课件：慢性肾脏病蛋白营养治疗共识.ppt

,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,限制蛋白质饮食是治疗慢性肾脏病（CKD）、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节 施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂,营养治疗对慢性肾脏病意义,Effects of a KA/AA-supplemented VLPD on the progression of advanced renal failure,MDRD,No. of patients: n = 66 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2,-0.392 0.068 ml/min/month,-0.250 0.072 ml/min/montha,-0.533 0.074 ml/min/monthb,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283,a,b are significantly different, p0.008,a,b,c are significantly different, p0.028,低蛋白饮食加复方-酮酸制剂治疗的益处： 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒,营养治疗对慢性肾脏病意义,补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进,减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,透析前慢性肾脏病 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 维持性透析治疗的慢性肾脏病 血液透析 腹膜透析,营养治疗实施方案,蛋白入量 热量摄入 其他元素,1. 透析前慢性肾脏病（非糖尿病肾病） 蛋白入量 CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超 0.8g/kgd GFR从中度下降（ 60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd 在低蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白,营养治疗实施方案, GFR 2555ml/min时 低蛋白饮食0.58g/kg/d GFR 25ml/min时 极低蛋白饮食0.28g/kg/d -酮酸制剂/必需氨基酸,营养治疗实施方案,90年代初MDRD 试验,研究组B 低蛋白饮食 极低蛋白饮食 设计入量 0.58 g/kg.d 0.28 g/kg.d 实际入量 0.73 g/kg.d 0.48 g/kg.d,营养治疗实施方案,90年代初MDRD 试验, GFR 25ml/min时 （相当CRD 13期） 蛋白入量 0.75g/kg/d GFR 25ml/min时 （相当CRD 45期） 蛋白入量 0.60g/kg/d,营养治疗实施方案,2002年 K/DOQI CRD指南, GFR 50ml/min时 低蛋白饮食0.60g/kg/d,2003年 罗马会议 专家共识,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kg d,其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg/d以下(最佳入量为500mg/d),2. 透析前慢性肾脏病（糖尿病肾病） 蛋白入量 临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgd 从GFR下降，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd， 并可同时补充复方a -酮酸制剂 0.12g/kgd,营养治疗实施方案,2019/8/23,15,可编辑, 临床DN病人 GFR正常时 蛋白入量 0.80g/kg/d 临床DN病人 GFR下降时 蛋白入量 0.60g/kg/d,2003及 2004年 ADA DN指南,营养治疗实施方案,营养治疗实施方案,热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用,其它营养素 基本与非糖尿病肾病 病人相似,营养治疗实施方案,3. 维持性血液透析（MHD) 蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/kgd 其中50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可较少至3035kcal/kgd,其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁,营养治疗实施方案,4. 维持性腹膜透析(CPD) 蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中至少50%应为高生物价蛋白,能量的摄入 与维持性血液透析病人相同入,其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸,营养治疗对慢性肾脏病的意义 营养治疗的实施方案 实施低蛋白饮食治疗时对病人的监测 附录,慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生 关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测,防止病人营养不良,合理的低蛋白饮食治疗方案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(3035 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁) 发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良,防止病人营养不良,在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切指标的监测，以防营养不良发生,营养治疗实施的监测,1. 患者饮食治疗顺应性的监测 蛋白入量监测： 氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标 测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标,营养治疗实施的监测,热量摄入监测： 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,2. 营养状态的评估 CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开始监测；病人实施低蛋白饮食治疗后，更应规律地密切监测，治疗初或存在营养不良时推荐每月监测1次，而后每23月监测1次,营养治疗实施的监测,多种检测方法的结合可使营养不良的判断更具有敏感性和特异性 人体测量: 包括体重指数 (BMI)、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等 生化指标: 包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等 主观综合营养评估 (S