课件：妊娠高血压综合征.ppt

妊娠高血压综合征,定 义,发生于妊娠20周以后，表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。,病因,免疫学说: 1.夫妇HLA相关性 2.母体产生的特殊免疫抗体不足 3. TH/TS比值上升 4. IgG及补体C3.C4均明显减少,二. 胎盘浅着床（子宫-胎盘缺血学说）: 1.子宫张力增高 2.孕妊合并征致使孕妇全身血液循环不能适 应子宫-胎盘需要的情况 三. 血管内皮细胞受损: 血管舒缩因子比例失衡,四. 遗传因素 五.营养缺乏: 低蛋白血症 钙 镁 锌缺乏可引起血压升高, 而妊娠易引起母体缺钙, 导致妊娠期高血压疾病的发生, 而补钙降低其发生. 六. 胰岛素抵抗: 高胰岛素-NO 前列腺素E合成减少-血管阻力增加,妊娠期高血压疾病易发因素：,1年龄 初产妇 2营养不良 3季节变化 4精神紧张者 5身材矮胖 6合并慢性缺氧及代谢性疾病者 7家族史 8双胎、羊水过多、巨大儿等引起子宫张力过大者。,病理生理变化,全身小动脉痉挛 缺血 视网膜-A/V=1/21/4 肾小球毛细血管 心脏-间质缺血水肿 痉挛、 缺血 肝脏-肝细胞坏死 血管通透性增加 体液渗漏 肾-肾小球梗死 胎盘-动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮 脑-点状出血 水钠潴留 血液浓缩、血流缓慢 Pt消耗，凝血因子消耗,水肿,DIC,蛋白尿,高血压,分类及临床表现：,妊娠期高血压： BP140/90mmHg,妊娠期首次出现产后12周恢复正常尿蛋白（-）可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子痫前期： 轻度：BP140/90mmHg,孕20周以后出现,尿蛋白 0.3g/24h /（+）可伴有上腹不适，头痛等症状,重度：BP 160/110mmHg，尿蛋白 2g/24h或（+） 血肌酐106umol/l，血小板100109 /L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高持续性头痛或视觉障碍，持续性上腹不适。 子痫： 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 300mg/24h ；高血压孕妇妊娠20周以前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100 109 /L 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。,对母儿的影响：,1对孕产妇的影响：可引起孕妇脑、心、肾、肝功能障、凝血机制异常、产后出血、死亡。妊娠期高血压疾病易致肝脏疾病：HELLP综合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高 2对胎儿的影响：可致胎盘功能减退：胎窘、IUGR 、死胎、死产、早产、新生儿死 亡。,预防：,预防为主，有效地预防可降低妊娠期高血压疾病发生率 1定期产前检查及时发现异常，注意对可能存在的诱因的充分认识。 2妊娠期高血压疾病预测诊断（均在妊娠中期进行预测） （1）平均动脉压测定（mABP）=（收缩压+舒张压2）3 MABP11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血压疾病,（2）转身试验（ROT）左侧卧测BP后，子宫对腹主动脉压迫解除，而仰卧时存在， 仰卧舒张压左侧卧舒张压20mmHg时为阳性，有发妊娠期高血压疾病可能。 （3）血液流变学试验：低血容量（Ht35%）血液浓缩,粘稠度升高，全血粘度3.6、血浆粘度比值1.6 ，提示有发生妊娠期高血压疾病的倾向 （4）测定尿Ca/Cr比值，如0.04有预测妊高征的价值,处理：,1妊娠期高血压： 休息、左侧卧位，夜间休息不好可适当加镇静剂，门诊随访观察，一般不限盐。 2子痫前期： ： 住院治疗，原则：解痉、镇静、降压，适当扩容及利尿，适时终止妊娠。防止子痫及并发症的发生。 （1）解痉：介绍硫酸镁（25%）,原理： 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。 有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止抽搐作用。 临床应用MgSO4治疗, 对宮缩和胎儿均无影响。,用药指征： 1 控制子痫抽搐及防止再抽搐： 2 预防重度子痫前期发展成为子痫： 3 子痫前期临产前用药预防抽搐。 A用法：用药原则：短期内使血Mg+浓度达到峰值。,2019/8/23,17,可编辑,负荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20ml iv.缓推（10分钟） 维持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000 ml ，维持12小时，每小时滴入11.5g，全日1520g，不超过总量30g。 夜间可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）, 每6小时1次 按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量。,B毒性反应：正常血Mg+正常0.75mmol/L，治疗有效1.73mmol/L，3mmol/L中毒症状，7.5mmol/L心跳骤停, 危及生命。 主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤停，个别全身潮红、发热中毒时首先出现的是膝反射消失。 C注意事项： 观察： 1膝反射：存在 2呼吸 不少于 16次/分,3尿量 不少于25ml/小时（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg+蓄积中毒。 4MgSO4应用中，一旦出现毒副反应，立即以10%葡萄糖酸钙10ml静推， Ca+Mg+对抗, 能争夺神经细胞上的同一受体, 阻止Mg+继续结合, 防止中毒反应进一步加重。 （2）镇静： *常用 地西泮（安定）：具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。,5mg tid 也可用10mg im.或iv.推注。 *哌替啶 100mg im. Qd *冬眠合剂 号（哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg）+10%GS500ml ivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20ml iv推（510分钟推完）余2/3量+水250ml ivgtt 冬眠合剂有较强的镇静、解痉、迅速降压作用，有效地控制子痫抽搐作用。但降压太快，影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。,（3）降压： 降压药物使血压下降，但同时减少了重要脏器、特别是胎盘的血容量，可危及胎儿，一般仅以解痉、镇静即可起到降压效果，但对静脉压太高（110mmHg）可以降压药治疗。选用的药物以不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量为宜。,肼屈嗪（首选）能降低血压，但尚能增加心排出量及肾、胎盘血流量。心脏病心力衰竭者不宜应用此药。 用法：10-20mg bid-tid 40mg+5%GS500ml ivgtt，维持舒张压在1213.3Kpa（90100mmHg） 拉贝洛尔: 为水扬酸氨衍生物, 肾上腺素能、受体阻断剂, 并能直接作用于血管, 降低血压, 不影响子宫胎盘血流量, 对孕妇及胎儿心率无影响。 副反应: 头痛、颜面潮红 用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血压稳定后改为100mg bid,硝苯地平（心痛定） 尼莫地平 甲基多巴: 硝普钠 卡托普利,（4）扩容： 原则： 合理扩容：指征：血细胞比容Ht35，全血粘度比值3.6，血浆粘度 比值1.6,尿比重1.020 扩容应与解痉同时进行（先用解痉剂，同时扩容），先扩容不行。 禁忌证: 心血管负担过重,有全身水肿、肺水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容指征者为扩容禁忌。,扩容时密切监护心率、呼吸、血压、尿量，防止肺水肿或脑水肿、心衰发生。 扩容剂：白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分子右旋糖苷 （5）利尿药物：过去主张以利尿剂消除水肿，后来逐渐认识到利尿反可加重妊高征时的血浓缩，加重病情，反复利尿且造成电解质紊乱，有害而无利，仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。,1呋塞米（ 速尿）：利尿作用快且强, 对脑水肿、无尿或少尿, 及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好 用量:2040mg+25%GS20ml iv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。 2甘露醇：为渗透性利尿剂, 利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。 20%甘露醇250ml ivgtt快速，1520分钟滴完。,用于重危患者、脑水肿而伴肾功能不全的少尿、无尿时, 妊高征心力衰竭、肺水肿者禁用。 （6）适时终止妊娠是最有效的治疗手段 时机： A子痫前期积极治疗2448小时而无明显好转、或反而恶化者。 B子痫前期已超过34周，估计胎儿能存活，短期治疗后考虑终止。 C有胎盘功能减退，但胎儿已成熟者，即使不足34周也可终止。,D子痫控制后2小时的孕妇。 方式： A阴道分娩：轻、中度妊高征，宫颈已成熟(即宫颈柔软且宫颈管已消失)，密切监护下人工破膜+催产素, 或单用催产素引产。 一产程：适当镇静剂、安静 二产程：缩短产程：会阴侧切和产钳、胎吸 三产程：胎盘胎膜及时完整娩出, 防止产后出血、预防产后子痫,B剖宫产：产科指征(宫颈条件不成熟, 不能在短期内经阴道分娩者, 引产失败者即引产612小时仍不能临产者)、胎盘功能严重、或有胎儿宮内窘迫。 3 子痫的处理： 一旦发生，围产期母儿死亡率极高，积极处理 （1）控制抽搐：首选MgSO4解痉，5g静注或静推 镇静药物（度冷丁、冬眠合剂、安定10mg iv推）,血压高降压药 脑水肿甘露醇 肺水