课件：第八章消化系统疾病肝硬化.ppt

消化系统疾病,姚运红, HBsAg携带者及慢性肝炎患者肝组织内 胞浆内充满嗜酸性物质、不透明，似毛玻璃样 电镜HBsAg沉积于滑面内质网池内,附：毛玻璃样肝细胞,1, 渗出(炎细胞浸润）, 部位 成份,小叶内、坏死区、汇管区,淋巴细胞 多 单核细胞 多 浆细胞 少 中性白细胞 少,2, 再生与增生,肝细胞再生,间质反应性增生 Kupffer细胞增生肥大 间叶细胞及成纤维细胞的增生, 肝细胞完全再生-网状支架完整 肝细胞结节状再生-网状支架破坏,3, Kupffer细胞增生肥大, 部位 肝血窦 功能 吞噬和调节免疫反应 增生 表现 梭形或多角形，胞浆丰富， 突出于窦壁或自壁上脱入 窦内成游走的吞噬细胞。 意义？,4,间叶 细胞,组织细胞 参与炎细胞浸润,贮脂细胞,肌纤维母细胞样细胞,合成胶原纤维,成纤维细 胞增生,肝纤维化和肝硬化,参与, 间叶细胞及成纤维细胞的增生,5,四、临床病理类型及特点, 分类 各类型的病变特点,6,普通型肝炎 急性 最常见 黄疸型 无黄疸型 慢性 轻度 中度 重度 (2)重型肝炎 急性亚急性,分类,7,普通型肝炎的病变特点比较,8,急性,慢性,变性 胞浆疏松化、气球样变 坏死 点状坏死、嗜酸性小体 渗出 炎细胞浸润 增生 肝细胞再生完全修复,急性普通型肝炎,最普遍,轻微,轻度,9,急性普通型肝炎,变性 最普遍 坏死 轻微,点 状 坏 死,嗜 酸 性 小 体,Acute viral hepatitis,Histologically,the dominant features are (1)relatively diffuse liver cell injury, (2)spotty or isolated liver cell necrosis, (3)Kuffer cell reactive changes and inflammatory changes and (4)liver cell regeneration during the recovery phase.,10,男，25岁，肝区疼痛、纳差、厌油5天。 体查 肝肋下2cm，表面光滑，有触痛。 化验 SGPT增高，HBsAg、HBeAg HBcAb阳性。 问题 解释其临床症状？预后？,病例一,11, 大多数在半年内可逐渐恢复 部分乙肝和丙肝病例，常需半年至1年才恢复 1%急性乙肝和50%急性丙肝将转变为慢性肝炎,转 归,12,慢性（普通型）肝炎,病程持续在半年以上者,轻度 偶见轻度 轻度 轻度 中度 中度 特征性 中度 中度 重度 重度 大范围 重度 重度,坏死 增生,碎片状坏死 桥接坏死,实质 间质,13,汇管区炎症明显 中度碎片状坏死,重度碎片状坏死 大范围桥接坏死,中度、重度慢性肝炎病变比较,思考：坏死区结局？临床上如何发现有此改变？,14,Chronic hepatitis,Morphology A portal and periportal infiltrate of lymphocytes, plasma cells, etc. Picemeal necrosis and bridging necrosis Progressive replacement of these bridges and periportal necrotic cells by fibrosis with the possible eventual development of cirrhosis.,15,汇管区炎症明显 中度碎片状坏死,重度碎片状坏死 大范围桥接坏死,中度、重度慢性肝炎病变比较,16,重度慢性肝炎的病变发展,重度碎片状坏死 大范围桥接坏死 网状纤维塌陷,纤维间隔形成，分割肝 小叶肝硬化,16,病例分析,男，22岁 3年前 急性肝炎入院，45天后肝功恢复正常出院。 1年后 反复出现厌油、纳差、乏力，休息后症状缓解。 1周前 症状加重入院。 体查： 面部和胸部有数个蜘蛛痣，双手掌发红， 肝肋下1cm，质稍硬，脾可触及。 化验： SGPT增高，白蛋白25g/L ，HBsAg阳性。,17,18,病理诊断：,重度慢性肝炎,病例分析:,重度慢性肝炎,重度坏死,大量纤维组织增生,肝脏质硬,SGPT,厌油 纳差,蛋白质合成,白蛋白25g/L,雌激素灭活,蜘蛛痣，双 手掌发红,19, 体积明显缩小，左叶为甚 重量减至600-800g 质地柔软，被膜皱缩 切面黄色或红褐色 急性黄/红色肝萎缩,急性重型肝炎 大体,20,女，30岁。纳差、厌油、肝区痛4天入院。 入院：SGPT， HBsAg、HBeAg HBcAb, 保肝治疗2天后 病情突然加重，黄疸加深， 皮肤点状出血，腹胀， 神志恍惚，呕血、便血。 体检：皮肤巩膜重度黄染，下肢皮肤有淤斑。 肝浊音界缩小，腹水征阳性。 经输血和输液等治疗，疗效不佳。 昏迷，于住院第5天死亡。,病例分析,21,急性重型肝炎,体积小、质软,肝细胞大片坏死,肝浊音界缩小,胆红素代谢障碍-肝细胞性黄疸 合成蛋白质-低蛋白血症-腹水 合成凝血因子-出血倾向 解毒-肝性脑病（昏迷） -肝肾综合征 DIC,22,左叶,亚急性重型肝炎, 肝细胞大片坏死、结节状再生（假小叶） 炎细胞浸润 小胆管增生,大体,镜下,不同程度缩小、被膜皱缩 黄绿色 亚急性黄色肝萎缩 发展成肝硬化,23, 各类型病毒性肝炎的特点,24,五、临床与病理联系,肝脏体积的改变 变性为主体积增大牵拉包膜痛 坏死为主体积减小,25,GPT GOT SGPT SGOT 胆红素代谢 黄疸 合成蛋白质 A下降/G不变 A/G倒置 激素灭活 雌激素升高 合成凝血因子 出血倾向DIC 解毒 肝性脑病 肝肾综合征,肝功能异常,正常肝功能 病毒性肝炎,26,六、结局,1. 自(治)愈 2. 迁延不愈 3. 恶化,急普慢 急重亚急重,普通型重型 中重度 亚急重,肝硬化、肝癌,27, 肝功能衰竭、肝昏迷 消化道大出血、DIC 急性肾功能衰竭,原因,七、死亡,28,病 例,病史：男，58岁。6年前有肝炎史，以后反复发作， 近半年感消瘦、疲乏、消化不良。 体检：皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见蜘蛛痣， 肝掌，双侧乳房变大，腹水征(+)，腹壁浅V 曲张。肝未触及，脾肿大。质稍硬。 化验：SGPT增高，白蛋白24g/L。食管造影：食管下 段V曲张。入院第15天因上消化道大出血死亡。,1,陈逸飞因患有长期肝病，顾静文说：“因为他太执著于工作，对他而言，工作高于一切。我劝过他，我说你这样下去身体肯定吃不消，他说没问题，感觉很好，从来没觉自己生了病。”4月11日，原计划陈逸飞在这天做肝移植手术，然而，过度劳累使他没能等到这一天的到来。 他病情恶化的真正原因是，在原来肝病的基础上过度劳累而产生了一系列并发症，包括肝功能衰竭、消化道出血、门脉高压、凝血功能的异常等等。,1.病理诊断？诊断依据？肝炎是如何发展成此病？ 2.解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大？ 3.解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅/食管V曲张？ 4.该病常见死亡原因？,2,著名导演画家陈逸飞, 乙肝、丙肝是肝硬化主要病因。 乙肝后性肝硬化，如合并HCV感染、 酒精性肝病、肥胖等易发展成肝癌。 30年间尸检-肝癌与肝硬化的伴发率高达84.6%。,一、概述,肝 硬 化 Liver cirrhosis,3,概念,病毒,肝 细 胞 变 质,实 质 和 间 质 增 生,假小叶形成-肝硬化,纤维分隔肝细胞再生结节,改建,4,概念,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,多种 原因,反复交错进行,肝小叶结构和血 液循环途径改建,肝脏变形变硬,5,1 病因,病毒性肝炎性 酒精性 胆汁性,分类,隐源性,6,2 形态,分类,小结节型 大结节型 大小结节混合型 不全分隔型,1 病因,7,分类,小结节型 大结节型及大小结节混合型,8,1. 病因 2. 形态 3.我国的综合分类,分类,门脉性肝硬化 坏死后性肝硬化 胆汁性肝硬化 淤血性肝硬化 寄生虫性肝硬化 色素性肝硬化,9,门脉性肝硬化,一、病因 二、发病机制 三、病变 四、临床病理联系,Portal Cirrhosis,10,病毒性肝炎： 国内多见，多为乙型和丙型 慢性酒精中毒：欧美国家多见，60%70% 营养缺乏： 缺乏胆碱或蛋氨酸经脂肪 肝发展为肝硬化 毒物中毒： 砷、四氯化碳等破坏肝组织, 病因,11,复习题：何谓桥接坏死和碎片状坏死？ 坏死区的结局？,病变基础：, 病变形成过程,肝细胞弥漫变性坏死,12,2019/8/23,47,可编辑, 病变形成过程,病变发展：,肝细胞广泛坏死后 实质和间质增生,间质增生： 肝细胞再生：,成纤维细胞和贮脂细胞胶原纤维 网状纤维塌陷融合胶原纤维,肝细胞结节状再生,11, 病变形成过程,病变发展：,实质和间质增生,胶原纤维增生分割、包绕肝细胞再生结节， 但肝小叶和血液循环未改建-肝纤维化,12, 病变形成过程,病变发展：,实质和间质增生,胶原纤维增生分割、包绕、连接反复进行肝小叶血液循环改建-假小叶形成,13,假小叶,14, 病变形成过程,多种病因,肝细胞弥漫变性坏死,15,假小叶,正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。,概念：,意义：,门脉性肝硬化的诊 断依据,16, 病变-镜下, 正常肝小叶结构破坏-假小叶形成,大小 不等 形态 圆形或椭圆形 中央V位置/数目 缺如 偏位或两个以上 汇管区 可包绕在假小叶内 肝细胞索 排列紊乱 胆汁淤积 细小胆管、假胆管增生,17, 病变-镜下, 正常肝小叶结构破坏-假小叶形成 纤维间隔 较薄且均匀，少量LC和单核细胞浸润,18,假小叶-镜下特点,大小、形态,中央V位置/数目,中央V位置、肝索,胆汁淤积,19,薄而均匀的纤维间隔呈星芒 状伸向周边肝组织内,汇管区炎细胞浸润带,纤维间隔-镜下特点,20, 病变肉眼, 早、中期,体积正常或略增大，质地正常/稍硬,21, 病变肉眼, 晚期,体积 缩小 重量 减轻 质地 变硬 表面 颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm 被膜 增厚 切面 弥漫性圆形或类圆形结节 纤维间隔 较薄且均匀,22, 病变肉眼,体积、重量、质地、被膜、纤维间隔 表面、切面：,颗粒或小结节状,大小相仿0.1-0.5cm,思考题：表切面所见结节，在镜下为什么结构？,23,小 结,肝细胞弥漫变性坏死,实质和间质增生,假小叶形成和肝内纤维组织增生,肝功能不全,肝内血液循环被改建,门脉高压症,24, 临床与病理联系, 标准 1.96 kPa 机理 肝内血管系统破坏及结构改建,门脉高压症 肝功能不全,25,1.门脉高压症形成的机制,观察要点 1.对比中央V和肝血窦，造成图2改变的主要原因？ 2.图2中央V和肝血窦狭窄对门V和肝A血入肝有何影响？,图1：正常,图2：肝硬化,26,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,27,1.门脉高压症形成的机制,窦性 中央V和肝血窦闭塞/窦周纤维化,28,门V,肝A,肝硬化时肝内血液循环变化示意图,27, 脾肿大：慢性淤血性 胃肠道淤血、水肿 腹水：肝硬化最突出的临床表现 侧支循环形成：对门脉高压症有特征性价值,2.门脉高压症表现,29, 门V高压 门V系统的毛细血管流体静压升高 低蛋白血症肝功能不全 血浆胶体渗透压降低 醛固酮、抗利尿激素灭活减少肝功能不全 水、钠潴留,腹水原因,30,舟状腹（漏出液？渗出液？）,31,门-体静脉间吻合 侧支循环形成,32,侧支循环形成, 食管下段V丛曲张 破裂大出血常见死亡原因 直肠V丛曲张 便血、贫血 脐周V丛曲张 “海蛇头”,33,侧支循环形成,34,食管下段V丛曲张： 破裂大出血-常见死亡原因,侧支循环形成的表现,35, 直肠V丛曲张 便血、贫血,36, 脐周V丛曲张：“海蛇头”,37, 原因 肝实质长期破坏 表现 雌激素灭活功能下降表现 睾丸萎缩 男子乳腺发育症 蜘蛛状血管痣(体表小动脉扩张) 肝细胞性黄疸 晚期 肝内胆管阻塞及肝细胞坏死 出血倾向：凝血因子合成减少 肝昏迷： 氨中毒、假性神经递质,3.肝功能不全的表现,38,蜘蛛痣雌激素灭活下降,蜘蛛痣,肝掌-手掌大、鱼际处发红雌激素灭活,代偿 相对稳定-可持续较长时间 恶化 死亡 肝功能衰竭 消化道大出血 肝癌及感染, 结局,39,Postnecrotic Cirrhosis,-亚急性重型肝炎发展,坏死后性肝硬化,40,病变与门脉性肝硬化比较,坏死后性 门脉性,体积 缩小 缩小 重量 减轻 减轻 质地 变硬 变硬 表面 结节大小不等 小结节,大小相仿 被膜 增厚 增厚 切面 结节大小不等 圆形结节,大小相仿 纤维间隔 较宽且不均匀 较薄且均匀,41,对下列图片进行诊断,意义：预后有所不同,坏死后性的后果,病程短 肝功能障碍明显 癌变率高,42,Primary Carcinoma of Liver,原发性肝癌,43, 肝细胞性肝癌 最常见 胆管上皮癌 混合细胞性肝癌,巨块型 多结节型 弥漫型,早期 中晚期-,1.起源,2.组织学分类,3.肉眼形态分类,肝细胞、肝内胆管上皮细胞,44, 早期肝癌（小肝癌） 直径 3cm 数目2个 形状 球形或分叶状 颜色 灰白 质地 软 切面 无出血坏死 与周围组织 界清,4.病变-肉眼,45,中晚期肝癌,发生率 病变特点 合并肝硬化,巨块型