课件：外科护理学之泌尿系统疾病病人的护理.ppt

泌尿系统疾病病人的护理,总 论,教学目标,了解泌尿系统的解剖生理概要 熟悉泌尿系统常见症状的评估 熟悉泌尿系统的常用护理诊断 掌握泌尿系统体液过多、排尿异常的护理措施,解剖概要,泌尿系统的组成： 肾脏、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成 肾脏： 肾实质：由肾皮质和肾髓质组成 肾单位：是肾脏结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管组成 肾小球滤过膜：是指肾小球毛细血管丛的管壁，由毛细血管内皮细胞、基底膜、上皮细胞组成,肾脏的生理概要,清除代谢废物 调节水、电解质、酸碱平衡，维持人体内环境恒定 吸收有用物质，如糖、蛋白质、氨基酸 产生多种激素： 肾素：肾小球旁细胞可分泌肾素 前列腺素：可分泌多种前列腺素，主要有PGA2、PGE2和PGF2，前两者扩张血管，增加肾血流和水钠排泄，后者具有收缩血管作用 激肽释放酶；促红细胞生成素；1，25二羟骨化醇,泌尿系统疾病的程序护理,护理程序,护理评估 护理诊断 护理计划 护理措施 护理评价,护理评估,病史评估 身体评估 心理社会资料评估 辅助检查评估,病史评估,现病史评估 起病情况：发病时间、缓急、诱因 主要症状及其特点：水肿、尿异常、高血压、尿路刺激征等 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 患病过程中的一般情况 既往史、个人史、月经生育史、家族史评估,泌尿系统疾病的主要症状,水肿： 是指人体组织间隙有过多的液体积聚，是肾小球疾病最常见的临床表现 肾性水肿可分为肾炎性水肿和肾病性水肿 肾炎性水肿：机制是球-管功能失衡，即肾小球滤过率下降，肾小管重吸收功能正常，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿 肾病性水肿：因大量蛋白尿造成低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，引起液体从血管内进入组织间隙而产生水肿,高血压： 肾性高血压是继发性高血压的常见原因之一 按解剖部位分为： 肾血管性高血压：占515%，主要由肾动脉狭窄或阻塞所引起，高血压程度较重，易发展为急进性高血压 肾实质性高血压：是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰所引起 按发生机制分为 容量依赖性高血压：由水钠潴留引起，利尿限制水钠摄入可明显降低血压 肾素依赖性高血压：由肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活所致，血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可降压，过度利尿反而使血压升高,尿异常： 尿量异常：多尿：2500ml/d，少尿3个/HP,或1h尿RBC计数10万个,或12h尿计数50万个,叫镜下血尿 白细胞尿和脓尿：如新鲜尿沉渣计数5个/HP,或1h尿WBC计数40万个,或12h尿计数100万个，叫白细胞尿或脓尿 管型尿：WBC管型是诊断肾盂肾炎的重要依据,尿路刺激征： 尿频、尿急、尿痛称为尿路刺激三联征 尿频：是指排尿次数增多，每次尿量减少，而每日总尿量正常的临床症状 尿急：是指一有尿意即要排尿，可伴有尿失禁者，叫尿急 尿痛：是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛感或灼热感叫着尿痛 是泌尿系感染的常见症状,泌尿系统疾病的常见综合征,是将一组具有共同临床表现的疾病归为一类 肾炎综合征：是指以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及肾功能减退为主要表现的临床综合征 肾病综合征：是指以高度水肿、大量蛋白尿、高脂血症和低蛋白血症为主要表现的临床综合征（即“三高一低”） 慢性肾衰综合征：以少尿、夜尿、贫血、血肌酐尿素氮升高、血钙降低、血磷升高为主要表现的临床综合征,身体评估,一般情况的检查： 水肿 泌尿系统： 其他系统：泌尿系统疾病到晚期常伴有其他系统的表现如消化系统、血液系统、神经系统、血液系统等,心理社会资料的评估,患病对生活、学习和工作的影响情况 对疾病的有关知识的了解情况 负性情绪及程度： 社会支持系统的情况,辅助检查的评估,尿液检查 肾功能检查 免疫学检查 肾组织活检 影像学检查,护理诊断,体液过多：与水钠潴留，低蛋白血症有关 排尿异常：尿频、尿急尿痛：与尿路感染有关 活动无耐力：与贫血、低蛋白血症和长期制动有关 营养失调：低于机体需要量：与摄入不足、排出过多有关 有感染的危险：与蛋白质入量不足、应用免疫抑制剂、腹膜透析有关,水肿体液过多的护理,目标：病人水肿减轻或消失 无皮肤破损或感染的发生 措施： 饮食护理：严格限制水钠的摄入，高质量蛋白或限制蛋白质的摄入，保证热量的供给，补充各种维生素 病情观察：生命体征、尿量、水肿、心衰，消化系统，神经系统等的观察 用药护理： 保健指导： 休息,尿路刺激征排尿异常的护理,目标：病人的尿路刺激征减轻或消失 措施： 休息：保持身心两方面的休息有利减轻刺激征 饮食：多饮水有利于冲洗尿路 皮肤粘膜护理：作好个人卫生,正确清洗会阴部 膀胱区热敷或按摩:可减轻疼痛 用药的护理:抗生素、碱化尿液可减轻尿路刺激征、阿托品或普鲁苯辛可缓解疼痛,目标检测题,肾小球疾病,概念,是一组病因、发病机制、病理和临床表现不尽相同，但病变均主要侵犯双肾肾小球的疾病 可分为原发性、继发性和遗传性三大类 原发性肾小球疾病大多数病因未明，是引起慢性肾衰的主要疾病，本章叙述的是原发性肾小球疾病,发病机制,免疫反应性炎症：本组疾病主要是免疫介导的炎症性疾病 循环免疫复合物（CIC）沉积：外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体，并在血液循环中形成免疫复合物，沉积于肾小球引起炎症 原位免疫复合物：肾小球固有抗原或种植抗原与血循环中的抗体结合形成（IC） 炎症反应：炎性细胞浸润和炎性介质的释放 非免疫非炎症：肾小球高压、高灌注、高滤过；高脂血症、大量蛋白尿,分类,病理类型： 临床分型：急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、隐匿性肾炎、原发性肾病综合征 二者有一定的关系，但没有肯定的对应关系,急性肾炎 acute glomerulonephritis（AGN）,概述,是一组急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，可有一过性氮质血症的疾病 多见于儿童，男性多于女性，预后较好,病因病机,病因：主要为-溶血性链球菌A组引起的上呼吸道感染（急性扁桃体炎）或皮肤（脓疱疮）感染所致 病机：病原菌感染后13周，刺激机体产生抗体，形成CIC，沉积于肾小球；也可为链球菌抗原先种植于肾小球，再与循环中的抗体结合形成IC,临床表现特点,潜伏期：720天，相当于机体产生初次免疫应答所需时间 典型表现为急性肾炎综合征：是指以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及一过性蛋质血症为主要表现的临床综合征 血尿：首发症状之一，镜下血尿约100%，40%有肉眼血尿 水肿：首发症状之一，80%可出现，具有肾性水肿的特点 肾功能异常：为一过性氮质血症，12周恢复,实验室检查,尿液检查：近全部病人有镜下血尿和蛋白尿 GFR：近全部病人有GFR下降，即Ccr下降 肾功能：可有Cr、BUN升高 C3和总补体：发病初期下降，8周内恢复正常，对诊断有重要意义,诊断要点,发病前13周有链球菌感染史 典型的急性肾炎综合征的表现 结合辅助检查,治疗,原则：以休息、低盐饮食、对症治疗为主，不宜使用激素和细胞毒药物；预防并发症的发生：高血压脑病、急性左心衰、尿毒症 休息：极其重要，待血尿消失、水肿消退、血压恢复正常后方可逐渐增加活动量，12年后恢复正常体力活动 饮食：严格限制盐、水的摄入，应给予低盐或无盐饮食 对症治疗：控制感染、利尿、降压等,慢性肾炎 chronic glomerulonephritis（CGN）,概念,是指起病隐袭，病情迁延，临床表现上以蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为主要表现，终将发展为慢性肾衰的一组肾小球疾病,病因病机,病因：不明，少数由急性肾炎发展而来 病机： 免疫介导的炎症：为起始因素 非免疫非炎症：在慢性进程中，有其参与，主要有肾小球内高压、高灌注、高滤过，它们可促使肾小球硬化 高脂血症、蛋白尿：可加重肾脏损害,临床表现,以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及肾功能损害为主要表现 蛋白尿：必有表现，常为13g/d 血尿：多为镜下血尿 水肿：主要原因为水钠潴留和低蛋白血症所致 高血压：因水钠潴留，血中肾素、血管紧张素增加所致 肾功能损害：为进行性，常因感染、劳累、血压升高、肾毒性药物而急剧恶化，肾衰时有贫血,并发症,感染：因机体抵抗力下降、免疫抑制剂的应用而容易发生，常见为尿路、上呼吸道感染 心衰 高血压脑病 慢性肾功能不全：为其终末期的并发症,实验室检查,尿液检查：蛋白定性+，定量13g/d 血液检查：贫血；白蛋白降低；Cr、BUN升高；血脂可升高,治疗,原则：防止或延缓肾功能进行性减退，改善症状 一般治疗：休息，避免使肾功能减退的诱因 饮食：低蛋白低磷饮食，可减轻肾小球内高压、高灌注、高滤过，延缓肾小球硬化和肾功能减退，但应给予高质量蛋白质 降压治疗：利尿、ACE的应用 血小板解聚药：潘生丁、小剂量阿司匹林，可改善微循环、延缓肾功能减退,护理,主要护理诊断 体液过多：水肿：与肾小球滤过率下降有关 营养失调：低于机体需要量：与摄入减少；肠道吸收障碍有关 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关 知识缺乏 ：缺乏有关肾炎的防治的知识 焦虑：与疾病的预后和复发有关,护理措施,休息：可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿 饮食：鼓励病人家属参与饮食计划的制定：低蛋白质饮食是延缓慢性肾炎发展的重要措施之一 心理护理： 用药护理： 控制和预防感染：,原发性肾病综合征,Nephrotic syndrome，NS,概述,概念：是指各种肾脏疾病所致的以大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征 肾病综合征不是一独立的疾病，是多种肾脏疾病的共同表现，凡能引起肾小球疾病者几乎均可产生肾病综合征,病因,病因： 原发性：指原发于肾脏本身的肾小球疾病，如急性、急进性、慢性肾炎等都可在疾病发展过程中发生肾病综合征 继发性：指继发于全身性或其他系统疾病，如SLE、糖尿病、过敏性紫癜、淀粉样变、感染等 遗传性：如Alport综合征,2019/8/24,45,可编辑,病机,尚未完全清楚，但免疫因素在发病中起重要作用,临床表现,大量蛋白尿：主要为肾小球电荷屏障受损，大量白蛋白漏过，超过了肾小管重吸收能力而产生 低蛋白血症：主要原因是大量蛋白尿所致，其他包括肝代偿性合成血浆蛋白不足，胃粘膜水肿引起蛋白质摄入减少 高度水肿：是其最常见和最突出的表现，主要原因是低蛋白血症所致 高脂血症：因低蛋白血症刺激肝脏合成蛋白质增加，脂蛋白合成也增多所致,并发症,感染：主要并发症，因大量蛋白尿和低蛋白血症使机体抵抗力下降、免疫功能紊乱和免疫抑制剂的应用所致 血栓及栓塞：因血中抗凝因子减少，血液处于高凝状态，加之高脂血症，强力利尿等而易导致血栓形成和栓塞，最常见的为肾静脉栓塞。 动脉粥样硬化：与高脂血症有关 肾衰：是其最终结果、可为急性肾衰，也可呈慢性肾衰,有关检查,尿液检查：蛋白定性+，定量3.5g/d；红细胞尿；管型尿 血液检查：A30g/L，血脂升高 肾功能：肾衰时Cr，BUN升高 肾组织活检：确定病理类型,治疗要点,一般治疗：包括休息和低盐饮食 对症治疗： 利尿消肿： 提高血浆胶体渗透压 减少尿蛋白：ACE可扩张出球小动脉，改善肾小球毛细血管通透性而减少蛋白尿 主要治疗：糖皮质激素（原则：起始用量要足；撤药要慢；维持用药要久）；,主要护理诊断,体液过多：水肿：与低蛋白血症有关 营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白丢失，胃肠道蛋白吸收障碍有关 有感染的危险：与机体抵抗力下降，激素和免疫抑制剂的应用有关 活动无耐力：与全身水肿有关 潜在并发症：,护理措施,休息与活动：严重水肿应卧床休息，取半卧位。适当活动，防止肢体血栓形成 饮食：给予正常入量的高质量蛋白质；保证充分的热量供给；少进食富含饱和脂肪酸食物；水肿时低盐饮食（2g/d）,注意补充各种维生素和微量元素（如铁、锌、钙等） 用药护理： 其他：皮肤护理、预防感染,肾盂肾炎,概述,尿路感染：是指肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道的感染性疾病 分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染为肾盂、肾盏、肾小管和输尿管的感染，通常称为肾盂肾炎，下尿路感染为膀胱、尿道的感染，多见膀胱炎 本病多见于女性，男女之比为1:10,病因病机,致病菌：以大肠杆菌最多见约占6080% 感染途径：上行性感染最常见，其他有血行感染、淋巴道感染、直接感染 易患因素： 女性：因其尿道短而宽，尿道口易污染 尿路梗阻：因尿流不畅，细菌易于生长繁殖 全身抵抗力下降：如糖尿病、慢性肾病等 其他如医源性感染；尿道口周围或盆腔炎症,临床表现,急性肾盂肾炎： 全身症状：起病急骤、有畏寒或寒战、发热、全身不适、头痛、乏力、食欲下降，恶心呕吐 泌尿系统：尿路刺激征，腰痛；肾区叩痛 尿液改变：尿液浑浊，肉眼血尿 慢性肾盂肾炎： 多由急性肾盂肾炎未经彻底治愈反复发作引起 病程长、迁延不愈，反复发作 急性发作同上，慢性期症状不典型，轻，可无全身症状，部分病人可有低热、乏力等,辅助检查,尿常规：白细胞尿最常见，白细胞管型 血常规：急性者有白总增高 尿培养： 标本：取清洁中段尿 真性菌尿：G-杆菌105/ml或G+103 /ml 其他检查：肾功能检查，B超，X线检查等,治疗,急性肾盂肾炎 一般治疗：休息12周，多饮水，保持尿量在2000ml/d以上 抗菌治疗：选用有效抗生素， 碱化尿液：口服碳酸氢钠，可增强抗生素疗效和减轻尿路刺激征 停药指征：症状完全消失，尿检阴性后再用药35天 慢性肾盂肾炎： 去除易患因素： 抗生素：联合用药，疗程要长,主要护理诊断,疼痛：腰痛：与肾脏炎症或肾包膜牵张有关 体温过高：与细菌感染 有关 排尿异常：尿频、尿急、尿痛：与膀胱刺激征有关 知识缺乏：缺乏有关疾病的防治知识,主要护理措施,休息：急性期应卧床休息12周 饮食：进清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水 高热的护理： 疼痛的护理：卧床休息并采取屈曲位,慢性肾衰,概述,概念：是由各种原发和继发性慢性肾脏疾病持续发展，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征 可根据GFR降低的程度分为三个阶段,病因,原发性肾脏疾病：慢性肾炎、小管间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等 继发性肾脏病变：SLE肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症等 尿路梗阻性肾病：尿路结石、前列腺肥大。 我国最常见的病因依次是：原发性慢性肾炎、梗塞性肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高血压肾病、多囊肾。,病 机,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 其他学说,临床表现,代谢产物、毒素潴留引起的全身中毒症状 消化系统：胃肠道症状是最早、最突出的症状，表现为食欲不振、恶心呕吐、腹泻和消化道出血、口臭、口腔粘膜溃疡等 心血管系统：高血压、心力衰竭、心包炎和动脉粥样硬化 血液系统：贫血、出血倾向、WBC异常 呼吸系统：支气管炎、肺炎、胸膜炎 神经系统：CNS损害和周围神经病变,皮肤损害：皮肤瘙痒 肾性骨病：可有纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症、骨硬化症等 内分泌失调：维生素D3、EPO降低，性功能障碍，女性可出现闭经、不孕等 免疫功能低下：易并发感染，以肺部和尿路感染多见 水电解质和酸碱平衡失调： 失水和水过多：容易脱水和水肿是其常见的特点 高钾和低钾血症： 酸中毒： 低钙和高磷血症：,治疗要点,治疗肾衰的关键：原发病治疗和纠正肾衰可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心衰等 饮食治疗：合理饮食对本病有十分重要的意义 对症处理：治疗高血压、感染、贫血、纠酸、肾性骨病等。 透析疗法：是替代肾功能的治疗方法 肾移植：,护理,护理评估： 护理诊断： 体液过多：水肿：与GFR降低、钠水潴留有关 营养失调：与厌食、恶心呕吐、腹泻有关 有感染的危险：与营养不良、贫血、透析有关 活动无耐力：与贫血、水电解质酸碱平衡紊乱有关 绝望：与病情反复发作；预后不良有关 家庭应对无效：妥协性：与家属对疾病的认识不足，经济困难有关,护理措施,保证休息： 慢性肾衰竭期应卧床休息，避免过度劳累。 病情较重、心衰者应绝对卧床休息 饮食护理 病情观察 药物护理 预防感染 心理护理,健康教育,强调合理饮食的重要性 避免劳累和重体力活动 注意个人卫生，防止感染 定期复查： 去除加重肾衰的诱因 遵医嘱用药 积极治疗原发病,谢谢！,慢性肾衰的分期,可根据GFR降低的程度分为三个阶段 慢性肾衰早期：GFR降至3520%，出现氮质血症，但无临床症状 慢性肾衰竭期： GFR降至2010%，Cr显著升高（450707mol/L），夜尿增多，水电解质失调，轻度消化道、心血管和CNS症状 慢性肾衰晚期：尿毒症期， GFR 707mol/L，出现显著的临床表现和血生化异常,返回,健存肾单位学说,上述病因引起相当数量的肾单位破坏，残余健全肾单位代偿性功能增强。 当肾实质的破坏持续进行，健全肾单位越来越少，终至无法代偿，出现肾衰竭的症状。,返回,矫枉失衡学说,当肾功能衰竭时，机体出现一系列的病态现象。 未了矫正这些现象，机体要作出相应的调整，而这些调整又使机体发了新的不平衡 如：磷代谢障碍是其典型的例子。,返回,残存肾单位的代偿性高灌注、高压力和高滤过，导致肾小球硬化,返回,肾单位毁损，残余肾单位的肾小管代谢亢进，高代谢致氧自由基增多，损害肾小管，使肾单位功能丧失。,返回,毒素滞留学说：肾衰时体内多种物质潴留，如甲状旁腺素、尿素、肌酐、胍类、酚类等，引起相应的临床表现,返回,合理饮食： 蛋白质的质和量：应根据GFR来调整蛋白质的摄入量，尽量少摄入植物蛋白，给予富含必须氨基酸的蛋白 GFR小于5ml/min，蛋白质摄入为20g/d； G