课件：规范化疼痛处理原则.ppt

1,规范化疼痛处理原则及法规,宣武医院疼痛诊疗中心 武百山 M.D. http:/ ,2,内容提要,疼痛及控制现状 疼痛治疗的基本原则WHO三阶梯止痛原则 科学评估疼痛是规范化治疗的关键 药物治疗是疼痛治疗的主要方法 各种常用药物介绍 麻醉镇痛药品管理政策,3,国际疼痛学会对疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答,摘自：International Association for the study of pain,4,疼痛的分类-1,依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病,Date on file,5,疼痛的分类-2,依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛,/pain/types.shtml,6,癌痛是慢性疼痛,癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关,Date on file,7,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万， 死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,Date on file,8,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,9,慢性非癌痛概述,癌症三阶梯止痛指导原则2002,通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛 发病高：70%-80%慢性非癌性疼痛未得到应有的重视和充分治疗 危害性大：严重影响患者的生活质量 治疗存在顾虑：药物疗效与副作用即阿片类药物应用的利与弊,10,慢性非癌痛国内流行病学资料,中国六城市的慢性疾病调查 一个月内到医院就诊病人：136448人 骨关节病42% 慢性腰背痛22% 神经病理性痛19% 带状疱疹后遗神经痛9% 血管源性痛8%,11,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,12,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛,13,疼痛治疗目标,缓解疼痛 改善功能 应用药物，但不增加严重副作用,14,疼痛诊治的重要环节,诊断及鉴别诊断 疼痛程度的评判 治疗方案的选择,15,疼痛治疗的基本原则,WHO三阶梯止痛原则,16,WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年 WHO召开专家委员会，寻求简单，有效，科学，确切可行的止 痛方案 1980年 英国NAPP公司研发了以CPNTIN技术为基础的美康施定，使吗 啡广泛用于止痛成为可能 1982年 意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出 “2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多 个国家进行试点 1984年 在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯 止痛原则“ 1986年 WHO编写出版“挨整疼痛的治疗”，“为何不解除癌症”等三阶梯 治疗原则,17,WHO三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,18,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛 第二阶梯代表药为可待因,曲马多(奇曼丁100mg) 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡美施康定(硫酸吗啡控释片)10mg,30mg为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”,19,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,20,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,21,镇痛药的给药原则,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,22,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,23,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量,24,科学评估疼痛是规范化治疗的关键,25,疼痛评估的原则,相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度,26,疼痛评估内容,疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史,27,疼痛评估方法,疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 脸谱法（Wong-Baker脸）,28,药物治疗是疼痛治疗的主要方法,29,控制疼痛的3-3-3标准,数字评估法的疼痛强度3或达到0 24小时疼痛危象次数3 24小时内需要解救药物次数3 阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成 第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类） 第二步：加用辅助药物,30,止痛药物分类,非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递 阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果,环氧化酶（）,癌症三阶梯止痛指导原则2002,NSAIDs,（）,31,非阿片类药物,非阿片类药物： NSAIDs疼痛治疗基础用药 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物,32,药物名称 剂量(mg) 给药方式 副反应 阿司匹林 250-1000 口服 过敏、胃刺激、血小板功能障碍 扑热息痛 500-1000 口服 肝、肾毒性 布洛芬 200-400 口服 胃肠道刺激、血小板减少 消炎痛 25-50 口服 胃肠道刺激、头痛、头昏 直肠 粒细胞、血小板减少、过敏 萘普生 250-500(qd) 口服 轻度胃肠道刺激 加合百服宁 1-2片 口服 肝、肾毒性 意施丁 25-75/12h 口服 肠道刺激 萘丁美酮 1000/24h（睡前） 口服 与阿司匹林交叉过敏，轻度胃肠道刺激 氯诺昔康 8mg(bid/tid) 口服 轻度胃肠道刺激 双氯酚酸钠 50mg tid 口服 胃肠道刺激 （钾） 美洛昔康 7.5-15mg/d 口服 轻度胃肠道刺激 塞来昔布 200mg/24h 口服 轻度胃肠道刺激 尼美舒利 100-200（bid） 口服 无胃肠刺激,33,阿片类药物分类,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 按对受体的作用分类： 激动剂：吗啡(美施康定)、羟考酮(奥施康定)、芬太尼、哌替啶、可待因、丁丙诺非、美沙酮 部分激动剂：曲马多(奇曼丁) 拮抗剂：纳络酮,34,阿片类药物,癌痛治疗基础用药 慢性非癌重度疼痛治疗药 供选择种类多、剂型也多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选口服途径给药,35,吗啡普通剂(1),盐酸吗啡片,针 特点：(1)起效快，作用时间4小时左右 (2)剂量好调整 (3)不良反应表现同控释片,但有可能较之为重,36,吗啡普通剂(2),盐酸吗啡片,针 特点：(4)用于急性疼痛: 手术后疼痛等 (5)用于癌性慢性疼痛 (6)用于癌痛突破性疼痛 (7)癌痛滴定期用药 (8)价格便宜,37,吗啡控缓释片(1),硫酸吗啡控缓释：美施康定 特点：(1)每片持续药效时间可达到8-12小时 (2)有个体差异:滴定稳态后药效确切、可靠 (3)有耐受性 国内报导日最大剂量： 美施康定1400-2000mg,38,吗啡控缓释片(2),特点： (4)不良反应:头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘等 (5)长期使用不要突然停药,应剂量递减 (6)滥用潜力比即释吗啡低 (7)为癌症三阶梯治疗主打药物之一,39,芬太尼透皮贴剂(1),作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的75125倍 给药方式:经皮肤 适用:肿瘤晚期不能口服止痛药物者 慢性非癌性重度疼痛,40,芬太尼透皮贴剂(2),特点：(1)起效缓慢,对于需要快速镇痛的突发痛不适用 (2)每贴作用持续时间长（72小时药效）,剂量调整不方便，对于疼痛尚未稳定的患者不适用 (3)不良反应与其他阿片类相似 (4)25g相当于35135口服吗啡的效能，对亚洲人群，往往剂量过大。,41,羟考酮控释片（3）奥施康定,临床研究显示奥施康定能长期有效的治疗癌痛 对于控制神经病理性疼痛有效 对术后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨关节痛，带状疱疹后遗神经痛等）也十分有效 覆盖WHO二，三阶梯，可以“自始自终”使用，无须中途换药 规格有5mg，10mg，20mg 方便医生根据患者疼痛强度选择剂量。 10mg的奥施康定镇痛强度等于20mg美施康定.,42,奥施康定:采用独特的双相释放技术 开发的羟考酮,Data on file , Purdue Pharma L. P, Norwalk, CT,奥施康定,羟考酮 Oxycodone,康定技术 AcroContinTM,快速起效,持续起效,+,43,ACROCONTI控释技术 -血药浓度特点及优势,血药浓度,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,35,20,0,0,1,3,9,6,12小时,2,44,奥施康定片多次给药 -血药浓度特点及优势,即释部分：初次使用：使血药浓度迅速提高 重复使用：使血药浓度平稳且持续12小时 控释部分：维持12小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象,血药浓度模型曲线,实际血药浓度曲线,Ref: 1. Ref: Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56 2. 梁文权生物药剂学与药物动力学,中毒浓度,有效浓度,血药浓度,45,羟考酮的药理学特性,口服生物利用度为60-87% 阿片受体纯激动剂，无剂量封顶 消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积 达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便 没有临床活性的代谢产物 血药浓度稳定，波动幅度小,羟考酮的化学结构,4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐,来源：内部资料；产品说明书,46,羟考酮与阿片受体作用特点 与吗啡相比，对受体作用更强,Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,47,神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定片有效缓解各种性质癌痛,2007年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,48,和普通片剂比较,49,奥施康定片的药物经济学优势,更少需要转换，更经济,Ref: Riley J et al. Presented at the IASP meeting, Sydney, Australia, 2005,50,WHO,按阶梯不是循阶梯!,奥施康定 美施康定,奥施康定 可待因,意施丁 对乙酰氨基酚,51,盐酸哌替啶(1)（ 度冷丁）,特点： 成份：盐酸哌替啶 剂型：针剂、片剂 药理作用： 阿片受体激动剂 作用机制与吗啡相似 镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8 作用持续时间：2-4小时 体内代谢产物：去甲哌替啶半衰期长,易在体内蓄积产生神经毒性 极量：150mg/次,600mg/日,52,盐酸哌替啶(2) 用于慢性癌痛会产生严重不良反应,盐酸哌替啶的代谢产物去甲哌替啶 止痛作用很弱 但毒性增强了1倍 去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时 其毒性反应为：中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等 长期应用导致神经毒性 门诊患者基本停止使用,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,53,可待因,可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用 其镇咳作用为吗啡的1/4 镇痛作用仅为吗啡的1/121/7 作用持续时间与吗啡相似 药物成瘾性弱于吗啡 可待因或其盐类，通常作为口服止咳药 片剂用于缓解轻至中度疼痛，多与非阿片类镇痛药如阿司匹林或对乙酰氨基酚等制成复方制剂使用 儿童不宜采用静脉给药 含可待因的止咳药一般不推荐用于儿童，禁用于1岁以下的婴儿和急性腹泻的幼儿,54,布桂嗪（强痛定）,合成的中等强度非麻醉性镇痛药 二阶梯镇痛药，属一类精神药品 速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的 1/3 对皮肤、黏膜和运动器官的疼痛有明显抑制作用，对内脏器官的疼痛效果较差 无抑制肠蠕动作用 因重复给药，可自我诱发酶性诱导使此药产生药。本品按国家一类精神药品管理,55,盐酸丁丙诺非,部分型阿片受体激动剂 舌下含服可较快起效，维持5-8h 适用于各种中重度突发疼痛及缓释镇痛药滴定过程中 门诊即释镇痛方便可行 本品遵国家精神药品管理,56,氯胺酮,起效快，苏醒快，镇痛效果良好 适用浅表小手术麻醉、是具有镇痛作用的静脉全麻药 小儿麻醉、基础麻醉 高血压、心脏病、癜痫、精神病史者禁用或慎用 本品属特殊麻醉药品管理,57,阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用 剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程 剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成 控缓释片必须整片吞服不可截开或嚼碎,2019/8/24,58,可编辑,59,控释吗啡滴定方案： 第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h 第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛2,癌症三阶梯止痛指导原则2002,阿片类药物初始剂量滴定（口服吗啡为例）,60,阿片类药物剂量换算表,癌症三阶梯止痛指导原则2002,10mg,61,特殊类型疼痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗 包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等 神经病理性疼痛：属于难治性疼痛 临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等 除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等 突发性疼痛 按时用药的同时，备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,62,阿片类药物不良反应的预防、处理,63,不良反应的处理原则,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因 注重预防 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合用对症药物：如止吐、缓泻剂等 恰当处理不良反应 密切观察病情变化 对少见的严重不良反应，要及时发现处理,64,便秘,最常见，一般不能形成耐受 预防 多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动 预防性给予缓泻剂 治疗 评估便秘原因及程度 根据便秘程度选择缓泻药 必要时灌肠,65,恶心、呕吐,原因 服阿片类药物初期，兴奋呕吐中枢所致 一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受 预防及治疗 可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生 轻度治疗 ：胃复安、氯丙嗪等 重度治疗：恩丹西酮 等,66,过度镇静,表现：思睡、嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整 治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量， 增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变 用药途径 必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服 Q6h,67,尿潴留,发生率低于5% 预防： 避免同时使用镇静剂，定时排尿 处理方法： 诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩 可用新斯的明解痉处理 一次性导尿：后嘱定时排尿,68,呼吸抑制,一般口服阿片药很少发生，但长期大剂量应用时要认真观察睡眠时呼吸次数（8次/分） 口服給药，必要时可洗胃 解救治疗 建立通畅呼吸道，辅助或控制通气 呼吸复苏 使用阿片拮抗剂 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢 (呼吸次数：8次/分）,69,关于阿片类药的“成瘾性”,70,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果 耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,71,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状 很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状 身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,72,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用 对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,WHO 1996,luturrist 1989,73,止痛药物的不同给药途径,74,口服给药途径,口服给药的特点 口服是最易被普遍接受的给药方式 药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动，消化道PH值等 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、患者依从性强 但有首过效应 通常建议 首选，能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,75,直肠给药途径,直肠给药的特点 首过效应很少 吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等 吸收较完全 剂量调整较容易 但一些患者无法接受 通常建议 无法口服的患者或儿童的选择,76,舌下给药途径,舌下给药的特点 没有首过效应 药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 药物吸收较完全 建议 由于舌下给药的药物吸收特点，通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛按时给药长期治疗的需要,77,经皮肤给药途径,经皮肤给药的特点 无首过效应 药物吸收影响因素较多，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。这些影响主要是个体差异造成的，医生无法控制 吸收不完全，残留量大，40-45% 不容易剂量调整 对患者生活习惯有影响 通常建议* 不能口服时的一种选择,* 摘自Textbook of Pain译本疼痛学辽宁教育出版社,78,肌肉注射给药,优势 吸收迅速 劣势 长期注射局部无菌性炎症，硬结 血药浓度波动大，加快阿片类药物耐受性的产生，易出现“成瘾” 肌注给药不符合WHO癌症三阶梯止痛治疗原则 定位 多用于急性疼痛或临时止痛治疗,79,静脉持续给药,优势 最迅速,有效和准确的给药方式.血药浓度稳定,镇痛效果可靠 劣势 长期应用不方便,费用高,有创给药方式 定位 可用于其他给药方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者,80,其他给药途径,皮下途径 鼻腔给药 吸入给药 脑室内注射 硬膜外腔给药和蛛网膜下腔给药,81,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,82,疼痛治疗的常见误区,83,误区一：使用非阿片类药更安全,对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全 长期用药无肝、肾等器官毒性作用 对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加 对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛,84,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低 长期得不到有效止痛治疗的疼痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛,85,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量 止痛治疗的最低要求是无痛睡眠 止痛治疗更高要求是：让病人达到无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的,86,误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停用阿片药,除便秘副作用外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的 阿片药的呕吐、镇静不良反应，一般出现在用药最初几天，数日后症状多自行消失 对阿片药不良反应，进行积极预防性治疗，多可减轻或避免发生,87,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,WHO已将度冷丁列为癌痛治疗不推荐的药物 度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10 其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性 口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗,88,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,阿片类止痛药的用药剂量个体差异较大 阿片类药无封顶效应，如果病情恶化及疼痛加剧，可通过增加剂量提高止痛效果 对任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片药，以达理想疼痛缓解,89,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会“成瘾”,癌症疼痛病人长期用阿片类止痛药治疗，尤其是口服及其它长效制剂按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的危险性极小 国外Porter报告：用阿片类药发生精神依赖性的危险低于4/10,000（4/11,882例）,90,误区八：阿片类药物如果广泛使用，必然造成滥用,积极推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则，合理使用阿片类止痛药，不仅使广大癌痛病人得到理想止痛治疗，也可避免或减少阿片类药物滥用的危险 事实上：WHO自1982年发布癌症三阶梯指导原则以来，全球医用吗啡消耗量由2.2吨左右增至近30吨，并未增加阿片类药物滥用的危险,91,误区九：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药,疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药 吗啡日用量在30-60mg时，突然停药一般不会发生意外 长期大剂量用药，应逐渐减量停药 在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药 减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4，或有戒断症状时，应缓慢减量,92,误区十：用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死,不是。根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，且能降低因剧痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期 研究人员认为：癌症病人主诉的身体广泛疼痛与癌症死亡密切相关 全身广泛性疼痛持续一天就可能因疼痛使癌症死亡的危险至少增加20% 积极进行止痛治疗，可减少因疼痛而致死的危险性，起到间接延长生命的作用,93,误区十一：肺癌病人不能用阿片类药物,肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片类止痛药 阿片镇痛药对呼吸中枢抑制的副作用，一般仅发生在过量用药，尤其是血药峰值浓度快速上升情况下（静脉大剂量给药），或药物蓄积中毒（如肾功不全） 癌痛病人合理用阿片药很少出现呼吸抑制的原因是： 疼痛是呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂 癌痛病人长期用阿片药，很快会对药物的呼吸抑制副反应产生耐受,94,误区十二：麻醉药品管理麻烦，品种越少越好,阿片类药是癌症疼痛治疗必不可少的药物，其种类、剂型及规格的多样化有利于临床个体化用药,95,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(1)（2002年: 国药监安194号文件）,在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗； 病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）； 中度到重度的慢性疼痛（VAS评分5分）； 慢性非癌痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）； 病人没有阿片类药物滥用史；,96,采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整； 必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系； 在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。 病人必须签署知情同意书； 按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则，镇痛药物应连续给予，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(2),97,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(3),每次就医时应注意评估的指标包括：镇痛效果（VAS评分）；功能状态（身体和精神）；与阿片类药物相关的副作用； 当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。 如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；,98,慢性非癌痛使用麻醉性镇痛药治疗原则(4),强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。 疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦，必要时，应采取综合治疗措施。 应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。 若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。,99,麻醉镇痛药品管理政策,100,宗旨,管的住 用的上,101,管制品种,麻醉药品 121种 麻醉药品品种目录作了调整，将布桂嗪、复方樟脑酊、瑞芬太尼列入麻醉药品目录,102,精神药品品种目录 也作了相应调整: 安非拉酮、马吲哚、三唑仑、氯胺酮、丁丙挪啡等列入一类精神药品目录 咖啡因、芬氟拉明、右旋芬氟拉明、布托诺啡及其注射剂、地佐辛及其注射剂等列入二类精神目录 原二类精神药品氨酚待因、氨酚待因号（安度芬）、氯芬待因、丙氧氨酚未纳入精神药品品种目录 共130（52+78）个品种,103,医疗使用的麻醉药品主要品种,吗啡 度冷丁 地酚诺酯 福尔可定 可卡因 替利定 氢可酮 可待因 右丙氧芬 乙基吗啡 双氢可待因 美沙酮 羟考酮 芬太尼,104,麻醉药品、精神药品处方管理规定,门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 病历中应当留存下列材料复印件： （一）二级以上医院开具的诊断证明； （二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件； （三）为患者代办人员身份证明文件