课件：陕西中医学院内科学肝硬化.ppt

Cirrhosis of Liver,肝 硬 化,讲授目的和要求,1.掌握本病的临床表现、并发症、诊断和治疗原则 2.熟悉本病的病因、辅助检查、鉴别诊断 3.了解本病的发病机制、病理及预后,肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,定 义 Definition 分 类 Classification 发病机理 Pathogenesis 临床表现 Clinical Feature 并 发 症 Complication 辅助检查 Supplementary examination 诊 断 Diagnosis 鉴别诊断 Distinguish Diagnosis 治 疗 Treatment 预 后 Prognosis,定 义：,肝组织弥漫性纤维化、 假小叶和再生结节形成,（组织学改变）,肝功能损害、门脉压增高 多种并发症,（临床表现）,慢性肝病,一(多)种病因,病因：,1、病毒性肝炎: 我国常见的病因 (60-80%) 乙型 丙型 丁型 重叠感染,2、酒精中毒: 欧美国家常见 ，占60-80%，我国占15% 摄入乙醇80g/d，10年以上 降低肝对毒物的抵抗力,病因,3、胆汁淤滞,4、循环障碍,慢性心衰、,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,6、代谢紊乱：,血色病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病因：,5、工业毒物或药物：中毒性肝病,KF环,7、营养障碍：,8、免疫紊乱：,自身免疫性肝炎,9、血吸虫病性肝纤维化 ：,10、原因不明：隐源性肝硬化,病因：,发病机制,发 病 机 制,肝细胞变性坏死、 再生结节形成 纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压 血管床缩小、闭塞、扭曲 门静脉 肝静脉 小支关系失 肝动脉 交通吻合支形成 门脉高压形成,病理,大体形态： 肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬，重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄，肝包膜增厚，切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿庄结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。,病理,组织学变化： 正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶代替，有的假小叶有几个不完整的肝小叶构成，内含两三个中央静脉或一个偏在周围的中央静脉，甚至没有中央静脉； 有的假小叶由再生肝细胞结节构成，肝细胞的排列与血窦的分布极不规则。 假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，甚至坏死再生。 汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。,病理分类：（4型）,2、大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后,1、小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见,病 理 分 类：,4、再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病,3、大小结节混合性,其他脏器的病理改变,食管、胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张 脾髓增殖和大量结缔组织形成 门脉高压性胃病 肝肺综合征 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质的萎缩和退行性变,由于病因和病理类型不同，各型表现可以不一样 小结节型起病隐匿，进展缓慢 大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。 血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。,临 床 表 现:,一、代 偿 期: 症状轻、缺乏特异性 二、失代偿期: 症状显著 肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界不清,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,临床表现：失代偿期（肝功能减退）,1、全身症状：,2、消化道症状：,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,临床表现：失代偿期（肝功能减退）,3、 贫血、出血倾向：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,临床表现：失代偿期（肝功能减退）,4、内分泌紊乱：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,临床表现：失代偿期（门脉高压症）,1、脾大： 晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数,2、侧枝循环的建立与开放,点击放大,临床表现：失代偿期（门脉高压）,3、腹水：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,临床表现：失代偿期,肝触诊：,并 发 症：,1、上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便， 可致失血性休克、,肝性脑病， 死亡率高,原因：食管胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、 Peptic Ulcer,2019/8/24,37,可编辑,并 发 症：,2、肝性脑病： 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 3、感染 ： 感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,并 发 症：,4、肝肾综合症 （功能性肾衰）： 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症 5、肝肺综合征：,严重肝病,肺血管扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,并 发 症：,6、原发性肝癌,7、电解质、酸碱平衡紊乱 低钠血症： 摄入不足、利尿、放腹水。 低钾低氯血症、代碱： 摄入不足、呕吐、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,实 验 室 检 查:,其 他 检 查:,B 超: 可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区 X- Ray: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张 C T: 显示左右肝比例 、肝脾表面状况、腹水 内 镜: 直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等， 对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。 肝穿刺: 活组织送检，可以明确诊断 腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,诊 断:,根据：,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,3.肝质地坚硬，结节感,4.肝功能试验常有阳性发现 5.病检：假小叶形成,鉴 别 诊 断:,2、 腹水的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史 体 征 B 超 腹 水,肝病史 蜘蛛痣 肝掌、脾大 移动性浊音(+) 肝缩小、脾大 门静脉增宽、腹水 漏出液,结核病史 腹部揉面感 腹膜增厚、粘连 腹水（少） 渗出液,结核病史 颈静脉怒张 心率 奇脉 、脉压差 心包增厚钙化 心包积液 漏出液,妇科病病史 鼓音区在腹部两侧 巨大囊肿 囊肿液,肝肿大的鉴别： 慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病 、慢粒、淀粉样变性,鉴 别 诊 断:,3. 并发症的鉴别： 上消化道出血: 与 Peptic ulcer、 急性胃粘膜病变、 胃癌鉴别 肝性脑病: 与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、 尿 毒症、中毒 、脑血管意外鉴别 肝肾综合症: 与慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎 、急性 肾衰鉴别,治 疗:,代 偿 期：针对病因，加强一般治疗，,原则及目的,缓解病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗， 改善肝功能，,抢救并发症.,1、休息、 2、饮食 高维生素、高热量、高蛋白、低盐 3、支持治疗,药物治疗 维生素、多酶片、水飞蓟素、秋水仙碱,治 疗: 一般治疗,治 疗: 腹水的治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通（螺内酯）,速尿,100mg/d,：,40mg/d,最大剂量,400mg/d,：,160mg/d,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,治 疗: 腹水的治疗,3放腹水+输注白蛋白,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自发性腹膜炎,放液量： 4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白 40g/次,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 禁 忌： 感染性或癌性腹水 并发症： 发热、感染、电解质紊乱,6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下,上腔静脉,治 疗: 腹水的治疗,（2）经颈静脉肝内门体分流术,能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出,血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病,腹腔颈静脉引流,经颈静脉肝内门体分流术,治 疗: 门脉高压的手术治疗,目 的：降低门脉压力，消除脾功能亢进,方 法：分流术、断流术 ，脾切除术,禁忌症：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症,1上消化道出血,治 疗：并发症的治疗,1）护理及监测,2）补充血容量， 纠正休克,3）止血措施 ：,a药物止血： 垂体后叶素， 生长抑素、 凝血酶，奥美拉唑,b气囊压迫止血,c内镜治疗：硬化剂注射 、 静脉套扎术、 喷洒或注射药物止血,d手术治疗,自发性腹膜炎,治 疗：并发症的治疗,抗生素使用原则：早期、足量、联合用药，,用药不得周,肝性脑病,治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、,增加毒物的清除、纠正代谢紊乱,治 疗：并发症的治疗,肝肾综合症 1）去除诱因：上消化道出血、感染 、利尿 、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡 3）利尿：白蛋白、右旋糖酐 、浓缩腹水回输 4）改善肾脏血流：多巴胺 、PGE 5）避免用有损肾功能的药物：,治 疗：肝移植手术,预 防：,1.,预 后,酒精性,循环障碍,肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好,胆汁性,2. Child-pugh分级 A级最好 C级最差,3. 死亡原因: 肝性脑病、上消化道出血,感染、肝肾综合症,病例分析：,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行 性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸 前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），双下肢 无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套 示大三阳。,该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。,该患者的并发症最可能是什么？诱因是什么？ 该患者下一步的处理原则是什么？,该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？,疼惜自己 从肝脏开始,门脉系统交通支,X线虫蚀样改变,X 线 检 查:,食管静脉曲张,内 镜 检 查,腹腔镜检查：,临床表现：失代偿期,门脉高压症,腹水：机制为钠、水潴留。 、门静脉压力增高。 、低蛋白血症。 、淋巴液生成过多。 、继发性醛固酮增多。 、抗利尿激素分泌增多。 、有效血容量不足。,并 发 症：,杵状指,缺氧发绀,消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,临床表现：失代偿期,实验室检查：,ALT AST