课件：协和版八循环系统疾病患儿的护理√总结.ppt

第九章 循环系统疾病患儿的护理,主要内容,1心脏的胚胎发育 2周时开始形成 4周开始形成间隔，并有循环作用 8周房室中隔已形成,一、解剖、生理特点,2心脏位置 新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外12处 2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙,3心率,4血压 由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。 2岁以后收缩压约为：年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67 kPa） 舒张压收缩压2/3,二、胎儿血液循环与出生后的改变,(一)胎儿血液循环,特点,1. 营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。 2. 只有体循环，没有有效的肺循环。 3.胎儿体内绝大部分是混合血液。,4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血 液循环的特殊通道。 5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。,(一)胎儿血液循环,二、胎儿血液循环与出生后的改变,脐血管经68周后完全闭锁形成韧带 卵圆孔到生后57个月时，形成解剖上关闭 动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭,(二)生后血液循环的改变,病因 内在因素 遗传，特别是染色体易位与畸变。 外在因素 宫内感染如风疹、腮腺炎、流行性感冒、 柯萨奇等病毒感染；,病因,分三类,分 类,潜伏青紫型,青紫型,无青紫型,先天性心脏病患儿的护理,（一）致病因素 家族中有无遗传性疾病及先心病病人 母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染 是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部 是否用过某些可能影响胎儿发育的药物 是否患过代谢性疾病 是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病,【护理评估】,（二）身体状况,左向右分流型先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,【护理评估】,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,生长发育迟缓、体格瘦小、面色苍白、乏力、活动后气促、心悸、多汗等 动脉导管未闭患儿还可出现周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等。,剧哭、屏气、患肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫； 动脉导管未闭患儿表现为差异性 青紫，即仅下半身出现青紫,症状,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强, 伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期, 伴震颤，传导广泛,心脏杂音,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,并发症 反复呼吸道感染，如肺炎 心力衰竭 亚急性细菌性心内膜炎,（二）身体状况,【护理评估】,左向右分流型先心病,法洛四联症 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚,（二）身体状况,【护理评估】,右向左分流型先心病,表现 最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处 。,右向左分流型先心病,【护理评估】,活动耐力差 ，稍活动就出现呼吸困难，甚至突然昏厥或抽搐 活动中出现蹲踞现象 可出现杵状指(趾)、舌色发暗,右向左分流型先心病,【护理评估】,心前区略隆起，胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，P2减弱。,右向左分流型先心病,【护理评估】,并发症 脑血栓 脑脓肿 亚急性细菌性心内膜炎,右向左分流型先心病,【护理评估】,（三）心理-社会状况,年长患儿： 正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑,【护理评估】,家长： 因心脏畸形小儿的出生而 自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨 如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,【护理评估】,（四）辅助检查,X线检查 左向右分流型先心病可见： 肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,【护理评估】,房间隔缺损 (肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,室间隔缺损 (肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),（四）辅助检查,【护理评估】,动脉导管未闭 (肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),（四）辅助检查,【护理评估】,法洛四联症 右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,【护理评估】,（四）辅助检查,超声波检查 无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。,【护理评估】,（四）辅助检查,心导管检查 是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。 心血管造影 磁共振成像,【护理评估】,（四）辅助检查,（五）治疗要点,内科治疗 内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。,【护理评估】,外科治疗 常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜 分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法,（五）治疗要点,【护理评估】,右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。 若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术,（五）治疗要点,【护理评估】,返回,【护理诊断及合作性问题】,返回,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现； 患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加； 患儿住院期间不发生感染。,【护理目标】,返回,【护理措施】,生活 护理,合理 喂养,预防 感染,病情观察 并发症,心理 护理,健康 教育,（一）活动的管理 1评估患儿活动耐力 活动前：测量生命体征。 活动时：密切观察其有无缺氧的表现。,【护理措施】,活动后：立即测量生命体征。 休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。,【护理措施】,2依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。 3法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,【护理措施】,（二）满足营养、合理喂养 1保证营养供给 提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。 有水肿时应采用低盐或无盐饮食。,【护理措施】,2正确喂养 喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。,【护理措施】,亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。 喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。,【护理措施】,（三）预防感染 与其他感染性疾病患儿隔离。 保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。 做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。,【护理措施】,除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。 仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。 一旦发生感染应积极治疗。,【护理措施】,（四）病情观察、预防和处理并发症 1预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。 保持病室和患儿安静，避免哭闹。,【护理措施】,严格控制输液量和速度 (每小时5ml/)。 密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。,【护理措施】,2预防急性脑缺氧发作 严格活动管理，防止活动过度。 观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。,【护理措施】,一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。,【护理措施】,3预防脑血栓形成 法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。 密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。 一旦出现，立即报告医生，及时处理。,【护理措施】,（五）心理护理 护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,【护理措施】,对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。,【护理措施】,（六）健康指导 指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理 正确喂养。 制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。,【护理措施】,防寒保暖。 按期预防接种。 注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。 加强安全，防止受伤 。,【护理措施】,返回,2019/8/30,59,可编辑,经过治疗和护理患儿是否达到： 按要求从事活动和运动。 能顺利进食，体格发育基本正常。 法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。 病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。,【护理评价】,病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变。 临床主要以心脏扩大、心律失常，甚至心力衰竭、心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病。,病因 引起儿童心肌炎的病毒有： 柯萨奇病毒(B组和A组)、腺病毒、流感和副流感病毒、EB病毒等20余种。 其中以柯萨奇B组病毒最常见,（一）健康史 评估患儿在起病前数日或13周是否有呼吸道或消化道病毒感染。 有无发热、心前区不适、胸闷、乏力等。 饮食、睡眠和活动等有无变化。,（二）身体状况 前驱期症状： 病前13周多有病毒感染史，表现为发热、咽痛、全身酸痛、腹痛、腹泻等。,1急性期 病程6个月 轻型：症状轻，以乏力为主，有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神萎靡、食欲不振等。检查见面色苍白、口周发绀、听诊第一心音低钝。,中型：较为少见，起病急，除上述症状外，乏力为突出的表现，年长儿诉心前区疼痛。检查见心率过速或过缓，心律不齐，心脏略大，心音低钝，肝脏增大。,重型：罕见，呈暴发型，起病急骤，12日内出现心功能不全或突发心源性休克，患儿极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区疼痛，严重心律失常。 病情发展迅速，不及时抢救，有生命危险。,2恢复期 急性期经积极治疗及休息，临床表现和实验室检查逐渐好转,进入临床恢复期，但此时尚未痊愈,病程多在半年以上。,3迁延期 急性期过后，临床症状反复出现，心电图和X线改变迁延不愈，病程多在一年以上。,患本病后机体抵抗力降低，易患呼吸道感染而致心肌炎复发，甚至心力衰竭。 有的还可逐渐演变成心肌病。,（三）辅助检查,1心电图 ST段偏移和T波低平、双向或倒置，QT间期延长、QRS波群低电压。 心律失常以期前收缩多见。 部分或完全性房室传导阻滞。,2生化检查 磷酸激酶（CPK）在早期多升高，以心肌同功酶（CPK-MB）为主。 乳酸脱氢酶（SLDH ）同功酶增高，在心肌炎的早期诊断有提示意义。 心肌肌钙蛋白的变化，对心肌炎有特异性诊断意义。,3X线检查 轻症心影正常；伴心力衰竭者，心影明显增大。 4病毒学诊断 病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因。,（五）治疗要点,1.休息 一般应休息至症状消除后34周。 心脏扩大者，休息应不少于6个月。 在恢复期应限制活动至少3个月。,2.保护心肌 可应用大量维生素C治疗、丙种球蛋白、1，6-二磷酸果糖（FDP）、辅酶Q等。,（五）治疗要点,3.对症治疗 重症可用肾上腺糖皮质激素。 发生心力衰竭者应用利尿剂、强心剂及血管扩张剂等。,（五）治疗要点,（一）减轻心脏负荷 急性期卧床休息至热退后34周。 病情基本稳定后，逐渐增加活动量，但休息不得少于6个月。,重症患儿心脏扩大及心力衰竭者，应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后（约需半年至1年以上），根据具体情况逐渐增加活动量，以不出现心悸为宜。,（二）监测病情，及时发现并发症,1心律失常 密切观察并记录心率、脉搏的强弱和节律，注意血压、体温、呼吸及精神状态的变化。,对严重心律失常者应持续进行心电监护，发现多源性早搏、频发早搏、心动过速、心动过缓、完全性房室传导阻滞或扑动、颤动时应立即报告医师，采取紧急处理措施。,2心力衰竭 尽量避免呼吸道感染、剧烈运动、情绪激动、饱餐、寒冷、用力排便等。 静脉输液过程中滴速不应太快，以免诱发心力衰竭。,严密观察生命体征、意识、皮肤粘膜颜色、尿量，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水肿、奔马律、肺部湿啰音等表现。 一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧，置患儿于半卧位，保持安静，通知医生并协助处理。,（三）健康指导,1.强调休息对心肌炎恢复的重要性，使患儿及家长能自觉配合治疗。 2对患儿和家长介绍本病知识，减少患儿和家长紧张、焦虑、恐惧心理。,3.指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物。,（三）健康指导,4.教会患儿和家长测脉率、节律，若发现异常或出现心悸、胸闷等不适应及时复诊。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用。,（三）健康指导,5.告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识。 6定期门诊复查 出院后分别在1个月、3个月、6个月、1年时到医院复查。,（三）健康指导,感染性心内膜炎：是指各种致病微生物感染，引起的心内膜炎症病变，常累及心脏瓣膜，也可累及室间隔缺损处、心内壁内膜或未闭动脉导管、动静脉瘘等处。,心脏的原发病变 92%的感染性心内膜炎患者均有原发心脏病变，以先天性心脏病最多见。 病原体 几乎所有细菌均可至感染性心内膜炎，真菌性心内膜炎较少见，立克次体及病毒感染所致的心内膜炎甚罕见。 诱发因素 常见为纠治牙病和扁桃体摘除术。,正常人口腔和上呼吸道常聚集一些细菌，一般不会致病，只有在急停防御功能低下时可侵入血流。当有菌血症时，细菌易在心瓣膜、心内膜和动脉内膜粘附、定植和繁殖，兴盛有菌赘生物。受累部位多在压力低的一侧，如室间隔缺损感染性赘生物常见于缺损的右缘。,基本病理改变是心瓣膜、心内膜及大血管内膜面附着疣状感染性赘生物。赘生物由血小板、白细胞、红细胞、纤维蛋白、胶原纤维和致病微生物等组成。心脏瓣膜的赘生物可致瓣膜溃疡、穿孔；若累及腱索和乳头肌，可使腱索缩短及断裂。累及瓣膜口或肺动脉，致急性循环障碍。赘生物受高速血流冲击可有血栓脱落，随血流散布道全身血管导致器官栓塞。,起病缓慢，症状各异。大多数患儿有器质性心脏病，部分患儿发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。 感染症状 发热是常见的症状，热型不规则，热程较长，个别病例无发热，此外伴有疲乏、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现。 心脏方面的症状 原有的心脏杂音可因心脏瓣膜的赘生物而发生改变，出现粗糙、响亮、呈海鸥鸣样或音乐样杂音。原无心脏杂音者可出现音乐样杂音，约一半患儿由于心瓣膜病变、中毒性心肌炎等导致充血性心力衰竭，出现心力低钝、奔马律等。,3. 栓塞症状 一般发生于病程后期月1/3的患儿为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即欧氏小结。内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血。肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音。脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程长者可见杵状指、趾，但无发绀。,治疗的原则是积极抗感染、加强支持疗法。 抗生素 应用原则是早期、联合应用、剂量足、选用敏感的杀菌药、疗程要长。 支持疗法 保证患儿充足的热量供给，可少量多次输新鲜血或血浆，液可输注丙种球蛋白。 手术治疗,体温过高 与感染有关 潜在并发症 心力衰竭、栓塞 知识缺乏 患儿和家长缺乏本病的护理知识,维持体温正常 遵医嘱准确、按时给予抗生素 采取物理降温，必要时使用退热剂，病观察降温效果 检测体温，发热时遵医嘱抽血做血培养 做好皮肤口腔护理 保持病房温度适宜，限制患儿活动量，稳定患儿情绪。 病情观察 观察患儿的生命体征，光彩是否有心衰表现，观察患儿是否出现各组织器官栓塞的症状，若出现心衰和栓塞早期征象，应及时与医生联系，紧急处理。,心率失常：各种原因是心脏的心肌细胞性风行、传导性和自律性等电心理发生改变，出现不正常心率。 心率失常的主要危险是由此产生的严重心动过缓或心动过速而导致心搏出量的降低，能引起昏厥或猝死。但大多数心率失常并无生命危险。,一、过早搏动 二、阵发性室上性心动过速 三、室性心动过速 四、房室传导阻滞 五、心律失常患儿的护理,一、过早博动,过早搏动：是由心脏异位兴奋灶发放的冲动引起，是小儿时期最常见的心律失常。异位起搏点可位于心房、房室交界或心室组织。 病因 常见于无器质性心脏病小儿，可因疲劳、精神紧张、自主神经功能不稳定等所引起的。也可发生于患有心肌炎、先天性心脏病或风湿性心脏病患儿。另外，药物如拟交感胺类、洋地黄、奎尼丁中毒以及缺氧、电解质紊乱（低血钾）、心导管检测、心脏手术等均可引起过早搏动。,小儿早搏缺乏主诉，常因其他疾病做心电图发现。年长儿可述心悸、胸闷、不适。早搏次数因人而异，同一患儿在不同时间亦可有较大出入。某些患儿于运动后心率增快时早搏减少，但也有患儿增多者。后者提示可能同时有器质性心脏病存在的可能。,对因治疗 针对基本病因治疗原发病。 药物治疗 根据早搏的不同类型选用药物。可服用受体阻断剂。房式早搏若用之无效可改用洋地黄类。室性早搏必要时可选用利多卡因、盐酸美西律和乙吗噻嗪等。,二、阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速：是异位激动在希式束以上的心动过速，主要由折返机制造成，少数为自律性增高或平行心率。时小儿最常见的异位快速心率失常，若不及时治疗易致心力衰竭，是儿科急症之一。,病因 感染为最常见诱因。 临床表现 小儿常突发烦躁不安，面色青灰，皮肤湿冷，呼吸增快，脉搏细弱常伴有干咳，有时呕吐。年长儿可自诉心悸、心前区不适、头晕等。发作时心率突然增快在160-300次/分之间，一次发作可持续数秒钟至数日。发作停止时心率减慢，恢复正常。听诊时第一心音强度完全一致，发作时心率较固定而规则等为本病的特征。发作持续超过24h者，易引发心力衰竭。,兴奋迷走神经终止发作 药物治疗 洋地黄类药物：适用于病情较重，发作持续24h以上，有心力衰竭者。室性心动过速禁用此药。 受体阻断剂：可使用普纳洛尔静注。重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。 维拉帕米：选择性钙离子通道阻断剂。疗效显著，不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。 升压药 其他方法 对个别药物疗效不佳者，可采用电学治疗、射频消融术。,三、室性心动过速,室性心动过速：是指源于希式束分叉处一下的3-5个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。是一种严重的快速心率失常，可发展成心室颤动，致心脏性猝死。 病因 可由心脏手术、心导管检查、严重心肌炎、先天性心脏病、感染、缺氧、电解质紊乱等原因引起。,症状较阵发性室上性心动过速严重。小儿烦躁不安、面色苍白、呼吸急促。年长儿可主诉心悸、心前区疼痛，严重病例可有晕厥、休克、充血性心衰等。体格检查发现心率增快，常在150次/分以上，节律齐，心音可有强弱不等现象。,药物可选用利多卡因0.5-1.0mg/kg静脉滴注或缓慢推注。此药能控制心动过速，单作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应。 对多数Q-T期间延长者，先天因素者首选受体阻断剂，后天因素者可选异丙肾上腺素，必要时可试用利多卡因。,四、房室传导阻滞,房式传导阻滞：时至由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，激动心房向心室传播过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象。,临床上将房式传导阻滞分为三度： 度房室传导阻滞 房室传导延长，心电图表现为P-R间期超过正常范围，但每