课件：胆汁淤积性肝病.ppt

胆汁淤积性肝病,肝胆胰内科,定义：胆汁淤积性肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变。 根据病因可分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积及混合性胆汁淤积。胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。生物化学指标方面，建议AKP水平高于1.5倍ULN，并且-GT水平高于3倍ULN可诊断胆汁淤积性肝病。,自身免疫性肝炎(AIH) 原发性胆汁性肝硬化(PBC) 原发性硬化性胆管炎(PSC) Wilson病 病毒性肝炎 药物性肝炎 酒精性肝炎,能够引起肝内胆汁淤积的肝病,主要介绍以下三种引起胆汁淤积的自身免疫性肝病,抗线粒体抗体(AMA) 抗核抗体(ANA) 抗平滑肌抗体(SMA) 抗肝肾微粒体抗体(LKM) 抗人唾液酸糖蛋白受体抗体(Anti-ASGPR) 抗中性粒细胞核抗体(ANNA) 抗可溶性肝抗原抗体(SLA),自身免疫性肝病中的自身抗体,发病与免疫有关 临床具有自身免疫病的一些表现 有自身抗体的异常 有ALP和GGT升高；部分有球蛋白增高 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 治疗多采用激素和免疫抑制剂 预后多不乐观,三种胆汁淤积性肝病的共性,一、自身免疫性肝炎（AIH）,症状： 发病隐袭，较慢 女性多见 一般肝炎症状：乏力、纳差、厌油、右上腹不适、瘙痒、发热、体重减轻等 特殊症状：关节痛免疫科；皮疹皮科 无症状：健康查体发现肝功能异常,AIH (一),自身抗体： I型：ANA和SMA阳性 II型：LKM1阳性 III型：SLA阳性 IV型：SMA阳性,AIH (二),病理： 汇管区和小叶间隔周围肝细胞碎片样坏死伴炎症细胞浸润 肝小叶炎症 界板破坏 可出现纤维化和再生结节 胆管损伤不如肝细胞损伤 少有铜沉积,AIH (三),AIH (四),治疗： 糖皮质激素是主要治疗药物，但不能阻止病变向肝硬化发展。 血浆过滤法：清除免疫球蛋白 肝移植,AIH (五),激素治疗方法： 1.单用激素：强的松龙3040mg/d维持到转氨酶水平正常或接近正常，开始减量至510mg/d 2.激素与硫唑嘌呤合用：可一起用或先用强的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤开始剂量为75150mg/d，待控制疾病活动后先减激素，硫唑嘌呤可原量维持。 3. 50患者治疗停止6个月内复发,其中3个月复发者达74，1年内复发率高 达87。复发者采用硫唑嘌呤维持，加低剂量激素调节至能控制临床症状并达到肝生化检查正常。 4.激素与环孢菌素,二、原发性胆汁性肝硬化,症状： 多发于中年女性。瘙痒和黄疸是最主要症状，占PBC患者症状的77。部分患者常因瘙痒就诊皮科或神经科，不要误诊。常伴有其它自身免疫病，如：SS、关节病变等。其余同AIH,PBC(一),2019/8/23,15,可编辑,PBC(二),自身抗体： AMA：PBC的诊断标志是出现AMA，阳性率超过90%；其对于诊断PBC的特异性超过95%。滴度高低与疾病活动性及病程或严重度无关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合物）成分为PBC特异抗体。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。,PBC(三),病理： 非化脓破坏性肝内小胆管炎，病变以汇管区为主。人为分为4期：胆管周围细胞浸润胆管增生纤维化肝硬化。有铜沉积于汇管区。病理意义在于判断患者病程进展情况，选择适当治疗药物及评价疗效。,PBC(四),治疗：治疗原则图解 免疫性胆管损伤坏死 可逆转 免疫抑制剂治疗 胆管增生 可部分逆转 慢性胆汁淤积 胆酸和抗纤维化治疗 肝纤维化/肝硬化 不可逆转 肝衰竭 肝移植和治疗并发症,PBC(五),治疗药物： 一、免疫抑制剂： 强的松龙 环孢菌素：美国Mayo一年双盲对照实验发现89患者瘙痒和黄疸减轻，肝功好转，AMA滴度下降，两年后肝病理组织学病变进展显著少于对照组 硫唑嘌呤：至今的实验未发现它可显著缓解症状、改善肝功及阻止肝损害进展,PBC(六),氨甲喋呤：小剂量冲击疗法(15mg/w)对肝硬化前期PBC病例有效，可诱导早期病例临床缓解，疗效有待进一步观察 二、熊去氧胆酸(UDCA): 是一个较有希望的PBC治疗药物。对早期PBC病人有效，可延缓病情进展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究认为其作用机制是增加胆管上皮的胆汁转运蛋白，降低胆红素。,PBC(七),三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，维持肝细胞膜完整，改善胆汁排泄。对胆汁淤积伴肝细胞损伤者疗效显著。还有一定的抗纤维化作用。 四、抗纤维化药物： 秋水仙素有一定疗效。与UDCA合用对早期PBC有益。,三、原发性硬化性胆管炎（PSC）,PSC(一),症状： 基本同AIH。特殊之处有：青壮年男性多见，常因胆道感染出现发热，合并溃疡性结肠炎者较多。 自身抗体：多为阴性或低度阳性。 英国最近报道：ANNA在PSC阳性率为7080，与AIH及PBC比较，特异性达97。,PSC(二),病理： 肝活检病理较难与PBC鉴别，均为汇管区胆管炎症伴门脉周围炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基础为胆管的纤维性变导致管壁增厚、管腔狭窄，多累及整个胆道系统，故胆道造影在诊断中有重要意义(肝内外胆管节段性或均一狭窄，出现“枯树枝”或“串珠”样改变)。,PSC(三),治疗： 一、药物治疗： 除UDCA外，针对PBC的治疗药物对PSC均无肯定疗效，特别是糖皮质激素疗效不好。UDCA仅对早期不合并UC的PSC患者有一定疗效，可使汇管区炎细胞浸润减少，胆红素淤积减轻。,PSC(四),由于感染可能是PSC的致病因素之一，同时PSC患者胆道狭窄并发感染的机率增加，故合理的抗生素应用在PSC的治疗中十分重要。 二、手术治疗： 肝移植、狭窄胆管切除等。 三、内镜治疗： 括约肌切开术、气囊扩张术、胆道置管灌洗引流等。,在一项17例诊断为PBC-AIH重叠综合征的患者接受单独UDCA治疗或UDCA联合免疫抑制剂治疗研究中，随访7.5年，11例单独使用UDCA的患者中，只有3例观察到AIH特征方面的生化学应答（ALT 2 ULN，IgG 16 g/L），其余8例没有应答，纤维化计分升高到4分27。这个结果说明在大多数已经明确诊断PBC-AIH重叠综合征的患者，UDCA联合糖皮质激素治疗可能