课件：第二章造血细胞检验.ppt

第二章 造血细胞检验,编辑制作 侯振江 李红岩,第一节 骨髓细胞形态检查,血细胞从原始细胞逐渐发育为成熟细胞，具有一定的规律性。,细胞体积,细胞核,细胞质,核质比,一、骨髓细胞形态演变规律,（一）细胞体积 原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变小。但巨核细胞系例外，细胞由小变大；粒细胞中，早幼粒细胞比原始粒细胞略大。,一、骨髓细胞形态演变规律,（二）细胞核 1.大小 细胞核一般由大变小，但巨核细胞由小变大。 2.核形 由圆形或卵圆形逐渐变为凹陷,甚至分叶（粒细胞、巨核细胞），但淋巴细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核消失。 3.核质比例 一般由大逐渐变小。,一、骨髓细胞形态演变规律,4.核染色质及核仁 是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要指标之一。 5.核染色质 由疏松、细致到粗糙、紧密，并浓缩成块，甚至脱核（红系） 6.核膜 一般由不清楚到清楚。 7.核仁 由清晰到模糊，最后消失。,一、骨髓细胞形态演变规律,（三）细胞质 1.胞质量 由少逐渐增多，但淋巴细胞系例外。 2.胞质颜色 从深蓝色逐渐变成淡蓝或淡红色（粉红色），淋巴细胞仍保持淡蓝色（嗜碱性）。,一、骨髓细胞形态演变规律,3.胞质颗粒 从无到有，由少到多。粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可分为嗜酸性、嗜碱性、中性三种颗粒。红细胞无颗粒。 （四）核质比 一般由大变小。,一、骨髓细胞形态演变规律,一、骨髓细胞形态演变规律,血细胞发育演变规律图,二、骨髓细胞形态特征,原始粒细胞,早幼粒细胞,中性分叶核粒细胞,中性中幼粒,中性晚幼粒,中性杆状核粒细胞,中性分叶核粒细胞,二、骨髓细胞形态特征,二、骨髓细胞形态特征,二、骨髓细胞形态特征,二、骨髓细胞形态特征,原巨核细胞,幼巨核细胞,颗粒巨核细胞,产血小板巨核细胞,血小板,二、骨髓细胞形态特征,原单核细胞,幼单核细胞,单核细胞,二、骨髓细胞形态特征,原浆细胞,幼浆细胞,浆细胞,三、骨髓中类似细胞的鉴别,骨髓中有许多相似的细胞，分类时存在着一定困难，在熟练掌握各种细胞形态的基础上，重点把握它们的区别要点，才能正确划分其归属。,（一）原始粒细胞与原始红细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,原始红,三、骨髓中类似细胞的鉴别,(二)原始粒细胞、原始淋巴细胞、原始单核细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,(三)单核细胞与中性中幼粒细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,(四)中幼红细胞、浆细胞、淋巴细胞鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,三、骨髓中类似细胞的鉴别,(五)形态上不典型细胞的划分 造血细胞的发育是连续不断的过程，其阶段划分是人为的，可见到介于两个阶段之间的“过渡型”细胞。 通常细胞质和细胞核的发育是彼此同步的，但有时也可能速度不同，称为“核浆发育不平衡”。,三、骨髓中类似细胞的鉴别,一般认为无论胞核或胞质，凡出现下一阶段特征的细胞，应归为较成熟阶段的细胞。 极难鉴别介于两个系统之间的细胞，在正常情况下如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可划分为红细胞系；介于淋巴细胞与幼稚红细胞之间的细胞，在骨髓中归为红细胞系，在外周血则归为淋巴细胞。,三、骨髓中类似细胞的鉴别,对于实在难以确定类型的细胞，可列入“分类不明细胞”，出现较多时，可通过电镜、细胞化学染色、免疫学等方法鉴别。 血细胞的形态受涂片制备和染色的影响较大，在识别细胞时须与同一张涂片上的其他细胞比较，切不可把单个细胞孤立起来，或机械地与图谱上典型的细胞进行比较，应根据细胞各方面的特征全面综合分析，不可单凭个别特征下结论。,三、骨髓中类似细胞的鉴别,第二节 骨髓细胞形态学检查,骨髓象 检查,一、概述,（一）适应证和禁忌证 .适应证 包括贫血、出血、白血病； 全血细胞减少、白细胞增多伴有幼稚细胞、考虑血液寄生虫病（如黑热病、疟疾等）、骨髓转移瘤和异常蛋白血症等； 不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛、恶病质。 凡遇上述情况之一，都可进行骨髓穿刺，以前三种最为常见。,一、概述,.禁忌证 严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺； 晚期孕妇慎做； 小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。,一、概述,二、标本采集,（一）骨髓取材的部位 首选髂骨，其次是胸骨、棘突 。由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂前或髂后上棘。 2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。 必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。,二、标本采集,（二）常见骨髓穿刺部位的特点,例：骼后上棘穿刺术 患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，髂后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺入。 用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。 注射2%的普鲁卡因12m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。,二、标本采集,以左手拇指和食指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺入髂后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入l cm左右。 拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。 必要时再取骨髓液0.52m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。 拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。,二、标本采集,骨髓取材满意的指标： (1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。 (2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。 (3)骨髓涂片中含有骨髓小粒或脂肪滴。 (4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。 (5)髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。,二、标本采集,取材失败 部分稀释：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。 完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。,二、标本采集,骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下： .严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡半小时内进行。 .抽吸骨髓液时动作要缓慢，吸取量以0.10.2m1为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（0.2m1）造成稀释。需做有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.52.0 m1骨髓液肝素抗凝送检。,（三） 标本采集的质量保证,二、标本采集,.多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率。如慢性再障、恶性组织细胞病等，多发性骨髓瘤、转移癌等宜在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。,二、标本采集,干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不 当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于： .原发性和继发性骨髓纤维化症。 .骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、真性红细胞增多症等。 .骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。 .肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。,（四）干抽,二、标本采集,当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。,二、标本采集,三、骨髓涂片、染色及其质量保证,骨髓涂片及染色方法，与血涂片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞数量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态观察。,骨髓涂片和染色的注意事项： 1.载玻片要洁净。 2.推玻片与载玻片之间成30角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。 3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。 4.涂片一般不用抗凝剂。 5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。 6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤。,三、骨髓涂片、染色及其质量保证,7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血涂片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，结构清晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。 8.若染色太浅，可于涂片干燥后重染；染色过深或有沉淀物，可滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。 9.制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的同时最好送血涂片。,三、骨髓涂片、染色及其质量保证,四、骨髓细胞形态学检查,（一）骨髓涂片检查 1.低倍镜观察 (1)观察取材、涂片、染色情况是否满意。 (2)判断有核细胞的增生程度。低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例估计骨髓有核细胞的增生程度。,四、骨髓细胞形态学检查,增生极度活跃： 1：1 500个有核细胞 各种白血病 增生明显活跃： 1：10 200500 白血病 、增生性贫血 增生活跃： 1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血 增生低下： 1：50 320 造血功能低下 增生极度低下： 1：200 3 再生障碍性贫血,骨髓有核细胞增生程度五级分类法,四、骨髓细胞形态学检查,增生极度低下,增生低下,增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,(3)巨核细胞的计数及分类： 低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c,则巨核细胞参考值为735个。 血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。,四、骨髓细胞形态学检查,(4)观察骨髓涂片边缘和尾部，注意寻找有 无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如 转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼 曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细 胞的发现，对有关疾病的诊断具有肯定意义。,四、骨髓细胞形态学检查,2.油镜观察 (1)骨髓细胞分类先浏览一下各类细胞的形态特点，再进行细胞分类。 白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。,四、骨髓细胞形态学检查,(2)骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数200或500个有核细胞;巨核细胞、破碎细胞、分裂相细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。,四、骨髓细胞形态学检查,(3)各细胞系形态学观察 仔细观察各系、各阶段细胞的形态是否正常，例如： 1）粒细胞系统： 粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。 细胞核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。,四、骨髓细胞形态学检查,2） 红细胞系统： 各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞、核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡）。 细胞核染色质结构，有无核仁及数量。 胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。,四、骨髓细胞形态学检查,成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞，如球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波环等。,四、骨髓细胞形态学检查,3）巨核细胞系统： 全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。 同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。,四、骨髓细胞形态学检查,4）其他细胞系： 如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其他细胞：该类细胞占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原、幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描述，如有相关性要作为重点进行描述。,四、骨髓细胞形态学检查,5）有无特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。 6）有无寄生虫。,四、骨髓细胞形态学检查,（二）血涂片检查,1血涂片染色 2血涂片分类 在染色良好的血涂片体尾交界处分类至少100个白细胞，同时注意观察各种细胞（包括红细胞和血小板）的形态，还要观察血涂片的其他部位 3.计算 计算各类各阶段细胞的相对含量 4.血涂片特征描述 一般要描述血涂片中各类细胞的数量、大小、形态、染色及结构有无异常，血小板的分布，有无寄生虫及其他异常细胞等。,四、骨髓细胞形态学检查,5.血涂片观察的内容 (1)粒细胞：观察中性杆状核粒细胞、分叶核粒细胞，嗜酸性和嗜碱性粒细胞的数量及形态（包括胞体、胞核及胞质），注意有无原始粒细胞、幼稚粒细胞，粒细胞分叶过多或过少、双核、巨幼样变，粒细胞毒性改变及棒状小体等。,四、骨髓细胞形态学检查,5.血涂片观察的内容 (2)红细胞：观察红细胞的大小、形态、染色和结构变化，如有无大红细胞、小红细胞、球形红细胞、靶形红细胞、嗜多色性红细胞、有核红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡博环和豪周小体等。,四、骨髓细胞形态学检查,(3)淋巴细胞:观察淋巴细胞数量及形态，有无原始淋巴细胞、幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞等。 (4)单核细胞:观察单核细胞数量及形态，注意有无原始、幼稚单核细胞和棒状小体等。,四、骨髓细胞形态学检查,(5)血小板:观察血小板数量、大小、形状、染色和分布等，尤其注意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核细胞等。,四、骨髓细胞形态学检查,(6)浆细胞:观察浆细胞数量及形态，注意有无原始、幼稚浆细胞等。 (7)其他:有无寄生虫及其他明显异常细胞，例如疟原虫、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤细胞、吞噬细胞等。,四、骨髓细胞形态学检查,四、骨髓细胞形态学检查,（三）骨髓细胞学检查报告单的填写,四、骨髓细胞形态学检查,骨髓细胞检查申请书, ,123456,（四）骨髓标本的保存和资料存档,骨髓标本的保存和存档是一项非常重要的工作，必须认真做好。 (1)骨髓涂片后，首先要登记编号，可以按年度连续编号。登记项目必须完整，除编号外，还应有病人姓名、性别、年龄、病历号、床号、骨髓采集部位及时间、次数、临床诊断及形态学诊断意见。可以将图文记录输入计算机，以长期保存及随时调用。 (2)涂片后要立即固定染色，最晚不能超过24h，以防细胞皱缩、变性，脱落。,四、骨髓细胞形态学检查,(3)填写细胞形态学报告单应一式两份，其中一份附申请单后，按年度编号输入电脑存档。 (4)如外借标本，用后应及时追回。 (5)需投寄会诊时，应妥为包装防止损坏。 (6)加镜油后的标本，务必用二甲苯将镜油洗脱干净，不得遗留油迹，否则易于褪色或弄脏。 (7)编号归档时，玻片之间应有一定间隙，最好以薄纸袋装好玻片。,四、骨髓细胞形态学检查,五、正常骨髓象 （一）正常骨髓象应具备四个条件 1.有核细胞增生活跃。 2.各系、各阶段细胞占有核细胞的比例大致在正常参考范围内。 3.各系、各阶段细胞形态无明显异常。 4.无特殊病理细胞及血液寄生虫。,（二）正常成人骨髓象的特征 1.骨髓增生活跃，粒红比值为24:1。 2.粒细胞系 在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右（40%60%），原粒2%，早粒5%，以下各阶段细胞依次增多，但分叶核少于杆状核。嗜酸性粒细胞一般小于5%，嗜碱性粒细胞1。各阶段细胞形态无异常。,五、正常骨髓象,3.红细胞系 幼红细胞占全部有核细胞的1/5左右（20% 25%），原红1%，早红3%，中红、晚红约各占10%。幼稚和成熟红细胞形态无异常。 4.巨核细胞系 通常在一张1.5cm3cm骨髓涂片上，可见巨核细胞735个，以颗粒型和产血小板型巨核细胞为主。血小板散在或成簇，无异常和巨大血小板。,五、正常骨髓象,5. 淋巴细胞系 占1/5左右（20% 25%），小儿偏高，可达40%，主要是成熟淋巴细胞。 6. 单核细胞及其他细胞 单核细胞一般不超过5%，浆细胞不超过2%，通常都是成熟阶段。其他细胞如组织细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞等可少量存在。无其他异常细胞及寄生虫。,五、正常骨髓象,六、骨髓象分析 （一）骨髓有核细胞增生程度 包括增生极度活跃、明显活跃、活跃、减低和极度减低。由于增生程度分级是一种较粗的估算方法，易受多种因素的影响（如取材情况、年龄、观察部位、血膜厚薄等），所以判断其意义时要考虑到诸多因素的影响。,六、骨髓象分析 （二）粒红比值改变 (1)粒红比值增加：见于粒系增多或红系减少的疾病，如粒细胞白血病、类白血病反应、纯红再障等。 (2)粒红比值正常：见于粒红细胞比例正常，或两系细胞同时增加或减少的疾病，如正常人骨髓、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等。,六、骨髓象分析 2粒红比值改变 (3)粒红比值降低：见于粒系减少或红系增多的疾病，如粒细胞减少症、粒细胞缺乏症，缺铁性贫血、巨幼细胞贫血、铁粒幼细胞贫血、溶血性贫血、红血病、真性红细胞增多症、急性失血性贫血等。,六、骨髓象分析 （三）粒细胞数量改变 1.粒细胞增多 （1）以原始粒细胞增多为主：急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病急变期、急性粒单核细胞白血病。 （2）以早幼粒细胞增多为主：急性早幼粒细胞型白血病、粒细胞缺乏症恢复期、早幼粒细胞型白血病反应等。,六、骨髓象分析 3粒细胞数量改变 (1)粒细胞增多 （3）以中性中幼粒细胞增多为主：急性粒细胞白血病M2b型、慢性粒细胞白血病、粒细胞型白血病反应等。 （4）以中性晚幼粒、杆状核粒细胞增多为主：慢性粒细胞白血病、粒细胞型类白血病反应、药物中毒、严重烧伤、急性失血、大手术后等。,六、骨髓象分析 （5）嗜酸性粒细胞增多：变态反应性疾病、寄生虫感染、嗜酸性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、恶性淋巴瘤、高嗜酸性粒细胞综合征等。 （6）嗜碱性粒细胞增多：慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、放射线照射反应等。 2.粒细胞减少 见于粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、急性造血停滞等。,六、骨髓象分析 （四）红细胞数量改变 1.有核红细胞增多 （1）以原始红细胞和早幼红细胞增多为主：急性红血病、急性红白血病。 （2）以中幼红细胞和晚幼红细胞增多为主：溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、急性失血性贫血、特发性血小板减少性紫癜（急性期）、真性红细胞增多症、铅中毒、红白血病等。,六、骨髓象分析 （3）巨幼红细胞或巨幼样变幼红细胞增多：巨幼细胞性贫血、急性红血病、急性红白血病、骨髓增生异常综合征、白血病化疗后、粒幼细胞贫血等。 （4）铁粒幼红细胞增多：粒幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征。,六、骨髓象分析 （四）红细胞数量改变 2.有核红细胞减少 纯红细胞再生障碍性贫血、急性粒细胞白血病未分化型、急性单核细胞白血病未分化型、慢性粒细胞白血病、化疗后等。,六、骨髓象分析 （五）巨核细胞系统的细胞数量改变 1.巨核细胞增多 骨髓增殖性疾病、急性巨核细胞白血病、全髓白血病、特发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、急性大出血、急性血管内溶血等。 2.巨核细胞减少 再生障碍性贫血、急性白血病、慢性中性粒细胞白血病、化疗后等。,六、骨髓象分析 （六）单核细胞系统的细胞数量改变 1.以原始及幼稚单核细胞增多为主 急性单核细胞白血病、慢性粒细胞白血病急单变、急性粒单核细胞白血病。,六、骨髓象分析 （六）单核细胞系统的细胞数量改变 2.以成熟单核细胞增多为主 慢性单核细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病、单核细胞型类白血病反应、慢性粒细胞白血病、某些感染等。,六、骨髓象分析 （七）淋巴细胞数量改变 1.以原始及幼稚淋巴细胞增多为主 急性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病急淋变、淋巴瘤白血病、慢性淋巴细胞白血病急性变等。,六、骨髓象分析 （七）淋巴细胞数量改变 2.以成熟淋巴细胞增多为主 慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤白血病、再生障碍性贫血、淋巴细胞型类白血病反应、传染性淋巴细胞增多症、传染性单核细胞增多症、某些病毒感染、巨球蛋白血症、淀粉样变等。,六、骨髓象分析 （八）其他血细胞数量改变 1.浆细胞增多