课件：病理解剖学泌尿系统疾病.ppt

第十一章 泌尿系统疾病 制作：李秀霞,第一节 肾脏的结构和功能,肾脏的组织学结构： 肾单位: 肾小球,肾小管,血管球：20-40个盘曲 毛细血管袢 肾小囊Bowmans capsule：,脏层上皮细胞 壁层上皮细胞,血管球毛细血管壁为滤过膜 （filtering membrane）： 内皮细胞 基底膜 脏层上皮细胞,肾小球毛细血管： 内皮细胞（Endothelium）： 胞体布满70-100nm窗孔，呈不连 续状。细胞表面含大量带负电荷 唾液酸糖蛋白 肾小球基底膜（GBM）： 型胶原、LN、硫酸肝素、FN、 内动蛋白等。,脏层上皮细胞 （Visceral epitheliam）： 胞体伸出足突，细胞表面含一层 带负电荷唾液酸糖蛋白。,系膜细胞 系膜基质,将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能，,肾小球血管系膜:,第二节 肾小球疾病 (glomerular disease) 肾小球肾炎(glomerulonephritis，GN) 以肾小球损害为主的一组疾病 主要临床表现: 蛋白尿、血尿、水肿、 高血压,分类： 原发性：原发病变在肾小球 继发性：全身性或系统性疾病中出现 的肾小球病变，如红斑狼疮 过敏性紫癜、高血压、糖尿 病等。,一、病因及发病机制(原发性) 大量临床和实验研究表明: 为型变态反应 免疫复合物性变态反应,一、病因及发病机制(原发性),(一)循环免疫复合物沉 （二）原位免疫复合物形成 (三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的 作用 (四)肾小球肾炎发生中的炎症介质,(一)循环免疫复合物沉积 相关抗原： 内源性抗原： 非肾小球性抗原：机体的DNA、核抗原、 免疫球蛋白、肿瘤抗原、 甲状腺球蛋白等。,外源性抗原： 病原体成分（细菌、病毒、 寄生虫、真菌、螺旋体等）， 药物，外源性凝集素， 异种血清等,致病机制： 内、外源性可溶性Ag（非肾小球性） Ab在血液循环中形成免疫复 合物沉积于肾小球引起 肾小球损伤(型变态反应)。,影响因素 ： 1.复合物分子大小 2.溶解度 3.所携带电荷的种类 4.抗原与抗体的数量比例,电镜：肾小球内有电子密度较高的致密物 质沉积 沉积部位：内皮C与基底膜之间： 含阴离子复合物不易通过BM 基底膜与足细胞之间： 含阳离子复合物可穿过BM 系膜区： 电荷中性复合物,免疫荧光：显示沿基底膜或在系膜 区出现颗粒状荧光 结局： Ag为一过性，复合物可被吞噬 细胞吞噬降解，炎症随之消退。 大量抗原持续存在，免疫复合 物不断形成沉积，引起慢性膜 性增生性肾炎。,（二）原位免疫复合物形成 （in situ immune complex deposition) （在发病中起主要作用） Ab Ag（肾小球性、植入肾小球性） 肾小球原位免疫复合物形成,(1)肾小球固有成分 肾小球基底膜抗原-抗GBM性肾炎 肺出血肾炎综合征 成分： 层粘连蛋白、胶原的链、 型胶原3链羧基端的非胶原区(NCI)、 蛋白聚糖、巢蛋白等, 1整合素等上皮细胞抗原 膜性肾小球肾炎 系膜抗原 （系膜基质抗原、细胞表面抗原Thy1.1） -系膜增生性肾小球肾炎 血管紧张素转换酶抗原 抗内皮细胞抗原,(2)植入性抗原 非肾小球抗原+肾小球某一固有成分 植入抗原相应抗体 抗原抗体在肾小球内原位结合 成分： 免疫球蛋白、细菌、病毒和 寄生虫等感染的产物和某些药物,(三)细胞免疫在肾小球肾炎发生中的 作用 许多证据表明： 致敏T淋巴细胞、巨噬细胞产物 肾炎发生、发展,(四)肾小球肾炎发生中的炎症介质 1. 补体的激活 C5b9 膜攻击复合物使细胞 溶解破坏. 产生多种蛋白水解片段和生物活性物质 引起炎症反应： C3a、C4a和C5a 组织胺 毛细血管通透性增加 C5a 阳性趋化 白细胞,2019/8/22,28,可编辑,2. 炎细胞及其产物 中性白细胞、巨噬细胞、淋巴 细胞、自然杀伤细胞和血小板 多种蛋白溶解酶、血管活 性物质变质、渗出和增殖,3. 肾小球固有细胞及其产物 肾小球固有细胞 (系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞) 分泌多种介质: 多肽细胞因子 (白介素1,6,8、上皮细胞生长因子、转化生长 因子、血小板衍生生长因子、胰岛素样生长 因子、集落刺激因子、肿瘤坏死因子等) 生物活性酯、蛋白酶、胶原酶、凝血及 纤溶因子、活性氧等 并产生粘附糖蛋白和基质促进增生 和硬化,二、临床表现 (一)尿的变化 1. 少尿或无尿 少尿(oliguria) ：24h尿量400ml 无尿(anuria)： 24h尿量100ml 2. 多尿、夜尿和等比重尿 多尿(polyuria) ：24h尿量2500ml 3. 血尿 血尿(hematuria)： 1个RBC/HP 肉眼血尿(gross hematuria): 0.1%的血液 镜下血尿(microscopic hematuria),4. 蛋白尿 蛋白尿(proteinuria):150mg/日 肾小球严重损伤3.5g/日 选择性蛋白尿(selective proteinuria) 白蛋白等低分子蛋白 肾小球的电荷和大小选择屏障损伤较轻 非选择性蛋白尿(non-selective proteinuria) 球蛋白等大分子蛋白 肾小球的选择屏障损伤较重,5. 管型尿 透明管型(白蛋白) 颗粒管型(细胞碎片) 细胞管型(上皮细胞、红细胞、 白细胞）,(二)系统性改变 1. 肾性水肿 (renal edema) 血浆渗透压下降+水钠潴留 颜面水肿、腹水、胸水 2. 肾性高血压 (renal hypertension) 体内水钠潴留有效循环血量增多 肾小球缺血肾素分泌增多,3. 血肌酐值 2.5mg/dl：肾功能不全 （正常值0.70.2mg/dl） 4. 肾性贫血和肾性骨病 肾性贫血(renal anemia) 促红细胞生成素减少 肾性骨病(renal osteopathia) 电解质紊乱钙磷代谢失调 骨质疏松,(三)肾小球肾炎的临床综合征 1. 急性肾炎综合征 (acute nephritis syndrome) 血尿、蛋白尿、少尿、高血压和轻度水肿 毛细血管内增生性肾小球肾炎。 2. 快速进行性肾炎综合征 (rapidly progressive nephritis syndrome) 血尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾衰 新月体性肾小球肾炎 3. 慢性肾炎综合征(chronic nephritis syndrome) 多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血氮质血症和尿毒症 病程半年，缓慢发展为肾衰,4. 肾病综合征 (nephrotic syndrome) 大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症 低蛋白血症 膜性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 微小病变性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化,5. 反复发作性或持续性血尿 (recurrent or continuous haematuria) 肉眼血尿或镜下血尿 IgA肾病 6. 隐匿性肾炎综合征 (occult nephritis syndrome) 无症状，镜下血尿或蛋白尿 系膜增生性肾小球肾炎,7. 肾功能衰竭(renal failure) 血肌酐和尿素氮升高 高血压，少尿、无尿或多尿 8. 尿毒症(uremia) 体内毒性物质的刺激和水电解质失衡 多系统出现病变 （水肿+纤维素性炎+肾性贫血和肾性骨病）,三、基本病变和病理学分类 (一)基本病变 1. 变质性变化 (各种蛋白溶解酶和细胞因子) 基底膜变性通透性增加 肾小球固有细胞变性纤维素样坏死 2. 渗出性变化 中性白细胞和单核细胞 中性白细胞（蛋白水解酶） 破坏内 皮细胞、上皮细胞及基底膜 红细胞漏出,3.增生性病变 肾小球中任何细胞、基质都可以增生 1）毛细血管内皮细胞,血管系膜细胞,明显增生时 毛细血管腔 狭窄甚至闭塞,2.肾小球的上皮细胞（主为壁层上 皮细胞）增生，形成新月体或环 形体 3.毛细血管基底膜增厚 4.血管系膜细胞和基质增生,(二)病理学分类 病理学分类的原则： 病变肾小球的分布特点 肾小球内增生细胞的种类 和分布特点,1. 微小病变性肾小球肾炎 2.局灶性节段性肾小球肾炎 3.局灶性节段性肾小球硬化 4.弥漫性肾小球肾炎 (1)膜性肾小球肾炎 (2)增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球炎 新月体性肾小球肾炎 (3)慢性硬化性肾小球肾炎 5. IgA 肾病 6.未分类肾小球肾炎,四、原发性肾小球疾病 (一)轻微肾小球病变 (minimal change disease) 轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis) 肾小球无病变，主要为肾小管上皮 细胞脂肪变性,病理变化： 光镜：肾小球无病变 近端肾小管上皮细胞内可见脂滴空泡 脂性肾病(lipoid nephrosis)。 电镜：上皮细胞足突部分融合 足突病(foot process disease) 免疫荧光：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积,轻微病变性肾小球肾炎,轻微病变性肾小球肾炎,轻微病变性肾小球肾炎,轻微病变性肾小球肾炎,临床特点： 多见幼儿，2-8岁 可继发于上感或预防接种后 临床主要表现肾病综合征 糖皮质激素治疗对90%以上病儿有 明显疗效，预后好 部分出现激素依赖性 5%儿童慢性肾衰,发病机制： 尚不清，通常认为与肾小球基底膜 所带的负电荷减少有关。 负电荷减少带负电荷的血浆蛋 白通过毛细血管壁漏出。,(二)局灶性节段性肾小球病变 1. 局灶性增生性肾小球肾炎 (focal proliferative