课件：调脂治疗常见问题解答与建议陆国平.ppt

调脂治疗常见问题 解答与建议,1.高胆固醇血症的危害？,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,流行病学研究证实 胆固醇和冠心病发病和死亡密切相关,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,50 40 30 20 10,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,前瞻性研究中总胆固醇和冠心病 的风险比,4,3,2,1,0,150,200,250,300,Plasma Cholesterol (mg/dL),CHD Risk Ratio,Pooling Project,Framingham Heart Study,Israeli Prospective Study,7个国家男性TC水平和总死亡率的关系,0,5,10,15,20,25,30,35,血清 TC mmol/L (mg/dL),冠心病死亡率 (%),北欧,南欧，地中海地区,美国,塞尔维亚,南欧，内陆地区,日本,2.60 (100),3.25 (125),3.90 (150),4.50 (175),5.15 (200),5.80 (225),6.45 (250),7.10 (275),7.75 (300),8.40 (325),9.05 (350),Data are from the Seven Countries Study of 12,467 men from Southern European Countries, the USA and Japan. Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131136.,在低胆固醇水平的人群 也呈现出和冠心病危险的相关 低胆固醇水平人群(上海)研究,Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.,冠心病死亡相对危险性,平均 TC mmol/L (mg/dL),0.25,0.50,1.00,2.00,3.6 (139),9,4,12,18,3.8 (147),4.2 (162),4.4 (170),4.0 (155),4.6 (178),4.8 (186),3.53 (136),3.544.10 (137158),4.114.62 (159178),4.63 (179),基线 TC mmol/L (mg/dL),降低LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响,*可信限未报告 95% CI, 14%-41%. 95% CI, 16%-37%. 95% CI, 12%-31%.,Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.,非致死性/ 致死性 冠心病,心血管疾病 死亡率,LDL-C,2.什么样的病人应接受降胆固醇治疗？,原发性和继发性高胆固醇血症 冠心病和冠心病等危症,冠心病等危症 发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者等同,动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病) 糖尿病 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%,Haffner SM et al. N Engl J Med 1998;339:229-234.,糖尿病相当于发生过心梗,致命与非致命性MI (%),Prior MI,18.8,3.5,45.0,20.2,P0.001,P0.001,Prior MI,No prior MI,No prior MI,无糖尿病,糖尿病,(n=1373),(n=1059),芬兰人群7年随访期MI发生情况,ATPIII建议:降低LDL胆固醇为首要目标,LDL-C 100mg/dL (2.6mmol/L),冠心病和冠心病等危症 采取一致性的降胆固醇策略,JAMA 2001;285:2486-2497,3.什么时候开始降胆固醇治疗？,什么时候开始降胆固醇治疗？ 既开始调脂治疗的胆固醇水平？,根据冠心病的防治目的 根据患者伴有的危险因素的多少,一级预防,二级预防,130mg/dl （100-129： 考虑用药）,100mg/dl (2.6mmol/L), 100mg/dl (2.6mmol/L),CHD或 CHD等危症 （10年CHD危险性 20%,因冠脉事件入院的病人在24小时内做血脂检查,危险性分层,LDL目标值,开始TLC治疗 LDL-C水平,开始药物治疗 LDL-C水平,4.降低胆固醇是否会使非心血管的死亡率增加（如癌症、车祸、自杀）？,他汀类临床试验结果的回答是： 不！,他汀类临床试验结果的回答是：不！,癌症患者胆固醇水平低 摄入减少 消耗增加 神经元细胞可自身合成所需的胆固醇,5.降低胆固醇是否会增加出血性脑卒中的发生？,大规模他汀类临床试验证实：降胆固醇治疗减少缺血性中发生,并不增加脑出血,胆固醇和中风危险,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,冠心病,卒中,( RR),LDL-C : 4.1,队列研究: LDL-C水平与主要心血 管事件风险的关系,CARE: 心血管事件相对危险的减少,Sacks, et al., N Engl J Med 1996;335.,危 险 减 少 %,冠心病死亡 或 非致死性 MI *,冠心病 死亡,致死性 MI,非致死性 MI *,CABG *,PTCA *,不稳定型 心绞痛,卒中 *,* p 0.05,-24%,-20%,-37%,-23%,-26%,-23%,-13%,-31%,LIPID: 心血管事件相对危险性减少,Simes et al. American College Cardiology, March 1998, Atlanta, Georgia,危 险 减 少 (%),冠心病 死亡 *,总死亡率 *,致死性冠心病 和 非致死性 MI *,脑卒中*,-10,-20,-30,-40,0,* p 0.05,-24%,-23%,-24%,-18%,心脏保护研究（HPS）,*主要血管事件包括非致死性心梗，冠心病死亡，血管再通手术，及中风 Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22.,中风类别 所有中风 缺血性 出血性 未知 任何主要血管事件*,降低25% p0.0001 降低24% p0.0001,危险性比值和95%可信区间,辛伐他汀 安慰剂 更好 更好,SPARCL: 强化降脂可减少非冠心病患者卒中的发生吗?,研究人群,1-6 内发生卒中/TIA LDL 100-190 mg/dL (2.6-4.9 mmol/L) 排除标准: 年龄 18 years CAD史 动脉内膜切除术 蛛网膜下腔出血 许多神经学家参与研究,4200 患者,主要终点: 首次发生致死性或非致死性卒中时间,5 年,Welch KMA, et al. 26th International Stroke Conference; February 14-16, 2001, Ft Lauderdale, Fl, USA.,双盲安慰剂对照,阿托伐他汀 80 mg,5.饮食控制和运动能降胆固醇吗？,饮食控制和运动是心血管疾病防治的基础,饮食控制主要控制胆固醇摄入 饮食控制试验结果显示饮食控制降胆固醇的最大幅度为7-15% 运动也能降胆固醇,6.中药能降胆固醇吗？,从循证医学角度，目前没有充分的证据证明 中药能显著降低血胆固醇，减少临床终点事件的发生 血脂康（？）曾有研究显示能降低胆固醇水平；但其对临床事件的影响尚待今年6月底公布结果,多年的研究发现有很多中药具有一定的降胆固醇作用。主要有以下几类： 促进胆固醇排泄药物，如大黄、生首乌、虎杖、 生决明子、番泻叶等； 竞争性抑制肠道胆固醇吸收药物：蒲黄、绿豆 含植物胆固醇，可抑制肠内胆固醇吸收；蜂胶、 果胶、琼脂等含不被利用的多糖，与胆固醇结 合形成复合物，抑制胆固醇在肠道内吸收。 抑制血胆固醇合成药物，如泽泻、姜黄等。 其他药物如山楂、丹参、大麦须根、没药、茶 树根、桑寄生、海藻、昆布等均有不同程度的 降胆固醇作用。,7.肝功能异常、肝炎和脂肪肝能用他汀吗？,活动性肝病不能服用他汀类药物 目前尚无降血脂药物能够有效减少肝脏脂肪沉积的大型临床试验 。 对于同时合并有血脂升高的脂肪肝患者，可考虑进行药物降脂治疗。,2019/8/24,33,可编辑,8.调脂治疗后肝功能异常 如何处理?,ALT/AST升高3倍以下可继续用药治疗,但需密切监察肝功能. ALT/AST升高3倍以上需停药,必要时可予保肝药物.,9.胆固醇降低后，还需要服他汀吗？能否减量？,级预防应使用他汀类药物，使LDL-C100mg/dl，并维持原剂量长期服用； 级预防中若含有多重危险因素，也应维持原剂量长期服用他汀类药物； 若无严重不良反应一般不减量或停药。,10.开始服用他汀后， 要注意什么？,注意疗效； 注意副作用：,病人主诉，如肌肉酸痛等，,注意检测肝功能、CK。,11.胆固醇需多长时间检查一次？,首次服用6-8周检测一次； 其后每2-3个月检查一次； 若降至并保持在理想水平，每半年至一年 检查一次。,12.他汀类药物长时间服用会不会对肝、肾功能有不好的影响？,一般不会对肝肾功能有明显的不良的影响，若有不良影响则多发生在用药后1-3个月 他汀类药引起转氨酶升高多为一过性，持续性升高的不超过1.2%，导致停药的约为0.7% 若有不良影响多与合并用药有关，如合并应用贝特类药物、抗生素、抗癌药等,13.亚洲人是否对他汀类药物更敏感？ 小剂量他汀治疗是否足够？,- 否,GOALLS 研究 和 STATT研究,*美国：2.6mmol/L(100mg/dl) 欧洲： 3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870 Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.,GOALLSSTATT 试验设计,Visit 1 （-6周）,Visit 2 （1周）,Visit 3 （6周）,Visit 4 （10周）,Visit 5 （14周）,洗脱期,辛 伐 他 汀 治 疗,20mg,40mg*,80mg*,*根据LDL-C水平调整剂量，目标值为LDC-100mg/dl,STATT&GOALLS,LDL-C达到NCEP和欧洲标准的%,第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标,亚洲和非亚洲患者对辛伐他汀 20-80mg 均有良好的耐受性,* 10 病人CK升高， 8 个ALT升高，但无CK 5 被正常上限或 ALT 3 倍. # STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出 + 病人辛伐他汀治疗36天后维高甘油三脂血症,1 (1)+,1 (1) #,因严重实验室检查异常退出研究,0 (0),0 (0),严重的实验室检查异常,7 (4),18 (14)*,与药物相关的实验室检查异常,15 (8),21 (16),实验室检查异常,n (%),n (%),GOALLS Non-Asian (N = 183),STATT All Asian (N = 133),14.服用他汀类药物后，头痛/消化不良怎么办？,观察、减量或停药，监测肝功能。,15.服用他汀类药物后，肝酶升高 怎么办？,若升高大于正常上限3倍以上，应立即停药，并加用保肝药物治疗。 若升高小于正常上限3倍，应将他汀类药物减量，并同时加用保肝药物和辅酶Q10。 严密监测肝功能。,16.服用他汀类药物后，出现肌肉无力、酸痛、触痛怎么办？,若患者诉肌肉酸痛、触痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应首先排除常见原因如运动或费力的工作体力 然后再考虑停药或减量，监测CK。,17.服用他汀类药物后，肌酸激酶（CK）升高怎么办？,若升高小于正常上限5倍，应将他汀类药物减量。 若升高大于正常上限5倍以上，应减量或停药。 严密监测CK，同时应排除可以引起CK升高的药物或其它因素，如剧烈运动、健美活动及肌肉损伤等。,18.使用他汀后，胆固醇不下降或下降不多怎么办？,了解饮食情况； 调整所使用的他汀类药物剂量； 换用强效他汀类药物； 联合用药（树脂