Kg）使ICP降低50-90%，维持1h，然后渐回升，4-6h回到用药前水平。,三、颅内高压的处理：,（2）袢利尿剂：呋噻米常用，可急剧降低颅内压，常用量：2040mg静脉注射。静注后一般5min尿量开始增多，30min开始发挥降颅压作用。1h后尿量达到高峰，药效可持续4-6h /5-7h （3）人体白蛋白：可选用20%人体白蛋白2040ml静脉注射,2、皮质激素：,三、颅内高压的处理：,原理：激素使毛细血管通透性降低，减少脑脊液的产生，从而减轻脑水肿。 常用量：地塞米松1020mg和氢化可的松100200mg静滴。,3、过度通气：,三、颅内高压的处理：,降低PaCO2,脑血管收缩,脑血流量减少,脑静脉压降低,使颅内压降低,4、降低静脉压：,采用头高位足低位降低脑静脉压 应用肌松药和镇静药可减少机械通气阻力，间接降低病人的颅内压。,三、颅内高压的处理：,5、脑血管收缩药物的应用： 硫喷妥钠、依托咪酯r-羟丁酸钠（GABA）为有效的血管收缩药，可增加脑血管阻力，从而 降低颅内压。,三、颅内高压的处理：,6、降低脑温： 降低脑温可降低脑代谢达到降低颅内压。温度不宜过低，以32-35为准。降温前给予氯丙嗪冬眠药以抑制机体御寒反应。,7、减少脑脊液的容量（CSF）： 脑积水病人可采用脑室腹腔分流术或脑室外引流术降低颅内压。,三、颅内高压的处理：,8、可通过手术减压或手术切除颅内占位性病变，降低颅内压。,第三节 麻醉前评估和准备,一、 术前估计 1、神经系统检查：作为评估的重要内容 病人的神志 肢体活动度 瞳孔对光反射 CT、MRI（磁共振成像）检查，以判断有无脑水肿、脑积水或是颅内占位性病变，这样我们可以了解到手术的风险及困难程度，对可能发生的问题做出判断，并做好准备。,2、水和电解质的变化,一、 术前估计,3、全身状况的评估：术前应了解病人全身重要脏器功能，重点是心、肺、肝、肾功能检查。,4、术前用药：以不能抑制呼吸功能、不增加颅内压为原则。,一、 术前估计,二、 麻醉方案的确定 神经外科手术一般选择静脉复合插管全麻。 三、 麻醉药物和麻醉方法 1、麻醉药和麻醉方法：麻醉药物的选择原则：诱导快，半衰期短，蓄积少，不发生麻醉苏醒后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对CO2的反应性和和脑血流；不破坏血脑屏障，无神经毒性；临床剂量对呼吸抑制轻微；停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；无药物残余作用。,（1）吸入麻醉药：异氟醚是目前颅脑手术最常用的吸入麻醉药，另外，地氟醚术后苏醒迅速，已用于神经外科手术，但价格昂贵，尚未普及。,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,（2）静脉麻醉药：除氯胺酮外，其他静脉麻醉药均可增加脑血管阻力，降低脑血流，脑代谢及颅内压，可用于治疗颅内高压和脑容量增加。,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,现今有两种药物可用于神经外科进行全凭静脉麻醉 异丙酚麻醉诱导快，苏醒迅速完全 咪达唑仑（国产药力月西），术后可用特异性拮抗药氟马西尼拮抗，使患者苏醒迅速。,2019/8/22,44,可编辑,（3）肌松药：去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）由于有很多副作用（其中有一条就升高颅内压）现基本不用,三、麻醉药物和麻醉方法,1、麻醉药和麻醉方法：,神经外科手术病人应采用短效非去极化肌松药，如维库溴铵（万可松）和阿曲库铵（卡肌宁），这两种药物不升高颅内压心率及血压。,2麻醉方法的选择 （1）局部麻醉：适用于头皮及表浅部位，短小手术，如颅骨修补。,三、麻醉药物和麻醉方法,（2）全身麻醉：多数神经外科手术均可在全麻下完成，临床多采用静脉复合麻醉或静吸复合麻醉。,第四节 颅脑手术麻醉的注意事项,一 控制颅内压 措施： 麻醉诱导与维持要平稳 保持呼吸道通畅 避免缺氧和二氧化碳蓄积 脱水药及其他药物合理应用 防止颅内压升高的主要措施,二选择合理的呼吸方式 1自主呼吸：有些病人在手术过程中应保持自主呼吸，以便及时观察病情和了解手术本身引起的呼吸功能紊乱，如脑干部位肿瘤切除手术，但要注意，自主呼吸如通气不足可产生缺氧和二氧化碳蓄积，应给予辅助呼吸。,2辅助呼吸：针对一些手术病人通气不足，可增进呼吸功能。 3过度通气：可使PaCO2降低，脑血管收缩，降当低颅内压，要注意PaCO2应维持在25mmHg以上为宜。PaCO2低于25mmHg时，由于脑缺血，缺氧引起血管舒张，PaCO2调节脑血流量的机制灵敏度降低,二选择合理的呼吸方式,三 低温及控制性降压的应用 低温可使脑血流减少，脑代谢率下降，仅用于部分手术，我们一般不用其降低颅内压 控制性降压主要是为了减少手术出血，脑动脉瘤手术时用的多。,四 体位及手术操作的影响 神经外科手术体位经常给麻醉带来困难，比如，动脉瘤手术时采取坐位。在坐位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特别注意 ；还可能会发生空气栓塞。,五 严格掌握输血输液,神经外科手术，输血输液管理尤为重要 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定。 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压，防止脑水肿。 输入等渗含糖液即使血脑屏障BBB完整也会导致ICP升高。成年 非糖尿病患者手术时间4h者，不会发生手术期低血糖，而即使术中不给于外源性葡萄糖，手术期间也可能会发生高血糖，因此不必输含糖液。 术中应该严格记录病人出入量，出血较多时应输血；补液以胶体液为主，但大量输注时应考虑对凝血功能的影响。,六 加强麻醉期监测,常规监测血压心电图SpO2和呼吸 有条件的应监测CVP（中心静脉压） 有创动脉压，PETCO2，颅内压，脑电图等。,七 术后护理 术后要保持呼吸道通畅，除特殊情况外，术后一般不保留气管插管，这样能使外科医生尽快地完成神经系统检查和术后病情评估。,第五节 几种常见颅脑手术的麻醉处理,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤,软组织开放性损伤,颅骨骨折,脑实质损伤,颅内血肿,术前CT扫描可做出鉴别诊断。 颅脑损伤多为交通事故，伤情复杂多变，多为急诊入院，这样难以做到充分的术前准备。,颅脑损伤 可产生,急性硬膜外血肿 急慢性硬膜下血肿 出血性脑挫裂伤,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅脑损伤病人的特点: 1病人处于昏迷状态 2难以询问病史及受伤经过 3且为饱食后受伤，易产生反流误吸 4意识不清可使舌根后坠导致呼吸道阻塞引起二氧化碳蓄积 5外伤累及丘脑下部，脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。,麻醉医师必须对病人详细检查，迅速对病人的全身状况及损伤程度进行全面了解，综合判断，以决定麻醉选择。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,昏迷指数（GCS），评估病人昏迷程度的指标。 即Glasgow 评分,昏迷程度(GCS),昏迷程度以三者分数之和来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，积分8 时其预后较好，7分以下为昏迷， 3 5 时其预后不良。昏迷程度越重者的昏迷指数越低，3分多提示脑死亡或预后极差。 轻度昏迷：13-14分。 中度昏迷：9-12分。 重度昏迷：3-8分。,评分在7分以下的昏迷病人可直接进行气管内插管，这样可保持呼吸道通畅，也有利于清除呼吸道分泌物，若牙关紧闭，可借助肌松药完成气管内插管。,麻醉注意事项： 加强监测：颅内压超过30mmHg时，预后差 支持呼吸：充分给氧，避免CO2蓄积。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,颅内高压处理： 药物降低颅内压 去骨瓣减压 脑脊液引流 控制躁动：用镇静药,一颅脑损伤手术的麻醉处理,麻醉选择与维持： 宜平稳，用异丙酚依托咪酯万可松. 配合吸入。 低血压处理： 输血胶体液（羟乙基淀粉，复方右旋糖酐，聚明胶肽）,一颅脑损伤手术的麻醉处理,并发症处理：有些病人有高热、躁动、抽搐、肌肉强直，导致颅内压升高及代谢率、耗氧量上升；高热可采用物理降温，躁动、抽搐可先用镇静解痉药，另外还应防止肺部并发症发生。,一颅脑损伤手术的麻醉处理,二 后颅窝手术的麻醉处理 后颅窝手术： 多为切除小脑肿瘤和听神经瘤,小脑 听神经瘤,小脑肿瘤：累及脑室，中脑阻塞脑脊液通路致脑积水,颅内压升高，小脑扁桃体疝。 听神经瘤：系第脑神经的良性肿瘤，后颅窝手术邻近生命中枢，手术难度大，并发症多，死亡率高，此类手术大多用显微镜外科技术来完成。,二 后颅窝手术的麻醉处理,体位： 坐位：易引起气栓，肺栓塞 侧卧位：现在常用，提高了手术安全性 后颅窝手术时间长，手术操作对生命中枢的活动影响大，麻醉药物易蓄积，苏醒期延长反应迟钝，若术后自主呼吸难以恢复，可保留气管插管或进行气管切开。,二 后颅窝手术的麻醉处理,空气栓塞的诊断及处理,ECG出现T波，ST段改变，肺性P波以及不明原因的心律失常 CVP升高，PETCO2进行性降低 心前区听诊 磨轮样杂音 处理：1.通知手术医生用棉垫压迫静脉破口，2.采取左侧头低卧位，3.经CVP导管抽气,三脑血管手术的麻醉处理 脑血管病多见于中年人病死率高，后遗症多,1出血性脑血管疾病：,高血压动脉硬化 是脑出血的常见原因，病人突然发病，剧烈头痛呕吐，伴有不同程度意识障碍，大量出血可进入深昏迷，几小时内可死亡，此类病常须急诊手术，宜采用气管插管全麻。全麻诱导维持应避免血压波动。,颅内动脉瘤 是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，术前应采取措施预防动脉瘤破裂，包括镇静药的应用，控制动脉压。麻醉处理原则：力求诱导平稳，避免呛咳，麻醉维持应避免血管痉挛。其防治措施有：应用1.钙通道阻滞剂（如尼莫地平）2.夹闭动脉瘤 3.三H疗法:即控制性高血压、实施高血容量、血液稀释。,颅内动脉瘤分五级： I级 无症状，或轻微头痛及轻微颈强直; II级 中度及重度头痛，颈强直，有神经麻痹，无其他神经功能缺失； III级 倦怠，意识模糊，或轻微灶性功能缺失； IV级 木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及自主神经系统功能障碍； V级 深昏迷，去脑强直，濒死状态。 若伴有严重的全身疾患，如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部疾患及动脉造影示严重血管痉挛者，其评级需降一级。,动脉瘤手术需进行控制性降压,用吸入麻醉药或其他降压药可取得满意的效果,应注意控制性降压时间不宜过长，避免造成缺血性脑损害，术前病人收