课件：泌尿系统疾病蚌埠医学院.ppt

第十章 泌尿系统疾病,吴礼高,肾小球正常结构分血管球和肾球囊两个部分 肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构如下： 毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜 脏层上皮细胞（足细胞）,肾小球血管系膜 肾球囊又称鲍曼囊（Bowmans capsule）,复习正常结构,renal tubule,glomus,Bowmans capsule,Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix,Filtering membrane,Endothelial cell,Glomerular Basement Membrane, GBM,Podocyte, foot process, visceral epithelial,第一节 肾小球肾炎 （glomerulonephritis,GN）,概述： 肾小球肾炎，简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态发应性疾病。是原发于肾脏的独立性疾病。,一、病因和发病机制,肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起： 引起肾炎的抗原类型：内源性和外源性,1原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原 成分直接 发生反应， 形成复合物,抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎：,（1）抗肾小球基底膜肾炎5% 抗体直接与GBM本身的抗原发生反应引起肾炎免疫荧光抗体与GBM结合成连续的线性荧光,（2）Heymann肾炎 用近曲小管刷状缘免疫大鼠抗刷状缘抗体,两个动物实验模型与人体肾炎相似：,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,In situ immune complex deposition,Anti-GBM nephritis： linear pattern,由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相 应抗体在循环中形成免疫复合物，随血流沉积于肾小 球，引起免疫损伤，属III型变态反应,2循环免疫复合物沉积,电镜：免疫复合物为高电子致密物，沉积与系膜区、内皮细胞与BM之间、 BM与脏层上皮细胞之间或BM内。,免疫荧光：不连续的颗粒状荧光沿BM或系膜区分布。,Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,Circulating complex,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,小分子物质 中分子物质 大分子物质,granular pattern,免疫复合物沉积，激活补体，产生C5a等趋化因子，引起嗜中性白细胞和单核细胞浸润，嗜中性白细胞释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸等代谢产物，引起GBM降解、细胞损伤和肾小球滤过率降低。,损伤机制,1 .肾小球细胞增多 肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞（尤其壁层上皮细胞）增生，嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润。,二、基本病理变化,HE Staining ：normal glomerulus,hypercellularity,2基底膜增厚,由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质（如免 疫复合物、淀粉样物质）的沉积引起。,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,3炎性渗出和坏死,急性炎时，嗜中性粒细胞和纤维素渗出，血管壁纤维素样坏死。,Hyalinization & sclerosis,4肾小球玻璃样变和硬化,三、临床表现,1急性肾炎综合征 （acute nephritic syndrome） 血尿、蛋白尿、 水肿、高血压，重症可有氮质血症 或肾功 能不全。,三高一低:高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症,2肾病综合征（nephritic syndrome）,肾 炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,3无症状性血尿或蛋白尿 持续或复发性肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿。,4快速进行性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、少尿或无尿、氮质血症、引起急性肾衰竭。,5慢性肾炎综合征 各型肾炎终末阶段的表现。氮质血症及尿毒症。,急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(膜性肾病) 轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病) 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎,四、肾小球肾炎的病理类型,acute diffuse proliferative glomerulonephrit 简称急性肾炎,病变特点： 以毛细血管丛系膜细胞和内皮细胞增生为主。,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,常由A族乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应性疾病。免疫复合物易在肾小球基底膜沉积，引起炎症反应。 本型属于免疫复合物性肾炎,1病因和发病机制,大体： 双侧肾脏肿 大，包膜紧张，表面充血，称大红肾。有的表面有散在粟粒大小出血点，称蚤咬肾。,2病理变化,镜下：肾小球体积大，细胞数目增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。有时脏层上皮细胞增生。同时内皮细胞肿胀。严重者毛细血管发生纤维素性坏死。,proliferative endothelial & mesangial cells,肾小管 上皮细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性， 管腔内可见管型（蛋白管型、红细胞管型、 白细胞管型、颗粒管型等） 。,肾间质 充血、水肿，少量炎细胞浸润。,Cellular swelling,red cell cast,Protein cast,电 镜 基底膜外侧脏层上皮细胞下驼峰状电子致密物沉积。,免疫荧光 沿GBM和系膜区有散在的IgG和 补体C3的沉积，呈颗粒状荧光,免 疫 复 合 物,Hump,Hump,Hump,表现急性肾炎综合征 尿的变化：血尿（主要变化，反应损伤程度） 蛋白尿（一般不严重） 管型尿、少尿。 中度水肿（眼睑等组织疏松部位） 高血压,3 临床病理联系,4 转归 多数儿童预后好，症状减轻和消失，病变 逐渐消退。成人预后较差，15-50%的病人转为慢性。,（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonphritis,RPGN） 又称新月体性肾炎,病变特点： 肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体,为一组病情快速发展的肾小球肾炎，临床由蛋白尿、血尿等改变迅速发展为严重少尿和无尿，肾功能发生进行性障碍，如不及时适当治疗，常在数周至数月内因肾衰竭而死亡。多好发于成年人，预后差。,1、病因、分类, 型RPGN：抗肾小球基底膜性肾炎。 肺出血肾炎综合征 Goodpasture syndrome 抗GBM抗体与肺泡基底膜交叉反应，咯血、 血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰。 型RPGN：免疫复合物性肾炎。 型RPGN：原因不明，血管炎，较多见。,Goodpasture syndrome IgG-ir,2病理变化 大体：双肾肿大,色苍白，皮质表面常 有点状出血。,在球囊壁层，血管球外侧形成新月体或环状体 新月体成分： 增生的壁层上皮细胞 渗出的单核细胞 有时可见淋巴细胞,镜下：,新 月 体,早期新月体以细胞成分为主，为细胞性新月体。 以后纤维成分增多，形成纤维细胞性新月体。 最终新月体纤维化，成为纤维性新月体。 新月体形成使肾小球球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛，使肾小球功能障碍。,Cellular Crescent,Cellular Crescent,Cellular Crescent,Fibrous-cellular Crescent,Fibrous- Crescent,肾小管： 上皮细胞变性，玻璃样变，晚期上皮细胞萎缩、消失。 肾间质： 水肿，炎细胞浸润。后期纤维化。,电镜：II型RPGN出现GBM的缺损和断裂 免疫荧光：I型出现线形荧光； II型不连续的颗粒状荧光； III型没有阳性荧光反应。,Fibrinogen-ir,快速进行性肾炎综合症 血尿明显，伴红细胞管型，中度蛋白尿， 水肿、高血压。新月体使球囊腔阻塞，病人迅速出现少尿、无尿和氮质血症，最终发生肾功能衰竭。,3临床病理联系,预后极差，其预后与新月体形成的数量和比例有关。形成新月体的肾小球80%预后较差。,转归,三、肾病综合症及相关的肾炎类型,是引起成人肾病综合征最常见的原因。 多见于中老年，男性稍多。 光镜下肾小球炎性改变不明显， 故又称膜性肾病。,（一）膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis）,病变特点 基底膜弥漫性增厚，上皮细胞肿胀，足突消失，基底膜呈虫蚀状。,原因不明， 85%属原发性，为慢性免疫复合物性疾病 ，部分为继发性：如乙肝肾，SLE等。,1病因,损伤机制： 病变与Heymann肾炎相似。膜攻击复合体C5b-C9,激活系膜细胞和上皮细胞蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球毛细血管壁损伤,2病理变化 大体：双肾肿大， 色苍白， 称大白肾， 切面皮质明显增厚。,早期肾小球炎性改变不明显 晚期肾小球毛细血管壁弥漫性增厚。,光镜,Capillary walls are thickened,电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量致密沉积物。沉积物之间基底膜物质形成钉状突起，银染钉状突起与基底膜垂直相连，形如梳齿。沉积物逐渐被溶解，基底膜呈虫蚀状。虫蚀状空 隙由基底膜物质充填，肾小球硬化，玻璃样变。,spikes,电镜,免疫复合物,钉突,虫蚀状,electron dens deposits,Spikes,electron dens deposits,Spikes,六胺银染色,Silver staining : spikes,spikes,是引起成人肾病综合症最常见的原因。 肾病综合征：三高一低 大量（高）蛋白尿（非选择性） 高度水肿 高脂血症 低蛋白血症,3、 临床,转 归 病程长，预后较差。 25%40%的病人出现肾衰竭。,（二）微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis）,病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 或称脂性肾病（lipoid ephrosis） 1、损伤机制：T细胞功能异常有关。 2、是引起儿童肾病综合征最常见原因。,大 体 肾脏肿胀，苍白色， 切面因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。,镜下：近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴。肾小球基本正常。,电镜：T细胞产生细胞因子作用于足细胞，足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡和微绒毛。基底膜形态正常，无沉积物。,脏层上皮细胞足突融合消失,Foot processes disappear,Foot processes disappear,儿童肾病综合征最常见原因（选择性蛋白尿）激素治疗敏感,预后好。,3、临床:,病变特点： 主要病变系膜细胞增生、系膜基质增多和GBM不规则增厚。 膜性增生性改变可分为继发性和原发性两种。原发性膜性增生肾炎分为I型和II型。,（四）膜性增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis）,系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，管壁增厚，分叶状结构更明显。,1、光镜：,电镜： I型 内皮下沉积。 II型GBM致密层内出现沉积。 免疫荧光： I型 C3的颗粒状沉积，并可出现IgG 及CIq和C4补体成分。 II型 C3沉积于GBM的任一侧，或系 膜区。,可见“系膜插入”现象，即系膜细胞及系膜基质插入邻近毛细血管的基底膜与内皮细胞之间，使基底膜增厚，呈“双轨状”。 并不是基膜本身的分离。,银染和PAS染色,系膜 插入,A mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane,系膜 插入,A mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane,系膜 插入,A mesangial cell is interposing between the endothelial cell and basement membrane,PAS staining: double-track,MPGN type I,Subendothelial,2019/8/23,105,可编辑,MPGN type II,I型：由慢性免疫复合物反应引起，但引发反 应的抗原成分不清。 II型：为一种自身抗体，具有激活补体替代途 径的作用。认为肾炎发生与补体替代途 径的激活有关。,3发病机制,多数表现肾病综合征，预后差，II型比I型 预后更差。肾移植后常出现复发性病变。50%患者10年内出现肾衰。,4临床病理联系,病变特点：弥漫性肾小球系膜细胞增 生及系膜基质增多。,（五）系膜增生性肾小球肾炎 （mesangial proliferative glomerulonephrititis）,1病因 继发性：系统性红斑狼疮、过 敏性紫癜和糖尿病等。 原发性：病因不清,2、光镜： 系膜细胞增生伴基质增多，系膜区增宽，但管壁不增厚。,3、电镜：系膜增生+电子致密物沉积。 4、荧光：IgG、 IgM、IgA、C3沉积。 5、临床：青年好发，以无症状性血尿和蛋 白尿为主，少数为肾病综合征，一 般预后好， 2-3年内好转，少数发 展为慢性。,三种带膜字肾炎的区别：,膜性肾小球肾炎；膜指基底膜增厚。 膜性增生性肾小球肾炎：膜指系膜增生和基底膜增厚。 系膜增生性肾小球肾炎：膜仅指系膜增生,1病因和发病机制 慢性肾小球肾炎由不同类型肾炎发展而来。有相当数量病人没有急性或其他类型肾炎 的 病史，发现已是慢性改变。 肾小球严重损伤导致肾小球纤维化、硬化 和玻璃样变。,五、慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis）,（1）大体：继发性颗粒性固缩肾 变形、变小、变轻、变硬、变薄、变浅。,与原发性颗粒性固缩肾如何区别？,2、病变：,a、大部分（75%以上）肾小球玻璃样变 （玻璃球）和硬化，呈“集中趋势”， 所属肾小管萎缩、消失； b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属 肾小管扩张，有管型； c、间质纤维增生和小动脉硬化。,光 镜,sclerosis,Masson staining：sclerosis,Masson staining：sclerosis,Compensatory hypertrophy,Tubules are often dilated and filled with pink casts,The artery walls are thickened,慢性肾炎综合征 尿改变多尿、夜尿、低比重尿 贫血 高血压 氮质血症 尿毒症,临床病理联系,转 归 预后差，死于尿毒症、心力衰竭、 脑溢血或继发感染。,第二节 肾盂肾炎 （pyelonephritis）,概 述 肾盂肾炎是由感染累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。 分急性和慢性两种，男：女=1：9-10。,病因和发病机制 主要由细菌感染引起，大肠杆菌占60-80%， 其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌等。感染途径有两种：,上 行 性 感 染,肾 输尿管 膀胱 尿道,大体 单侧或双侧，肾增大。表面充血可见散在稍隆起的黄白色脓肿，周围有紫红色充血带环绕。弥漫或局限分布，多个病灶可融合形成大的脓肿。,（一）急性肾盂肾炎,病理变化,切面 肾髓质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹延伸处有脓肿形成。肾盂充血水肿，表面可有脓性渗出物。重者，肾盂内有积脓。,gross：Micro-abscess,急性肾盂肾炎： 肾表面及切面多发散在的小化脓灶,镜下 特征性病变是灶性肾间质化脓性炎 或脓肿形成和肾小管坏死。,上行性感染肾盂粘膜血管扩张充血，水肿，大量嗜中性粒细胞浸润和脓肿形成。病变向肾皮质扩展。 早期局限于肾间质，之后累及肾小管，（腔内大量嗜中性粒细胞，白细胞管型；上皮细胞变性、坏死。 肾小球较少受累。,white cell cast,2、合并症 A 急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死）：可发生单个、多个或所有的乳头坏死（凝固性坏死）。,b 肾盂积脓：严重尿路阻塞，脓性渗出物不 能排出，潴留于肾盂、肾盏及输尿管内。,c 肾周围脓肿：肾内化脓性改变可穿破肾包膜，在肾周围形成脓肿。,肾 盂 积 脓,全身症状发热、寒战、白细胞增多 局部症状腰部酸痛和肾区叩痛 膀胱刺激症状尿频、尿 急、尿痛 尿的变化脓尿、菌尿、蛋白尿、 管型尿、血尿。 白细胞管型 有诊断意义。,临床病理联系,结 局 一般预后较好，在短期内治愈。 尿路梗阻不能缓解，病情严重，可 导致败血症，如并发肾乳头坏死可 引起急性肾衰竭。,病变特点 是慢性间质性炎症，纤维化和疤痕形成。,（二）慢性肾盂肾炎,根据发生机制分两型 （1） 慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发作疤痕形成。 （2） 返流性肾病或伴有返流的 慢性肾盂肾炎：具有先天性膀胱、输尿管返流或肾内返流，反复感染。,病理变化,Anomalous scar,Chronic glomerulonephritis,Chronic pyelonephritis,1）肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，间质纤维化，淋巴细胞、浆细胞等炎细胞浸润。 2）肾小管坏死、萎缩，有的显著扩张，腔内有均质红染的胶样管型，形似甲状腺滤泡。,镜下,；,慢 性 肾 盂 肾 炎 肾盂粘膜慢性炎性细胞浸润,肾球囊周围纤维化，最终肾小球硬化； 小动脉玻璃样变及硬化。,临床病理联系 1）尿改变缓慢发病，出现无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间歇性发作，逐渐出现多尿、夜尿、低比重尿。 2）代谢性酸中毒缺Na+、K+,3）高血压（纤维化、小血管硬化，肾组织缺血，肾素分泌增加） 4）贫血 5）氮质血症和尿毒症,结 局 病程长，常反复发作，如能消除诱因， 病情可得到控制；反之发生尿毒症或 高血压引起心力衰竭，预后较差。,最常见的肾脏恶性肿瘤 好发60-70岁，男：女=2-3：1 肿瘤起源于肾小管上皮细胞，又称肾腺癌。,第三节 肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌(renal cell carcinoma),病 因,1.致癌性物质：化学物质、吸烟、高血压、肥胖、接触石棉及重金属等。 2.遗传性因素：Von-Hippel-Lindau （VHL) 综合症 遗传性透明细胞癌 遗传性乳头状癌,病理变化,好发部位：肾脏两极，尤其肾上极。 大体：单侧实质性圆形肿物，直径320cm。切面呈多彩状（红、黄、灰、白等多种颜色相交错）。肿瘤边缘常有假包膜形成，有时肿瘤周围可见小的瘤结节。,1. 透明细胞癌 最常见，占70-80 镜下：细胞体积大，圆形或多角形，界清， 胞质透明，片状、梁状或管状排列， 无乳头状结构。 间质富有毛细血管和血窦。,组织学类型,clear cell carcinoma,Capillary,2乳头状癌 占10-15% 镜下：细胞立方或矮柱状， 特征为乳头状结构形成。 间质常有砂粒体和泡沫细胞。,3嫌色细胞癌 约占5% 镜下：瘤细胞有明显胞膜， 胞质淡嗜碱性，核周常有空晕。 瘤细胞呈实性片状排列， 血管周围大细胞围绕。,1. 直接蔓延 2. 血道转移：早期发生 最常转移至肺、骨 可转移到不常见的部位， 如口腔、喉、眼眶、阴道 3. 淋巴道转移：肾门、主动脉旁淋巴结,扩散方式,1. 血尿、肾区疼痛和肿块三个典型症状， 具有诊断意义。 血尿常为间歇性、无痛性， 早期仅为镜下血尿。,临床病理联系,2. 异位激素及症状 副肿瘤症状和激素样物质的作用 红细胞增多症 高钙血症（甲状旁腺样激素） 高血压等,预后 较差，5年生存率约45%，无转移可达70%。如肿瘤侵入肾静脉和周围组织，5年生存率15- 20%。,又称Wilms瘤或肾胚胎瘤,起源于肾内残留的后肾胚基组 织。多发生7岁以下，尤其1-4岁。 是儿童肾脏最常见的恶性肿瘤。,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）,肿瘤的发生与先天性畸形有一定关系： 1）WAGR综合症：Wilms瘤、无虹膜、生殖泌尿道畸形、智力迟钝 2）Denys-Drash综合症:性腺不发育、肾脏病变 3）Beckwith-Wiedemann综合症：器官肥大、偏身肥大、肾上腺皮质肥大、 Wilms瘤、软组织肿瘤。,1、发病机制,1）大体：肿瘤体积较大，边界清楚，可有假包膜，约10%为双侧或多灶性。肿瘤质软，切面灰白或灰红色，可有灶状出血、囊性变或坏死，可见少量骨或软骨。,2、病理变化,Nephroblastoma,组织学特征：幼稚的肾小球或肾小 管样结构。 细胞成分：间叶组织细胞、上皮样 细胞和 幼稚细胞。,2）镜下：,上皮细胞体积小，圆形、多边形或立方形，形成小管或小球样结构，也可出现鳞状上皮分化。 间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小