课件：外科补液与营养.pptx

外科补液与营养支持,刘玉林 副主任医师 苏州市吴中人民医院 普外科 2018.04.13,病例思考,患者，女，44岁，体重60Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便3天收入院。患者伴恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表现，但无口渴，尿量750ml/天。既往因阑尾炎穿孔行阑尾切除手术。体格检查：体温37.5，脉搏101次/分，血压90/60mmHg，呼吸21次/分。病人神志清晰，口舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，实验室检查：血钠137mmol/L，血氯93mmol/L，血钾3.2mmol/L，HCO3-14mmol/L，尿比重1.032，红细胞6.01012，血红蛋白160g/L，红细胞比容0.58。X线检查提示小肠低位梗阻。 问题：请制定第一天的补液计划？,液体平衡失调的治疗,累计丢失量（入院前的失液量）,液体平衡失调的治疗,水：20002500mL （40ml/kg） 钠：4.59克 钾：3克,0.9%生理盐水5001000mL 10%氯化钾30ml 余量由5%葡萄糖溶液补充,生理需要量,液体平衡失调的治疗,额外丢失量,治疗过程中继续丢失的体液量 呕吐、腹泻、胃肠减压、引流管量出为入 发热体温每升高1，每千克体重补充水35mL 出汗5001000mL(中），10001500mL（大） 气管切开补水1000mL,液体平衡失调的治疗,病例思考-解析,根据患者病史、临床表现、辅助检查可知为肠梗阻引起的体液失衡 结合患者急性消化液丢失、临床表现特点、血电解质和血气检查结果可判断患者存在中度等渗性脱水、低钾血症和代谢性酸中毒 具体方法：生理需要量0.9%氯化钠500ml，10%氯化钾30ml，5%葡萄糖1500ml 累计丢失量：60Kg5%=3000ml（等渗性脱水时糖盐各半） 第一天补总量一半（0.9%氯化钠 750ml，5%葡萄糖750ml） 尿量750ml可补10%氯化钾30ml，HCO3-14mmol/L需补碱，可经验用药5%碳酸氢钠150ml） 补液总量及种类为：0.9%氯化钠1250ml 5%葡萄糖2250m 10%氯化钾60ml 5%碳酸氢钠150ml,病例讨论 重症急性胰腺炎,病人的基本情况,男性，65 岁 身高 160 cm，体重 70 kg 主诉：腹痛3周，加重12小时，伴呕吐 体检：脱水状，全腹压痛、反跳痛、肌紧张 HR 140次/分，呼吸 30次/分， BP 90 / 60 mmHg，尿量 250 ml / 24h 诊断：重症急性胰腺炎 处理：急诊行剖腹手术,Q：术后 24h 内应该如何处理？ A. 积极营养支持 B. 透析治疗 C. 稳定内环境,实验室检查结果,Q：选择哪种形式的营养支持（治疗？） A. 经口 B. 通过胃管喂养 C. 通过空肠管喂养 D. 肠外营养,设定配方的依据,营养评价： - 病人肥胖 - 低蛋白血症 - 处于（胰腺炎、手术）应激、分解代谢状态 实验室指标（异常） - 血淀粉酶、血糖、肌苷水平升高 构建营养支持方案时注意 - 胃肠道不能利用：需TPN - 按理想体重计算（理想体重=身高160105=55kg） - 注意氮的供给量 - 减少葡萄糖用量,2019/8/25,13,可编辑,PN时如何计算所供热氮量,先算总热量 根据热氮比（100-150kcal:1g氮）计算需氮量 根据需氮量及商品氨基酸的浓度确定氨基酸的用量 根据1g氮相当于6.25g蛋白质计算蛋白质总量 根据1g蛋白质产4kcal热量计算蛋白质热量 总热量-蛋白质热量=非蛋白质热量 根据糖脂比1:1分配非蛋白质热量 根据1g脂肪产9kcal热量、1g 糖产4kcal热量分别计算出脂肪及糖的用量 根据脂肪乳剂的浓度确定脂肪乳剂的用量 根据糖的浓度确定糖的用量,Q：如何计算所供热氮量？（方法1）,计算总能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 蛋白质能量：15%/总能量 165015%=247/4 =61.7g/d=61.7/6.25g氮=9.1g氮 非蛋白能量: 1650247 =1403kcal/d 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d,Q：如何计算所供热氮量？（方法2）,计算总能量：30kcal/kgd 3055 =1650kcal/d 计算需氮量（热氮比150：1） 1650/150=11g氮= 11.4%乐凡命 500ml + 蛋白质热量 11*6.25*4=275kcal 非蛋白质热量=1650-275=13751400kcal 脂肪葡萄糖=11 1403/2=700700kcal/d =700kcal/9700kcal/4 = 78g脂肪/d175g葡萄糖/d,Q：如何构成肠外营养配方？,蛋白质（氨基酸）:61g/d=gN 11.4%乐凡命 500ml (白蛋白?) 脂肪: 7177g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:165175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰岛素葡萄糖 =1U45g 10%kcl 30 - 40ml 水乐维他 1 - 2支 维他利匹特 10ml 钙、磷、镁 ？ 微量元素？,病例2,患者，男，48岁，169cm, 68kg，因直肠癌行肠道准备，现为术前3天禁食期，其营养支持如何？,Q：如何计算所供热氮量？,计算总能量：22kcal/kgd 方法1：22*68=1496kcal 方法2： BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 结果为：1500 kcal 计算需氮量（热氮比150：1）氮需要量为10g=62.5 g蛋白质 11.4%乐凡命 500ml 蛋白质热量 62.5*4=250kcal 非蛋白质热量 1500-250=1250cal 脂肪葡萄糖=11 1250/2=625625kcal/d =625kcal/9625kcal/4 = 70g脂肪/d156g葡萄糖/d,Q：如何构成肠外营养配方？,蛋白质（氨基酸）:62.5g/d=gN 11.4%乐凡命 500ml (白蛋白?) 脂肪70g/d 20% 脂肪乳 375ml 葡萄糖:156175g/d10%GS1000ml+50%GS130150ml 胰岛素葡萄糖 =1U45g 10%kcl 30 - 40ml 水乐维他 1 - 2支 维他利匹特 10ml 钙、磷、镁 ？ 微量元素,勿忘初心,“to cure sometime; to relieve often;to comfort always.” “有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。,谢谢,苏州市吴中人民医院 Nevinliu,男性BEE（kcal/d） = 66 + 13.8W + 5.0H - 6.8A,女性BEE（kcal/d） = 655 + 9.6W + 1.85H - 4.7A,W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）