课件：外科补液(1)-(1).ppt

外科补液,西安市第*医院,一 、基本知识 二、 体液失衡 三、 补 液 四、 补液原则,（一）基本知识,一 、基本知识,体液组成,体 液 男性60% 女性50%,细胞内液（男性40%，女性35%）,细胞外液 （20%）,血 浆（5%）,组织间液 （15%）,功能性细胞外液,无功能性细胞外液（第三间隙） （1%-2%）,如70Kg成年男性 体液总量 40L,细胞内液 25L,血浆 3L （血液5L）,组织间液 12L,电解质 细胞外液 阳离子: Na+ 阴离子：Cl-、HCO-、蛋白质 细胞内液 阳离子:K+、 Mg+ 阴离子：HPO2-4、蛋白质,电解质组成,渗透压 在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时，水由浓度低侧向浓度高侧移动，为阻止水的转移并保持平衡，渗透压高侧便产生一定的压力，这种压力称为渗透压。 正常：280-310mOsm/L 血浆渗透压=2（Na+ K+）+葡萄糖+尿素氮,渗透压,体液平衡及渗透液的调节 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素（调节渗透压） 2.肾素-醛固酮（血容量） 失水渗透压下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素 渗透压恢复正常 血容量血压肾素醛固酮Na+吸收， K+、H+排泄,体液调节,口渴饮水,肾脏重吸收,摄入水 2000-3000 把1500-2000ml定为生理需要量，或每日30-40ml/Kg，或按摄 入热量估算即1ml/Kcal,体液平衡,（一）水的代谢,饮水1000-2000,食物中含水700,内生水300,糖0.6ml/g,脂肪1.07ml/g,蛋白质0.4ml/g,水排出 2000-3000,体液平衡,（一）水的代谢,肾1000-2000,胃肠道150,肺350,皮肤500,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。 1、肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约350-400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。,体液平衡,体液平衡,4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100-150mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。 以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,（二）电解质,1、钠离子(Na+)：细胞外液主要阳离子，维持细 胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多 排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约4.56g，正常需要量也为4.56g。 2、钾离子(K+)：细胞内液主要阳离子，钾对神 经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。 细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞 内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出 细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的 含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排 泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约3 5g，正常需要量也是此数值。,3、氯离子(Cl-)：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL，10%氯化钾3040mL，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,正常血液pH为7.357.45。维持酸碱平衡的主要途径是： 血液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。 肺调节：通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。当H2CO3浓度增高时，呼吸加深加快，加速CO2排出；反之亦然。 肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和NaHCO3的重吸收； b分泌HN4+以带出H+； c直接排出H2SO4和HCl等。,(三）酸碱平衡,（一）基本知识,二、体液失衡,与体液丢失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 表现为组织血液灌注不足、肾脏、血流动力学代偿反应表现 组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕 肾脏：少尿 血流动力学：低血压性休克 如：70Kg男性，总水量40L 细胞外液15L 血液5L 设血细胞比容为45% 如丢失水1L 血容量下降 1/40 2.5% 丢失等渗溶液1L 血容量下降 1/15 6.6% （细胞外液） 出血1L 血容量下降 1/5 20%,临床表现,脱 水,1、高渗性脱水：因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。 临床表现主要是缺水，可将其分成3度： 轻度：明显口渴，失水占体重的2%4%。 中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的4%6%。 重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的6%以上。 高渗性脱水血钠大于150mmol/L，治疗以补水（5%葡萄糖）为主。,2、低渗性脱水：因急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。由于失钠大于丢水，使细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。 临床表现主要是缺钠，可将其分成三度： 轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为0.5g/kg； 中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为0.50.75g/kg； 重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0.751.25g/kg。 低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L， 中度血钠小于130mmol/L， 重度血钠小于120mmol/L。 治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转变为低渗性脱水。 临床表现为血容量不足，可将其分为3度： 轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重的2%4%； 中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的4%6%； 重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的6%以上。 等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐 液为主。,血清钾低于3.5mmol/L为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。 低血钾的临床表现： 中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失； 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； 循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒 置，出现u波）。 低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,低血钾,血清钾高于5.5mmol/L为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。 高血钾的临床表现： 四肢乏力，重者软瘫； 皮肤苍白，感觉异常； 心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。 高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,高血钾,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原 因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多 （如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。 代谢性酸中毒的临床表现： 呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味； 精神萎靡，头晕，嗜睡； 心跳加快，血压偏低； 化验检查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代谢性酸中毒的治疗： 处理原发病，消除引起酸中毒的原因； 轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解； 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是5%碳酸氢钠，给药剂量计算公式为： 5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）体重（kg） 0.7，一般先给计算量的1/2，避免补酸过度。,代谢性酸中毒,2019/8/25,23,可编辑,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。 代谢性碱中毒的临床表现： 呼吸变慢变浅； 头晕，嗜睡； 心律失常，血压偏低； 手足抽搐。 代谢性碱中毒的治疗： 处理原发病，消除引起碱中毒的原因； 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解； 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，静脉用精氨酸。出现手足抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。,代谢性碱中毒,（一）基本知识,三、补 液,制定补液计划 目的：首先补充有效循环血容量，然后尽可能使体内水钠平衡恢复正常 补液的量、途径、速度、和溶液种类根据丢失的量、速度、种类决定。 （补液量？补什么？怎么补？）,1、补液量 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容： 已丢失量：估计病人入院前可能丢失水的累积量； 继续丢失量：估计病人继续丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量。 高热散失的液体量(体温每升高1，每千克体重应补35mL液体)。 气管切开呼气散失的液体量(200ml左右)。 大汗丢失的液体量。 每日正常生理需要液体量，以2000mL计算。,已丢失量计算方法有四种 男性，原体重60Kg，失水后烦躁、头昏，心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5Kg，估计失水多少？ 1.依据失水程度 中度脱水，失水相当于体重4%-6%，即2400-3600ml。 2.依据体重减少量 与原体重的比较，该患者体重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依据血钠浓度，计算方法有三，适用与高渗性失水 丢失量正常体液总量现有体液总量 正常体液总量原体重60% 现有体液总量正常血清钠/实测血清钠正常体液总量 丢失量60 0.6 142 /15260 0.6 2.4Kg （2400ml） 丢失量（实测血清钠正常血清钠）现体重0.6 正常血清钠 （152 142） 57.5 0.6 142 2.43 Kg （2430ml） 丢失量现体重K（实测血清钠正常血清钠） K 4 ，女K 3 57.5 4（152 142） 2300ml 4.按血细胞比容 适用于低渗性失水 补液量（ml）,体重（Kg）200,正常血细胞比容：男性：0.48 女性：0.42,2、（补液种类）补什么？ 根据病人的具体情况选用： 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。 胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等。 补充热量常用：10%葡萄糖盐水。 碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。,临床常用静脉输注液体的组成和渗透压 溶液 渗透液 Na+ Cl- K+ Ga + Mg+ 乳酸根 葡萄糖(g/L) mosm/L mmol/L 5%葡萄糖 280 50 0.9%氯化钠 310 154 154 5%葡萄糖+ 561 154 154 50 0.9%氯化钠 林格液 309 147 154 4 2-2.25 乳酸林格液 275 130 109 4 1.5 28 3%氯化钠 1025 513 513 ,补液方案 1.高渗性失水 以补水为主，补钠为辅 参考配方： 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化钠 500 + 5%碳酸氢钠50 2.等渗性失水 以补等渗溶液为主 参考配方： 0.9%氯化钠1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氢钠100 3.低渗性失水 以补高渗溶液为主 参考配方： 0.9%氯化钠 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氢钠100,3、（补液方法）怎么补？ 具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250ml。 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。,（二）补液原则,四、补液原则,1、补充液体的顺序： 先盐后糖，见尿补钾。 体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖)，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。 脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时，钾的补充才是安全的。,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。,3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压