课件：第一周期推广会幻灯片医院营养不良与营养支持.ppt

1,医院营养不良与营养支持 华瑞市场部 吴宗键,2,内 容,营养不良 住院患者的营养状况 营养风险 筛选营养风险的入院患者 营养不良的后果 住院患者的营养支持 肠外营养支持 肠内营养支持,3,营养不良定义,营养不良是一种或几种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态 - Science and practice of nutrition support 2001 营养不良是局部或全身原因导致能量和营养素摄入、吸收不足引起的快速体重下降和器官功能改变的状态，此状态可能使疾病和治疗的结果恶化。 营养不良的患者也可根据BMI升高而表现为体重过重或肥胖 - Council of Europe Committee of Ministers 2003,4,营养不良程度,体重变化,The ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005,体质指数,BMI=体重(kg)/身高2(m 2 ),5,营养不良发生率,入院时,住院期间,6,住院期间营养状况恶化的原因,7,住院期间营养状况恶化的原因,医院食物色香味不足 患者焦虑和对医院环境的不适应 营养状态无记录 随意使患者禁食 营养不良风险高的患者缺乏有效的和早期的营养支持 因训练、知识和兴趣不足 医护人员对营养不良问题缺乏认识和重视 喂养途径和营养产品相关知识普遍忽视 不正确的途径选择和营养产品和量的不合适 医院内缺乏责任机制,8,营养不良危险因素数量,平均住院时间（天）,Nutrition Review 1996,54:111-121,营养不良因素和平均住院时间,9,营养风险与筛查,营养风险:由于营养问题导致并发症的风险 营养风险筛查:发现营养相关并发症特征的过程,筛查的目的是发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时,临床结局将明显得到改善 美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA 欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,Council of Europe Committee of Ministers 2003,10,NRS2002的测定方法,评分3分，被认为有营养风险存在,Clinical Nutrition,2003;22:415-421,11,国内住院患者营养风险情况,中国临床营养杂志 2006,14:263,12,欧洲医院住院患者营养情况,NRS2002筛查丹麦医院 7.6%的病历中有营养不良风险记载 14.2%的病历中有营养支持计划 55%的营养支持计划中有监测计划 3%的病历中记录了患者的BMI,Clinical Nutrition 2004;27:1009-1015,13,美国营养不良风险发生率,Nutrition Review 1996,54:111-121,14,营养不良的后果,生长和发育缓慢 脏器功能下降 肠道结构和屏障功能损伤 免疫功能降低 伤口愈合力降低 增加并发症 延长住院时间 疾病康复时间延长 增加医疗费用,15,营养干预缩短住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,16,早期营养治疗缩短住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,17,临床营养的主要问题,欧洲国家医院营养治疗的5大不足 营养支持方案和实施过程中缺乏明确的责任人 全部医护人员中营养相关教育不足 患者对营养支持缺乏影响力和相关知识 不同科室的医护人员缺乏相互协作 医院的管理层缺乏参与。,Nutrition in Clinical Practice.2003;18:247-249,18,进食是人的权力！ 还需要证据 ?,19,营养是人权,政府和卫生职能部门 建立营养风险评估和监测的标准程序 营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受 建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序 营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标准,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,20,营养是人权,医疗单位 营养风险应在入院时进行常规评估并在住院期间反复进行 营养风险患者应当制定营养治疗计划 营养治疗过程中应当监测和记录 禁食和清洁肠道的计划不应当列为常规 病历和护理记录应当有营养状况的记录 监督监管医师、药师、护士和营养师分工与协作,Clinical Nutrition 2004,23:135-137,21,营养筛查,营养评估,制定营养计划,实施营养计划,重新评估 计划更新,营养地点评估,患者监测,营养支持停止,出院计划,入院,无营养风险,有营养风险,需在院治疗,无需再住院,状况变化,达到营养目标,Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391,医院临床营养的标准 Standards for Specialized Nutrition Support-ASPEN 1995,2002,22,临床营养支持,肠外 制剂 器械 肠内 制剂 器械,2019/8/23,23,可编辑,24,1930,70,60,50,40,80,肠外营养发展的里程碑,1937 Robert Elman 氨基酸+葡萄糖,1961 Avid Wretlind 安全的脂肪乳,脂肪乳系统,葡萄糖系统,1968 Stanley Dudrick 中央静脉插管,氨基酸,25,大豆脂肪乳制剂 大豆植物油 乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂 等渗剂（甘油） 水 氢氧化钠（ PH调节剂，6.5-9.0） 中链脂肪乳（M）替代部分LCT 力能 结构脂肪乳 替代全部LCT 力文 油酸脂肪乳（O）替代部分LCT 橄榄油脂肪乳 鱼油脂肪乳（F）替代全部LCT 尤文 MOF 替代部分LCT SMOF,肠外营养制剂,26,脂肪乳的发展,力能,英脱利匹特,鱼油,橄榄油,结构脂肪乳,SMOF,标准脂肪乳,平衡脂肪乳,最佳能源,1961 瑞典 1976 美国,1984,1987,1998,2003,1995,27,脂肪酸的结构与命名,EPA-二十碳戊烯酸 C20:53,细胞膜磷脂双分子层示意图,脂肪酸碳原子命名,甘油三酯分子,28,a-Linolenic acid 18:3w3,Linoleic acid 18:2w6,Oleic acid 18:1w9,18:3w6 g-Linolenic acid GLA,18:4w3,20:4w3,20:3w6 Dihomo-g-linolenic acid,20:5w3 Eicosapentaenoic acid EPA,22:5w3,22:6w3 DHA,20:4w6 Arachidonic acid AA,22:4w6,18:2w9,20:2w9,22:3w9, 6 desaturase (Zn, Mn),Elongase (B6), 5 desaturase (Zn, Vit C, Niacin),Elongase,20:3w9 Eicosatrienoic acid,0.2-15%,-9,-6和-3不饱和脂肪酸家族,29,脂肪乳的安全性,1965-1979年瑞典 160万瓶10%、20%英脱利匹特使用 8个使用英脱利匹特的病例发生不良事件 2个病例可能与英脱利匹特有关 力能 力文 尤文 SMOF 华瑞执行欧盟产品质量标准,正确使用情况下的安全性与英脱利匹特至少相同,Wretlind A JPEN,1981;5:230-235,30,氨基酸制剂 - 1克氮=6.25克蛋白质 蛋白质中氮的含量占16% - 氧化产生4kcal/g热量 - 3-20% - 分类:必需、非必需、条件必需 氨基酸制剂中氨基酸的配比模式:鸡蛋和母乳 氨基酸制剂的发展-四阶段 - 纤维水解蛋白- 40年代 - 8种必需AA+精组甘- 50年代 - 营养型(平衡)复方AA- 60年代 - 疾病特异型AA- 70年代,肠外营养制剂,31,全合一的优点,保证均匀同时输入全部营养素 营养素得到最有效利用，促进氮平衡 营养素得到稀释 增加耐受性，降低并发症，减少静脉炎和血栓发生 减少床边操作 全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20% 改善患者状况 患者活动更自如,32,全合一的全部必需营养素,33,全合一配置的要求,人员要求 - 全合一相关知识 50种成份复杂作用 脂肪乳的稳定性(Stability) 营养素相容性(Compatibility) 无菌操作 营养素的添加顺序 添加其它药品问题 设备要求ClassA无菌条件 使用多层袋(Multilayered Bag) 管理和操作规范 质量检查设备和规范,磷酸钙结晶,34,肠外中央和外周静脉输入,静脉切开插管 胸前隧道Port 经外周中央静脉插管（PICC）,35,PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外渗 营养液渗透压： 葡萄糖5mOsm/g 氨基酸10mOsm/g 电解质1mOsm/mEq 葡萄糖150g/L 氨基酸50g/L =1400mOsm/L 电解质150mEq/L PPN可以耐受900mOsm/L渗透压,肠外营养途径,36,中央和外周静脉营养,37,肠外营养的适应症,ASPEN总指南,不能不容许不愿进食足够量食物以维持机体营养需求。病人已经或可能发生营养不良。 CPN适用于1周以上营养支持的患者。患者使用外周静脉受限，需要大量营养物质，CPN营养支持的利大于弊。 PPN用于不能进食或不能经口吸收或经管道提供的营养，不适用CPN时。 ESPEN总指南 营养风险评分NRS2002 3分,38,肠外营养并发症,39,肠外营养支持要考虑的因素,肠道功能 症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛 肠内营养失败表现：胃潴留、吸入肺炎 临床状况,40,肠外营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 、体重 每日的出入量、血糖、氮平衡 血气分析 血常规 血糖 血清电解质 血脂 血脂廓清试验 肝、肾功,41,空肠造口,胃造口,鼻肠管,肠内喂养途径,42,肠外产品,英脱力匹特,维他力匹特,水乐维他,力太,凡命 乐凡命,力能,安达美,瑞代,瑞能,瑞高,瑞先,瑞素,肠内器械,鼻胃管、鼻肠管 肠内输注管 三腔管 空肠造口装置 胃造口装置 喂养泵,新产品,卡文,尤文,力文,华瑞主要产品,肠内产品,43,EN比PN临床效果好的原因,EN营养底物含蛋白、多肽、 -3和-6脂肪酸、复杂糖类 PN营养方案常缺乏条件氨基