课件：第五篇第三章肾小球肾炎.ppt

第五篇 泌尿系统疾病,第三章,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis),急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后,常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后,病因与发病机制,机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞 浸润作用 病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,左：正常， 右： E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积,急性肾炎见中性粒细胞浸润,IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积,临床表现,1. 儿童多见，男女 2. 有前驱感染史（于发病前13W，平均10天） 3. 尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型,4. 水肿 （下行性） 5. 高血压 占80%，少数高血压脑病 6. 肾功能异常 （多为一过性） 7. 心衰 8. 免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）,诊断标准,1. 链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能 2. C3 （8W内恢复） 3. 多于12M内全面好转 4. 病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎,鉴别诊断,1.以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 其它病原体感染后急性肾炎：如病毒，表现轻，无补体 下降，肾功多正常，自限。 2.系膜毛细血管性肾小球肾炎 常伴肾病综合征，低补体，8周内不恢复，无自愈倾向 3.系膜增生性肾小球肾炎 无自愈倾向 4.急进性肾小球肾炎 进展快，需肾脏活检 5.系统性疾病肾脏受累 积极肾穿,肾脏活检指征,少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功恶化者 超过2月病情无好转者 急性肾炎综合征伴肾病综合征者,治 疗,1. 一般治疗：卧床、饮食 2. 治疗感染灶，清除病灶：PNC 3. 对症治疗：利尿剂、透析、降压 4. 一般不主张用激素和细胞毒药物,预 后,多数病人预后良好，呈自限性 14W内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需半年1年恢复正常,第二节 急进性肾小球肾炎,Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN 肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起 起病急骤,病情发展迅速 90%的患者6个月内死亡或需依赖透析 肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）,急进性肾小球肾炎,定义: 急进性肾小球肾炎（是以急性肾炎综合 征、肾功能急剧恶化、多早期出现少尿性 急性肾衰竭为临床特征,病理类型为新月体 肾小球肾炎的一组疾病.,病因与发病机制,原发性急进性肾小球肾炎 继发性急进性肾小球肾炎 由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化),免疫病理分型,型：抗GBM型肾小球肾炎 型：免疫复合物型 型：少免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害,病 理,1.肾体积增大 2.肾小球有广泛（50%）的大新月体（占囊腔50%）形成 早期细胞性 晚期纤维性 最后发生肾小球硬化,E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润,新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部， 图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物 Masson x 260,新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛 PASx260,急进性肾小球肾炎,3.免疫病理 IgG及C3线样沉积：型 IgG及C3颗粒样沉积：型 无免疫沉积：型,型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积,型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积,4.电镜 、型 无电子致密物沉积 型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积,临床表现,前驱感染，起病急，进展快 急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血 型伴肾病综合征 型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现 、型中青年多见 型中老年男性多见,抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性 CIC阳性，冷球蛋白，C3降低 B超双肾增大,实验室检查,诊断标准,1.急性肾炎表现+进行性肾功能考虑本病 2.病理,急性肾小管坏死（ATN）：缺血，药物 急性过敏性间质性肾炎（AIN）：药物过敏 梗阻性肾病 继发性急进性肾炎：SLE 原发性肾小球疾病：无新月体形成，如重症毛内,鉴别诊断,治 疗,（一）强化血浆置换疗法 适应症：、型，应早期应用，及伴肺出血者 （当Scr530mol/L） 方法 每日或隔日一次1014天（每次置换血浆24L） 至抗GBM抗体、ANCA、免疫复合物转阴,（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺 激素冲击治疗 Mp 0.5-1.0g/d 3day 3个疗程 CTX冲击治疗 1g/m 累积68g （三）对症及替代治疗 血液透析或腹膜透析 移植（病情稳定612M或抗GBM抗体转阴6M）,预 后,依免疫病理： 型型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄,chronic glomerulonephritis 1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征 2. 病程长 缓慢 持续进展,慢性肾小球肾炎,病因与发病机制,1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成 2.仅少数由急性肾炎而来 3.主要与免疫炎症损伤有关,病 理,多种病理类型 系膜增生性（IgA及非IgA） 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 最终转化成硬化性肾小球肾炎,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,临床表现,起病缓慢、隐匿 蛋白尿、血尿、高血压、水肿 肾功能减退 有急性发作倾向 发展为慢性肾功能衰竭 乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血,尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等 肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化,实验室检查,诊断标准,尿化验异常，有或无水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎,1. 继发性肾炎（SLE）. 2.遗传性肾炎 如Alport综合征急性肾小球肾炎 3.其它原发性肾小球疾病： 无症状性血尿、蛋白尿：无水肿、高血压、肾功能损害。 感染后急性肾炎 4.原发性高血压肾损害 5.慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,治 疗,1. 限制食物中蛋白及磷入量,2019/8/23,43,可编辑,2.积极控制高血压和减少尿蛋白 ACEIARBCCB利尿剂 3.糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定 4. 避免加重肾损害的因素,概述 见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等 临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害,无症状性血尿和（或）蛋白尿,1.血尿和（或）肾小球蛋白尿而无任何症状 2.排除生理性、继发性、遗传性,诊断标准,1. 大量血尿所造成的假性蛋白尿 2. 排除假性血尿 3. 其他继发性、遗传性肾脏疾病 4. 生理性蛋白尿 5. 尿路结石，感染，肿瘤,鉴别诊断,治 疗,1.定期观察，若病情加重立即肾活检 2.避免感染、过劳和肾毒药物 3.慢性扁桃体炎手术治疗,第四章 肾病综合征,诊断标准：尿蛋白3.5g/d; 血浆白蛋白30g/l; 水肿； 高脂血症 其中前2条为必须条件 肾病综合征分为原发和继发的病因,凹陷性水肿,病理生理, 大量蛋白尿 肾小球滤过膜受损 血浆蛋白降低 大量白蛋白尿中丢失，胃肠道因素 水肿 低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、水钠潴留 高脂血症 胆固醇、三酯、LDL、VLDL和脂蛋白增加,大量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,肾病综合征病理类型 微小病变型肾病minimal change diseas 局灶节段肾小球硬化 FSGS 膜性肾病 membrannous nephropathy 系膜增生性肾炎membranoproliferative 系膜毛细血管性肾小球肾炎,微小病变,光镜基本正常 免疫荧光阴性 电镜：确诊的依据 广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合,此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25% 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势 约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60% 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低,微小病变型肾病,局灶节段性肾小球硬化,光镜：病变局灶、节段分布 受累节段硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化 电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合 好发于青少年男性 临床特点：大量蛋白尿、肾病综合征 治疗：部分对激素敏感,膜性肾病,光镜：肾小球弥漫病变，基底膜增厚 电镜：基底膜上皮电子致密物排列，足突广泛融合 好发于中老年,膜性肾病,病因：原发性 继发性：药物（金制剂等） 乙肝相关 肿瘤相关 临床表现：蛋白尿，血尿（30%），可有 高血压和肾损害。易合并血栓形成。,系膜增生性肾炎,光镜：肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生。 电镜：系膜增生。 好发于青少年男性 可以有前驱感染 治疗使用激素及免疫抑制剂,系膜毛细血管性增生性肾炎,光镜：肾小球系膜细胞及系膜基质弥漫增生至基底膜和内皮细胞间，形成双轨征。 电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积 好发于青壮年男性 可以有前驱感染 治疗困难,并发症,感染 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素 血栓形成 血液浓缩、高脂、机体的凝血、抗凝失衡 急性肾功能衰竭 有效血容量不足、肾间质水肿、肾小管上皮细胞坏死 蛋白质及脂肪代谢紊乱 营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱,诊断,明确是否为肾病综合征 确认病因：除外继发性 最好肾活检 判断有无并发症,需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：,1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断 2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原,4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变 5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊 6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,治疗,一、一般治疗 有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息 水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 水肿时应低盐（3g/d）饮食 正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油） 进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食,1.利尿消肿： 利尿剂：排钾，保钾 渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐），250500ml静脉点滴，隔日1次。少尿患者应慎用 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证,二、对症治疗,2.减少尿蛋白 ACEI,ARB 3.降脂,肾病综合征患者利尿治疗的原则： 不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症,二、对症治疗,1、糖皮质激素作用机理： 通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白 使用原则和方案： 起始足量、缓慢减药、长期维持,三、抑制免疫与炎症反应,根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型 不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理,可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药,2、细胞毒药物,环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用 环孢素：至少一年，需监测血浓度谷值：100-200 麦考酚吗乙酯：1.5-2.0/天，一年 雷公藤总苷：10-20mg tid,1.感染：无肾毒性的抗生素 2.血栓及栓塞并发症：白蛋白20g/L，立即抗凝 肝素钠。低分子肝素 阿司匹林 3.急性肾损伤：袢利尿剂，透析，碱化尿液 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：ACEI，ARB,降脂药,并发症治疗,微小病变型肾病,激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者,激素治疗敏感，预后好,膜性肾病,单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素,早期膜性肾病疗效相对较好,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治,不同的病理类型NS的相应治疗方案,局灶节段性肾小球硬化,30%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗1mg/ kgd可延长至34个月，效果不佳者可试用环孢素,系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差，