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慢性阻塞性肺疾病的呼吸功能训练,内容,呼吸的定义和影响因素 COPD的定义 呼吸功能障碍导致的后果 如何评估COPD患者的呼吸功能障碍 呼吸功能训练的目标 呼吸功能训练的措施,呼吸,呼吸：机体与外界环境之间的气体交换过程 外呼吸：肺毛细血管血液与外界环境之间的气体交换过程，包括肺通气、肺换气 气体运输：肺与组织之间的气体交换过程 内呼吸：组织毛细血管血液与组织、细胞之间的气体交换过程,呼吸系统的构成,鼻腔 咽喉 气管 肺 支气管 细支气管 肺泡,正常呼吸实施的要素,完整而扩张良好的胸廓 健全的呼吸肌 富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环 畅通的气道 调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统,胸廓,呼吸肌,呼吸肌并不直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而导致肺泡扩张和回缩，驱动气体出入,呼吸肌,吸气肌 膈肌(横膈膜) 肋间外肌 辅助吸气肌（胸锁乳突肌/ 斜方肌/斜角肌） 呼气肌 膈肌 腹肌 肋间内肌,膈肌,最主要的吸气肌 横膈活动度1.5cm，深呼吸7-8cm，最大10cm 膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱或丧失，显著影响呼吸，甚至危及生命。慢性支气管炎或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼吸困难，造成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭 膈肌训练是呼吸康复训练最重要的内容之一,肋间肌,主要的呼吸辅助肌 肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸廓的前后径变长，帮助吸气 肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助呼气 肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用 长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸形，形成肺气肿患者特有的“桶状胸”,辅助呼吸肌,斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌 抬高和固定胸廓，提高膈肌呼吸效率 安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非常困难时，辅助呼吸肌才开始收缩，使胸廓进一步扩大，以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼吸效应 哮喘患者常见辅助呼吸肌动员，并逐步形成肌肉肥大。辅助呼吸肌增加呼吸能耗 康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用,腹肌,安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于胸廓和肺的弹性回缩力被动完成 深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼气以增加肺活量，此时腹肌起主要作用 脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力和呼吸能力均会收到限制。长期呼吸系统疾病也会使腹肌产生疲劳,什么是COPD？,定义 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，但是可以预防和治疗的疾病。,胸内压分布,吸气 ：胸腔容积增大 负压增加 支气管肺泡牵张 气体流入 呼气：胸腔容积减少 正压 支气管肺泡弹力回缩 气体流出,呼吸功能障碍导致的后果,组织灌注无效 心肺 脑 胃肠道 肾 外周 活动无耐力,我是病人，除了用药，我还能怎么办？,呼吸训练是促进呼吸功能康复的一种有效方法,呼吸训练,定义 通过指导患者学会呼吸控制并运用有效呼吸模式，使吸气时胸腔扩大，呼气时胸腔缩小，促进胸腔运动,改善通气功能的方法,呼吸训练的目标,主观训练对呼吸运动的控制和调节来改善呼吸功能 改善氧气的吸取和二氧化碳的排出 改善胸廓和肺组织的顺应性 放松过度紧张的辅助呼吸肌以减轻呼吸困难的症状,个案介绍,松叔，男，69岁，退休工人，主诉：反复咳嗽咳痰15年，再发伴气促1年加重1周 诊断：1、AECOPD 2、肺心病,评估 病史,现病史：患者自15年前开始每天冬春季节或感冒受凉后出现咳嗽咳痰，多为白黏痰，无痰中带血及咖啡色物质，无呼吸困难，无胸闷气促，无畏寒发热，无恶心呕吐，在每次发作在当地诊所予以抗炎输液治疗。一周前受凉后出现气促，活动后明显，出现于2012-07-24 11：40来我科住院 既往史：有慢支肺气肿病史，无肝炎及结核等传染病史，无食物及药物过敏史，无输血手术外伤史 个人史：出生生长于原籍，无疫水接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，吸烟史20年，20支/天 家族史：家中无类似发病史，父母已故,评估 日常生活,饮食：米饭为主，食欲差 睡眠：欠佳 二便：正常 自理能力：能自理 健康意识：较差,评估 心理社会,心理状态：时而坐起，时而平卧，时而觉得平卧更致呼吸困难而将床头摇起，显得焦虑和烦躁不安 社会状况：文化程度为初中。退休工人，已婚，妻子及一子体健。妻、儿很关心他 对疾病认识：缺乏疾病相关知识 经济状况：有社会保险,评估 体格检查,T：36.5 P：78次/分 R：26次/分 BP：136/86mmHg 血氧饱和度89% 身高172cm 体重46kg 神志清，消瘦，慢性病容，口唇、甲床微绀，查体合作。胸廓对称，桶状胸，两肺呼吸音低，双肺叩诊呈过清音，可闻及明显湿性啰音,评估 肺功能,评估 体格检查,呼吸型态 呼吸浅快 张口呼吸 使用辅助呼吸肌进行胸式呼吸,评估 体格检查,咳嗽模式 体位：平卧 连声咳嗽 痰液黄白色、粘稠，用力咳几回才咳出 咳痰后有喘不过来的感觉,2019/8/22,29,可编辑,评估,气促量表,根据Borg量表改进 1级 无气短气急 2级 稍感气短气急 3级 轻度气短气急 4级 明显气短气急 5级 气短气急严重,不能耐受,评估 功能性呼吸困 难 量 表 (MMRC),评估 ADL,65分,评估 辅助检查,血气分析：pH 7.450，PC0272mmHg，P0270mmHg 胸片示：1.慢支并感染 2.主动脉硬化 心电图示：窦性心律，ST-T改变 心脏彩超示：二，三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流 左室顺应性减退 肺功能：重度阻塞性通气功能障碍,如何指导呼吸训练？ 训练前准备,了解患者的耐力，根据患者的耐受情况决定患者呼吸训练的方式 如无禁忌症，每天喝水2000-3000ml 痰多者先使用体位引流、胸肺物理治疗、叩击、震颤、雾化吸入、有效咳嗽等方法排痰 与家属进行沟通，得到家属的支持 准备用具：呼吸训练图片资料、呼吸训练器、血氧饱和度仪、痰盂、纸巾 在餐后两小时或餐前30分钟进行 焦虑的患者指导放松的方法,放松法,缩唇呼吸,这种方法能提高呼气期支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。在呼气时使口腔和支气管内的压力升高25cmH2O，而防止病变气管的过早塌陷 方法：用鼻吸气、口呼气。呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2,腹式呼吸,让患者将手放置于腹直肌上，体会腹部的运动，吸气时手上升，呼气时手下降。 当患者学会膈肌呼吸后，让患者用鼻吸气，以口呼气。 让患者在各种体位下（坐、站）及活动下（行走、上楼梯）练习膈肌呼吸。,抗阻呼吸训练,吸气阻力训练,患者经手握式阻力训练器吸气 每天进行阻力吸气数次 当患者的吸气耐力改善时，逐渐将训练器的管子直径减少,局部呼吸训练,重点作用于某一侧或某一肺叶的呼吸练习 患者仰卧位或坐位，治疗师将手放在要进行局部呼吸的胸壁相应位置上，嘱患者放松胸壁肌肉，治疗师从呼气末期开始逐渐用力压迫胸壁，患者鼻吸，边吸气边减轻手部的力量 进行下部胸式呼吸时可用宽布等物，从肩胛下方缠绕到胸前交叉，双手交叉握住宽布带，当进行右下部胸式呼吸训练时，右手抓紧，左手按照用手局部压迫时要领，呼气时拉紧，吸气时放松,Triflo II Incentive Spirometer,呼吸训练器训练,胸部扩张练习方法,取半卧或坐位 对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激 先呼气，后抗压吸气扩张胸壁 充分吸气后保持3秒 放松呼气，调整呼吸,单侧低胸扩张训练,双侧低胸扩张练习,胸背部扩张练习,肺尖部扩张练习,自我胸部扩张练习,如何指导呼吸训练？ 训练时的技巧,帮患者树立进行呼吸训练是一种自助的信心 根据患者的耐力设定不同的目标，次目标、天目标、周目标、月目标等 耐心反复多次示范，给予足够时间接受和练习 开始训练时可使用血氧饱和度仪，有效呼吸的状态下，数值的上升给患者直观上的鼓励 如有痰液，指导患者及时进行有效咳嗽 患者每天训练2次，每次10-20分钟（个性化的训练方案视患者的耐力情况而定）,有效咳嗽,能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增加支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率 深吸气，暂停，放松呼气 重复以上程序 深吸气，闭气2秒 关闭声门 收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰 调整呼吸，舒缓气喘，结束,如何指导呼吸训练？ 训练时出现不适的处理,如出现头晕、乏力、心悸等情况应暂停训练,如何指导呼吸训练？ 呼吸训练日记,个案效果,总结与体会,慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能训练越早开始越好，患者进行持之以恒的呼吸功能训练，不仅可以降低复发率、致残率，还可提高患者的生存质量减轻家庭、社会负担 护士的责任是鼓励患者，引导患者，调动患者内在的积极性 护士必须要有同情心、耐心、和一双善于观察的眼睛,参考文献,生理学.朱大年主编，人民卫生出版社 内科学.陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社 实用内科学.陈灏珠主编，人民卫生出版社 病理生理学.金惠铭、王建枝主编，人民卫生出版社 拉克曼内外科护理学.赖裕和等译，台湾华杏出版股份有限公司出版 身体评估与检查.王桂云等主编，台湾华杏出版股份有限公司出版 内科护理学.姚景鹏主编，