课件：的指征和剂量血液净化治疗PPT课件.ppt

2007, Gambro Lundia AB,1,CRRT的指征和剂量,中区培训师 黎广祥,Debates continued , 2007, Gambro Lundia AB,2,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,3,关于CRRT的概念, 2007, Gambro Lundia AB,4,CRRT的概念,Continous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗, 2007, Gambro Lundia AB,5,Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.,旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行,Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996, 2007, Gambro Lundia AB,6,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,7,关于AKI与ARF, 2007, Gambro Lundia AB,8,急性肾损伤（AKI）与急性肾衰竭（ARF）,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭。, 2007, Gambro Lundia AB,9,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,10,关于ARF的存活率, 2007, Gambro Lundia AB,11,背景,迄今为止，急性肾功能衰竭ARF仍是威胁生命的重症之一。 第二次世界大战时期，ARF的病死率为91%。 朝鲜战争和越南战争时期，病死率下降至68%和67%。 近年来，单纯的ARF的病死率已下降至7%-23%。但是加杂的ARF，或称加强监护病房ICU的ARF，病死率仍高达50%-80%。, 2007, Gambro Lundia AB,12,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,13,关于CRRT时机与生存率, 2007, Gambro Lundia AB,14,如何界定CRRT干预AKI的 “早”与“晚”？,Which one is the best ？,BUN/Cr,尿量,RIFLE 标准,ICU 住院时间, 2007, Gambro Lundia AB,15,BUN能否界定CRRT的介入时机,无论是2002年质量较高的RCT研究还是近期样本量最大的前瞻性对照试验均显示，使用BUN界定CRRT介入时机并不能改善AKI患者的生存率,Gibney. When Should Renal ReplacementTherapy for Acute Kidney Injury BeInitiated andDiscontinued?Blood Purif.2008;26:473484., 2007, Gambro Lundia AB,16,肾小球滤过率 vs 血清肌酐含量, 2007, Gambro Lundia AB,17,血清肌酐,肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。 血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。, 2007, Gambro Lundia AB,18,尿量能否界定CRRT的介入时机,Souichi. HemodialysisInternational. 2004; 8: 320-325,86%,14%,Early group,Late group,A Randomized Controlled study28例冠脉搭桥术后AKI患者 Early group尿量30ml/h 持续3h , 14 cases Late group尿量20ml/h持续2h, 14 cases, 2007, Gambro Lundia AB,19,ICU住院时间能否界定CRRT的介入时机,A Case-Control study64例心脏外科术后AKI患者 Early group手术后0.78d, 36 cases Late group 手术后2.55d, 28 cases,Maqsood. Early hemofiltrationimproves survival in post-cardiotomypatients with acute renal failure. European Journal of Cardio-thoracic Surgery.26 (2004) 10271031., 2007, Gambro Lundia AB,20,RIFLE标准,2002年在意大利维琴察的ADQI会议上制定 2003年在圣地亚哥CRRT会议上提出 目的：根据肾功能对病人进行分期 分期 风险期 损伤期 衰竭期 结局： 肾功能丧失 终末期肾病,Bell, et. al., Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria. Nephrol Dialysis and Transplantation, 2005, 2007, Gambro Lundia AB,21,RIFLE 标准-金标准,风险期 Risk,损伤期 Injury,衰竭期 Failure,肾功能丧失 Loss,肌酐升高 x 1.5 或GFR降低 25%,UO 0.5ml/kg/hr x 6 小时,肌酐升高 x 2 或GFR降低 50%,UO 0.5 ml/kg/hr x 12 小时,肌酐升高 x 3 或GFR降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 0.3 ml/kg/hr x 24 小时 或 无尿 x 12 小时,持续性ARF = 肾功能完全丧失 4 周,终末期肾病 (3 个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则, 2007, Gambro Lundia AB,22,2005年BELL等回顾性的分析了207名CRRT治疗的AKI患者 首次采用RIFLE分期评价AKI的预后,Bell. NephrolDial Transplant(2005) 20: 354360,R,I,L+E,F, 2007, Gambro Lundia AB,23,AKI的RIFLE分期与预后,该研究发现，ICU住院AKI患者预后与RIFLE分期有显著相关，与APACHEII评分无显著相关性。, 2007, Gambro Lundia AB,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。 “Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”,病人结局/存活率,BUN 60mg/dl的病人有更高的存活率。 “Gettings, et.al. Outcome in post-traumatic ARF, Intensive Care Medicine”, 2007, Gambro Lundia AB,25,病人结局/存活率,CVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN = 更早的开始) 无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率,Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00,开始CRRT血尿素氮 BUN,生存者,死亡者, 2007, Gambro Lundia AB,26,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数,Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%, 2007, Gambro Lundia AB,27,心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响,在血浆肌酐浓度低的状况下，即使轻微的增加都对肾脏功能有显著的冲击 再者，这些结果显示轻微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响,Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004, 2007, Gambro Lundia AB,28,CRRT开始的时机对预后的影响,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,Gettings et al., Intensive Care Med 1999, 2007, Gambro Lundia AB,29,急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机,卫生部血液净化SOP2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代疗法 四、治疗时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,卫生部血液净化SOP2010,ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期系统 但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。, 2007, Gambro Lundia AB,30,结论,CRRT开始的时机对患者结局的影响 - 越早开始生存率越高, 2007, Gambro Lundia AB,31,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,32,关于CRRT的适应症, 2007, Gambro Lundia AB,33,CRRT的临床适应症（分类一）,肾脏适应证 伴有少尿或无尿的ARF 氮血症 液体超负荷 肿瘤溶解综合症 脓毒血症 脑水肿,非肾脏适应证 药物过量 代谢性疾病 挤压伤 CPB、IABP、ECMO 脓毒血症 ARDS 液体超负荷 CHF 充血性心脏衰竭, 2007, Gambro Lundia AB,34,非肾脏疾病适应症的症状分类,心源性 / 手术后 水钠储留 / 容量过负荷 电解质和酸碱代谢紊乱 心力衰竭 / 容量负荷过多 心源性休克 挤压综合症 / 挤压性心衰 肺水肿 心肺旁路手术后 器官移植手术后,肺功能相关 水钠储留/容量过负荷 急性呼吸窘迫综合症 (ARDS),炎症反应 / 感染相关 败血病 / 全身炎症反应综合症 / 败血性休克 急性坏死性胰腺炎 挤压综合症,器官衰竭 多器官功能障碍综合症 (MODS) 或 多器官衰竭 (MOF) 肝肾衰竭,水溶性药物或毒物中毒,体温过高/发热,2019/8/22,35,可编辑, 2007, Gambro Lundia AB,36,CRRT 的适应证 肾脏替代与肾脏支持,肾脏替代 危及生命的适应证： 高钾血症 酸血症 肺水肿 尿毒症并发症 溶质控制 脱水 调节电解质和酸碱平衡,METHA,肾脏支持 营养 CHF时的脱水 细胞因子清除（脓毒血症） 癌症化疗 ARDS时的呼吸性酸中毒 MOF时的液体管理,R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232, 2007, Gambro Lundia AB,37,CRRT 的适应证,非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 临床显著的器官水肿（特别是肺水肿） 高钾血症（K6.5 mmol/l）,严重的进行性血钠紊乱（Na180或39.5）,RONCO,R.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 2000 4: 339-345, 2007, Gambro Lundia AB,38,ICU 内的CRRT 适应证,A E I O U,Acidosis,Electrolytes,Intoxications,Overload,Uremia,MOLITORIS,酸中毒,电解质,中毒,液体过载,尿毒症,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154, 2007, Gambro Lundia AB,39,Bruce Molitoris 的 AEIOU分类,ASA: acetyl salicylic acid 乙酰水杨酸 or阿斯匹林 Theophyline 茶碱 Ethylene glycol 乙二醇 Cytonxan or cyclophosphamide or 环磷酰胺 CHF: congestive heart failure充血性心脏衰竭,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154, 2007, Gambro Lundia AB,40,哪些科室什么样的病人需要 CRRT,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡： 1、心输出量很低，又有尿毒症的病人，如急性肾衰合并心衰肾科； 2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌外科。 3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU。, 2007, Gambro Lundia AB,41,CRRT在ARF中的扮演什么样的角色,清除毒素（尿素、肌酐） 调节电解质和水平衡 调节酸碱平衡 防止肾脏组织的进一步损伤 促进肾脏功能的恢复, 2007, Gambro Lundia AB,42,1.关于CRRT概念 2.关于AKI与ARF 3.关于ARF的存活率 4.关于CRRT时机与生存率 5.关于CRRT的适应症 6.关于CRRT的剂量,关于？, 2007, Gambro Lundia AB,43,关于CRRT的剂量, 2007, Gambro Lundia AB,44,溶质清除率 尿素、肌酐 Kt/V = K (透析器清除率) * t (治疗时间)/ V (病人液体容量) PRU (尿素减少的百分比 Percentage Reduction of Urea) 在IHD时，PRU = （治疗前 治疗后）/ 治疗前 在CRRT时，PRU = 输入管数值 回输管数值 (尿素/肌酐) 在CRRT时，PRU= CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值 根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率 根据Ronco和Bellomo进行的存活研究,CRRT 的剂量,清除率(K) 单位时间内 (ml/min)能够从中完全清除某种物质的血液容量。, 2007, Gambro Lundia AB,45,CRRT 的剂量,“什么剂量对于ARF病人是足够的？”,Ronco, Bellomo, et. al Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000, 2007, Gambro Lundia AB,46,CVVH 剂量 结局,Ronco, Bellomo, et. al Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000, 2007, Gambro Lundia AB,47,CVVH 剂量 结局,治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响 以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h） 持续性治疗比间歇性治疗更有效并且更易耐受 早期开始对结局有益,Ronco, Bellomo, et. al Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000, 2007, Gambro Lundia AB,48,Saudan et al, Kidney Int, 2006,42 ml/kg/h,25 ml/kg/h,生存率比较 CVVH与CVVHDF,CVVHDF 高剂量组的生存率明显高于通常的报道值 CVVH 低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco 的35ml/kg.hr 组一致 CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散, 2007, Gambro Lundia AB,49,Gambro 卫星会 全国危重病急救医学学术会议 2009,V.A. / N.I.H. 急性肾功能衰竭试验网络（ATN）研究,英国皇家珀斯医院 David Morgan 博士,2008 发表, 2007, Gambro Lundia AB,50,急性肾功能衰竭试验网络（Acute Renal Failure Trial Network, ATN）研究,ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验。 研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 根据贯序器官衰竭评估（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。 SOFA评分能够测定患者器官功能的范围或器官衰竭的速率。根据6项内容进行评分，呼吸系统、心血管系统、肝脏、凝血系统、肾脏和神经系统各1分。评分越高，说明器官衰竭越严重。, 2007, Gambro Lundia AB,51,ATN 研究- 治疗参数,研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。 对于CRRT (CVVHDF_100%前稀释) 患者，强化剂量为 35mL/kg/hr，非强化剂量为 20mL/kg/hr。 对于IHD患者，强化剂量为每周6次，每次Kt/V约为1.2；非强化剂量为每周3次，每次治疗Kt/V约为1.2 所有治疗中 80% 采用 Gambro AN 69 膜滤器 CRRT组 100% 采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液, 2007, Gambro Lundia AB,52,ATN 研究分组,1124例患者 27家医院 3年,强化治疗策略 （561例患者）,随机分组,非强化治疗策略 （563例患者）, 2007, Gambro Lundia AB,53,ATN 研究的结果,发现： “Intensive renal support in critically ill patients with acute kidney injury did not decrease mortality, improve recovery of kidney function or reduce rate of non-renal organ failures.” 对并发急性肾衰的重症患者强化肾脏支持并不能减少死亡率，也无法改善其肾功能恢复和减少非肾脏器官衰竭发生率。,N. Engl. J. Med 2008:359,RENAL 研究,Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Renal Replacement,2009 发表, 2007, Gambro Lundia AB,55,RENAL 研究设计,1508 位病人 35 家医疗机构 3 年,加强剂量 CRRT (后稀释CVVHDF 废液剂量 40 ml/kg/hr ) (747 位病人),随机分组,常规剂量 CRRT (后稀释 CVVHDF 废液剂量25 ml/kg/hr) (761位病人), 2007, Gambro Lundia AB,56,RENAL 治疗参数,所有患者均采用CVVHDF治疗模式 100%后稀释置换液输入 透析液与置换液比为 1:1 废液流速：25 ml/kg/hour (低剂量：“较低强度”) 废液流速：40 ml/kg/hour (高剂量：“较高强度”) 血流速 150 mL/min 100% 治疗采用 Gambro AN 69 膜滤器 100% 治疗采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液, 2007, Gambro Lundia AB,57,RENAL研究中CRRT的开始时间,患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 2.1天 病人入选标准: