课件：刘红梅讲眩晕.ppt

眩晕的相关问题,西苑医院神经科 刘红梅,眩晕的概念,眩晕被定义为自身或周围环境的运动错觉，患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。有时患者主诉头晕常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。,头昏：blurriness 头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。 头晕：dizziness 自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重。 眩晕：vertigo 一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。,参与维持平衡的系统 （空间位置觉的维持需要视觉、深感觉、前庭器官维持） 视觉识别周围物体的方位及与自身的关系，深感觉感知自身的姿势、位置、运动范围和幅度，前庭系统能够感受身体及头部空间移动时产生的冲动，可以辨别运动方向和所处的位置，并经相关大脑皮质及皮质下结构整合，不断调整偏差，维持躯体的稳定。,视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系。 本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度。 前庭系统：使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整合来不断调整偏差以稳定躯体。,按原因分类,眼源性：视力障碍所致，最常见屈光不正，睁眼加重，闭眼消失，可出现假性眼震（眼球水平来回摆动、节律不整、持续神经长）。 深感觉性：深感觉障碍所致，伴肌张力降低，腱反射减低，明显的深感觉障碍。行走、站立时出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻。 前庭性：前庭系统病变引起，可伴有平衡障碍、眼震和听力障碍。,按病变部位分类,系统性眩晕：前庭系统病变引起，眩晕的主要病因。并依病变部位及临床表现不同分为前庭周围性眩晕（真性眩晕）和前庭中枢性眩晕（假性眩晕）。 非系统性眩晕：由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如心血管疾病（心律失常、高血压、低血压等）、贫血、甲亢、糖尿病、尿毒症、高脂血症以及眼源性、精神性、药物性眩晕。,前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别,系统性眩晕的病变部位及常见病因,前庭周围性眩晕：前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变。 1.前庭与耳蜗均有障碍： 内耳眩晕症（美尼尔病）、病毒感染、迷路卒中、内耳损伤、肿瘤和药物中毒等。 2.仅有前庭功能障碍：良性位置性眩晕、晕动病、前庭神经元炎等。,系统性眩晕的病变部位及常见病因,中枢性眩晕：前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质和小脑的前庭代表区病变。 1.血管性：椎基底动脉供血不全，延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征、脑桥小脑梗死出血。 2.肿瘤性：小脑、脑干、第四脑室肿瘤，听神经瘤、颞叶或枕叶肿瘤 3.颅内感染：后颅凹蛛网膜炎、脑寄生虫病、脑干脑炎、小脑炎,系统性眩晕的病变部位及常见病因,4.头颈外伤性 5.脱髓鞘病：多发性硬化 6.变性病：遗传性共济失调、脑干空洞症 7.颅内高压症 8.癫痫（颞叶、大脑外侧裂附近的顶叶下部病灶）,面对眩晕患者你要问什么?,询问头晕的性质，要求具体描述症状； 让病人区分眩晕与晕厥； 明确头晕是否与焦虑发作有关，有广场恐怖症的病人可能把他们的症状描述为头晕； 明确症状是持续的还是间断的（即发作性），如果是间断的，要询问这种感觉是短暂的还是迁延的； 明确症状的开始和进展是缓慢且隐袭的，还是急性的；,询问有关头部外伤和其他疾病的情况，导致耳损害的外伤经常表现为一侧听力丧失，这可能导致外伤以后几年出现间断的眩晕； 明确头晕的发生是否与转头、平卧或其他某种体位有关； 明确有无上呼吸道感染或流感样症状先于头晕发生； 询问相关的症状如听力减退或耳鸣，耳堵，出汗，恶心或呕吐； 明确病人是否在头晕开始前有先兆或预感； 如果有明显的听力减退，要明确听力是否有波动；,2019/8/23,15,可编辑,明确病人是否有头疼或视觉症状，如闪光暗点； 询问有关脑干的症状，如复视、构音障碍、面瘫、肢体麻木或无力； 弄清每次发作中的损害程度； 询问有关耳毒性药物的接触，如氨基糖苷类和抗肿瘤药物（尤其顺铂）； 明确是否有糖尿病（可能导致视力和本体感觉问题）、高血压、心血管或脑血管疾病、周期性偏头痛或神经疾病（如多发性硬化）等；,明确是否有心血管疾病、周围血管疾病或周期性偏头痛家族史，迷路原因的眩晕通常不遗传，然而也有例外，一些临床研究者相信美尼尔氏病可能有遗传倾向； 询问病人正在服用的药物，能引起头晕的药物最常见的是抗高血压药，询问病人症状开始是否与开始一种新药物或药物剂量、频率变化有关； 明确是否曾有耳部手术；,临床常见眩晕,常见周围性眩晕 美尼尔氏病：中轻年多见，突然发作，内耳三联征：发作性眩晕、波动性耳鸣、耳聋。听力随发作次数增多而下降。眩晕发作多在听力完全丧失后停止。 前庭神经元炎（迷路炎）：发作前有上感史，突发严重眩晕，不伴耳鸣耳聋，强迫体位，眼震向健侧；12周减轻，34周缓解。,常见周围性眩晕,良性发作性位置性眩晕（BPPV）：耳石症。老年眩晕常见病因，占70岁以上老年眩晕的30。 特点： 在某一特定头位时引起发作性眩晕和眼震， 每次持续不足1分钟，一般40秒，多在10秒以内， 一般不伴听力障碍、耳鸣， 重复试验（习复练习）出现疲劳状态 Dix-hallpike试验（即悬头实验）有助于诊断 可阶段性发作数日、数周或数年而不出现其他症。,常见周围性眩晕,迷路卒中：多为缺血性，内听动脉血栓。急剧发作、严重的眩晕，伴有恶心、呕吐、大汗，突聋，可有耳鸣。一般有动脉硬化基础。,常见中枢性眩晕,椎基底动脉供血不全（VBI）：急性起病，眩晕，颅神经短暂受累，一过性肢体无力、麻木。 后循环梗塞、出血或占位：眩晕极少作为脑干受损疾病的唯一症状，除非在数日内也出现其他脑干受损症状和体征，否则可排除脑干血管性疾病的可能性，但眩晕可能是小脑梗死和出血的唯一症状。 多发性硬化：68以眩晕为首发症状。肢体无力或麻木，视力减退，复视，眼肌麻痹，眼震，共济失调。有复发缓解。MRI 有脱髓鞘表现。,常见非系统性眩晕,直立性低血压：在站立的最初2分钟，收缩压降低20mmHg，伴随症状产生。 心律失常：与症状有关的窦性停搏超过2秒钟、长时间窦性心动过缓、缓慢型心房纤颤、室上性心动过速、频发性室性期前收缩或室性心动过速。,常见非系统性眩晕,颈动脉窦过度敏感：单侧CSM（颈动脉窦按摩） 5秒钟后，心脏无收缩（心脏抑制）超过3秒钟以上或收缩压降低（血管减压）50mmHg，无论在平卧或垂直位均产生症状。同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混合”反应。 血管迷走神经性晕厥：有一个诱发事件的典型病史，由于长时间高倾斜位产生低血压和/或心动过缓，或头高倾斜位和舌下含NTG（硝酸甘油）使症状再现。,常见诊断误区椎动脉型颈椎病,颈椎病与VBI的关系不大 为什么？ 椎动脉的颈椎段并非动脉硬化狭窄的主要部位 颈椎骨质增生不易压迫到椎动脉 未见VBI与骨质增生程度相关的证据 转颈后出现的眩晕多数是非血管性的 不要轻易诊断“椎动脉型颈椎病”！,值得注意的相关问题,所有头晕中有16是精神因素引起，而原因不明的长期头晕中，精神因素占40。 不要盲目重视“颈椎病”这个病因，误诊颈性头晕。 基底动脉过长是长期头晕的原因之一。 药物性头晕也是长期未受重视的原因。,值得注意的相关问题,老年人单纯眩晕伴恶心呕吐的诊断，而不伴其他症状