课件：颅脑损伤-(2).ppt

颅 脑 损 伤,Craniocerebral trauma,颅脑损伤的概念,颅脑损伤(head injury)：是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在平时或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。 颅脑损伤约占全身损伤的15%20%，仅次于四肢损伤居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。,概 述,颅脑损伤的原因,颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。 颅脑损伤主要发生在成年人，好发于1544岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。,颅脑损伤的分类,颅脑损伤：包括头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)、脑损伤(brain injury) ，三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。因此学，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。 颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。 颅脑损伤至今尚无理想的分类方法。,颅脑损伤的分类,按解剖层次分：头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤(脑损伤、血肿) 按是否与外界相通分：闭合性损伤、开放性损伤 按脑损伤的病理过程分： 原发性脑伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤 继发性脑伤：脑水肿、颅内血肿,颅脑损伤的分类,按损伤累及范围分： 局灶性损伤：脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等 弥漫性损伤：弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤 按昏迷程度(Glasgow昏迷计分法): 轻型脑伤：1315分，伤后昏迷在30min内。 中型脑伤：812分，伤后昏迷在30min至6h 。 重型脑伤：37分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者。,有人将其中的35分者列为特重型。,Glasgow 昏迷计分法,小结：颅脑损伤的分类,第一节,头 皮 损 伤 (Scalp Injury),头皮解剖图示,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层 骨板,头皮解剖和特点,表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤口哆开。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮解剖图示,血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。,又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散,一、头皮血肿,按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,头皮血肿(scalp hematoma),多因钝器伤所致。 血肿类型: 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),头皮血肿临床特点,皮下血肿示意图,皮下血肿示意图,头皮血肿处理程序,头皮擦伤 剪发 清创消毒 包扎,头皮血肿的处理,小血肿：12周自行吸收，无需特殊处理。 较大血肿：穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大，切开清除血肿并止血。 儿童巨大血肿：致贫血者，应输血。 警惕颅内血肿：头皮血肿，特别是合并颅骨骨折的血肿，要注意并发颅内血肿的可能。 血肿感染：需切开引流。,头皮裂伤(scalp laceration),多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。 头皮血供丰富，出血较多，容易休克。 按裂伤形态分为: 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤,头皮裂伤处理,头皮裂伤剪发消毒清创全层缝合头皮 处理: 急救止血：加压包扎。 清创缝合: 争取24小时内清创。 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣。 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 防治感染：TAT 、抗生素,皮下松解术,皮下松解术,皮下松解术,头皮撕脱伤(scalp avulsion),头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 。 多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。 剧烈疼痛及大量出血，易发生休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。,头皮撕脱伤的处理,急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。 争取68小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。 防治感染：TAT、抗生素。,护理诊断/问题,疼痛：与头皮血肿及裂伤有关。 焦虑/恐惧：与头皮损伤及出血有关。 皮肤完整性受损：与头皮裂伤有关。 潜在并发症：感染、休克 。,护理目标,疼痛减轻，不适感逐渐消失。 损伤得到修复，感染得到预防。 精神放松，情绪稳定，能安心接受治疗。 血容量保持相对稳定。,护理措施,早期冷敷，后期热敷。 病情观察:密切观察BP、P、R、尿量和神志意识变化。有无脑损伤合并。 伤口护理：注意创面有无渗血、有无皮瓣坏死和感染。保护撕脱的头皮。 预防感染：严格无菌操作，观察有无感染征象，遵医嘱应用抗生素、TAT。 对症处理：必要时给予镇静和镇痛剂，合并脑伤者禁用吗啡类药物。,第二节,颅 骨 骨 折 (skull fracture),颅骨骨折(skull fracture),颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 分类: 按部位分：颅盖骨折和颅底骨折。比例4:1 按骨折形态分：线形、凹陷性和粉粹性骨折 按骨折是否与外界相通分：开放性与闭合性骨折,颅骨骨折形成机制,凹陷性骨折机理（图示）,颅骨骨折分类（图示）,凹陷性骨折图示,颅盖骨折(fracture of skull vault),线性骨折: 发生率最高，可单发或多发。 局部压痛、肿胀。X线摄片确诊。 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。 凹陷骨折: 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。小儿多为“乒乓球”凹陷。 确诊常须X线摄片或CT。,颅底骨折(fracture of skull base),多间接暴力所致，常线形骨折，个别凹陷。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。 分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,颅底线型骨折示意,颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶及筛骨。 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。 颅神经损伤(嗅神经、 视神经) 。,颅中窝骨折(fracture of middle fossa),脑脊液耳漏(累及颞骨岩部) 。 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。 乳突区(Battle征)淤血。 颅神经损伤(-):面、听。,颅中窝骨折示意图,颅后窝骨折(fracture of posterior fossa),颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血 枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，、),鉴别脑脊液与血液,将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。 进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。 脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。 颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。,颅底骨折,颅神经损伤的机制,骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂。 在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。 神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤。 外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。,线性骨折无特殊处理，对症处理。警惕硬脑膜外血肿 凹陷骨折原则是手术复位。 手术指征: 合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压 骨折压迫脑功能区引起神经功能障碍 非功能区骨折凹陷深度1cm(小儿0.5cm) 开放性粉碎性凹陷骨折 静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备,凹陷骨折的修复,手术操作: 骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。 骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。 颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。,凹陷骨折的整复,骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后,骨瓣取下整复,凹陷性骨折手术示意图,凹陷性骨折手术示意图,颅底骨折的诊断及治疗,诊断：主要依据临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗: 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、 CSF 漏。 CSF漏12周自愈，4周应手术修补硬脑膜。 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。 伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。,护理评估,健康史：受伤过程暴力性质、大小、方向、着力点及身体状况，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等，有无合并伤。 身体状况：症状、体征，注意有无脑脊液漏。 诊断检查：线、CT，对脑脊液漏(CSF leak)有疑问时,可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。 心理-社会状况：病人对疾病的心理反应，家属对疾病的认识和对患者的关心支持程度。,护理诊断/问题,疼痛: 与损伤和颅内压增高有关。 知识缺乏: 缺乏脑脊液外漏护理知识。 感知改变: 与颅神经损伤有关。 焦虑/恐惧: 与颅脑损伤和担心治疗效果有关。 潜在并发症: 颅内压增高、颅内低压综合症、颅内出血、感染等。,护理目标,病人疼痛和不适得到减轻。 使病人及家属了解脑脊液外漏的相关护理知识。 病人感知功能障碍得到改善。 病人情绪稳定，能配合治疗和护理。 并发症未发生或发生后得到及时发现和处理。,护理措施,脑脊液漏的护理,护理重点,一抗二要 三避免四禁,一抗：应用抗生素预防感染,二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁,三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽,四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿,护理措施,观察病情：意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状、肢体活动情况，及时发现脑疝的迹象。 协助做好辅助检查 预防性应用抗生素、TAT 疼痛护理：遵医嘱应用镇静、止痛剂 心理护理,脑脊液外漏的护理,促进漏口闭合： 维持特定体位：前窝骨折神志清醒者半坐位，昏迷者抬高床头30cm患侧卧位，中、后窝骨折卧于患侧，直至停止漏夜后3日。 预防颅内感染： 及时清洁外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒23次。 鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药物。 禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿。 避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便。 观察和记录脑脊液流出量及有无颅内感染征象。,2019/8/30,61,可编辑,护理评价,病人疼痛是否得到缓解。 能否正确对待损伤所致的反应。 感知功能障碍是否得到改善。 能否配合治疗和护理，遵从指导。 并发症的发生是否被及时发现和处理。,健康教育,指导正确卧位预防颅内感染。 颅骨折骨性愈合需要较长时间：线形骨折，成人需25年，小儿需1年。 颅骨缺损，伤后半年左右可作颅骨成形术。 颅骨缺损注意局部避免碰撞。,第三节,脑 损 伤 （brain injury）,病因和分类,脑损伤(brain injury)：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经受外力作用后所发生的损伤。 病因和分类： 根据脑损伤病理改变的先后分 原发性脑损伤(primary brain injury) 继发性脑损伤(secondary brain injury) 根据伤后脑组织伤后是否与外界相通分 开放性脑损伤(open brain injury) 闭合性脑损伤(closed brain injury),原发性脑损伤:指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。,继发性脑损伤：是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有脑水肿、颅内血肿。,锐器或火器所致，常伴头皮裂伤、颅骨骨折，硬脑膜破裂，有脑脊液漏。,钝性物体或间接暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊液漏。,闭合性脑损伤,原因： 多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。 方式: 直接损伤:加速损伤 减速损伤 挤压伤。 间接损伤:传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤 甩鞭式损伤 胸部挤压伤时并发的脑损伤。,开放性脑损伤,分火器伤与非火器伤两类。 火器伤道形状分类 1.切线伤 2.盲管伤 3.颅内反跳伤 4.颅外反跳伤 5.贯通伤,脑损伤机理,颅脑损伤通常是多种应力作用的结果。依暴力作用于头部的方式可分为：直接损伤、间接损伤和旋转损伤。 直接损伤：外力导致颅骨变形，并使头颅产生加速或减速运动，亦可产生直线性或旋转性运动，使脑组织受到压迫、牵拉、滑动及负压吸附等多种应力产生的损伤。 间接损伤：暴力作用于身体其他部位然后传导致头部造成的脑损伤。 旋转损伤：外力作用方向没有通过头部轴心，使头颅沿其他轴线做旋转，颅底蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕的锐利边缘等导致脑损伤。,脑受伤机制,加速性损伤(injury of acceleration),运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。 如棍棒或石块击伤。 冲击伤(impact lesion)受力侧脑损伤。,减速性损伤(injury of deceleration),运动着的头部碰到静止的物体而致伤，如坠落和跌伤。 除着力部位产生冲击伤外，常造成着力的对侧损伤对冲伤(contre-coup lesion),减速运动脑损伤,粗箭头表示头部运动的方向，细箭头表示头部受到外界物体的抵抗,挤压性损伤(crush injury),两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。 头颅变形引起颅内出血。,挥鞭性损伤(Whiplash injury),当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。,创伤性窒息(Traumatic asphyxia),胸部挤压伤，因胸部受到猛烈的挤压，胸内压骤然升高，上腔静脉逆流入颅，导致脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂等。,创伤性窒息,脑损伤好发部位,1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶 3.枕部受力所致的额颞叶伤灶 4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶,脑 震 荡 (cerebral concussion),临床表现,短暂意识障碍：昏迷30min 逆行性遗忘(retrograde amnesia)：清醒后不能回忆受伤前及受伤时的情况。 植物神经功能紊乱：意识障碍期间表现面色苍白、冷汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失等，但随意识恢复很快趋于正常。 脑外伤后综合征：头痛头昏、恶心、呕吐，失眠等。 神经系统检查无阳性体征 脑脊液检查无红细胞 CT检查颅内无异常发现,治疗原则,通常无需特殊治疗 卧床休息：休息12周左右可望完全恢复 对症治疗：镇静、镇痛。禁用吗啡、度冷丁 密切观察：警惕并发症，如颅内血肿 加强心理治疗,脑 挫 裂 伤 (cerebral contusion and laceration),病理生理,脑做裂伤主要是大脑皮层的损伤，可单发，也可多发，好发于额、颞极及其基底。 脑挫伤：软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。 脑挫裂伤：血管源性脑水肿 细胞毒性脑水肿。 外伤性脑水肿反应多在伤后37天出现，34天为高峰 颅内压增高 脑疝 伤灶区日后可形成疤痕、囊肿，可发生癫痫。 蛛网膜与软脑膜粘连可形成脑积水。 广泛性脑挫裂伤数周以后可导致外伤性脑萎缩。,临床表现及诊断,临床表现 意识障碍：昏迷30分钟，严重者持续长期昏迷。 局灶症状和体征:如失语、锥体束征、抽搐、偏瘫。 头痛与恶心呕吐：与ICP、植物神经功能紊乱或蛛网膜下腔出血有关。 颅内压增高与脑疝：继发脑水肿或颅内血肿所致。意识障碍加重、血压、心率、偏瘫、瞳孔不等大、锥体束征阳性。 脑膜刺激征：与外伤性蛛网膜下腔出血有关。 诊断：外伤史、临床表现、CT、MRI、血性脑脊液,治疗原则,非手术为主 一般治疗 静卧、休息：床头抬高1530cm，侧卧为宜。 保持呼吸道通畅：必要时气管切开。 营养支持：补充营养，维持体液平衡。 防治感染：遵医嘱应用抗生素。 对症处理：镇静、止痛，忌用吗啡、哌替啶 严密观察病情：意识、瞳孔、生命体征。,治疗原则,防治脑水肿:脱水剂、激素、过度换气、吸氧、限制液体入量(1500ml/d左右)、冬眠低温(3234)。 蛛网膜下腔出血的处理：应用止血剂，每天或隔天腰穿缓慢放出血性脑脊液约20ml。 促苏醒：克脑迷、氯酯醒、胞二磷胆碱，安宫牛黄丸、紫雪丹。 促进脑功能恢复:应用神经营养药，三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C等。 手术治疗 脑减压术、脑挫裂伤病灶清除术。,开放性颅脑损伤 (Open brain injury),临床特点,除有各种闭合性脑损伤的临床表现外，还有以下特点： 头部有伤口，出血多，休克发生率高。 伤口污染和颅内异物存留易造成颅内感染、脑脓肿形成。 创口愈合后，易形成脑与脑膜或脑与头皮的瘢痕性粘连，癫痫发病率高。 火器伤，伤情复杂、严重，死亡率高。,治疗原则,急救原则：防治休克，保持呼吸道通畅，保护脑组织。 早期清创：力争伤后6h内清创，应用抗生素前提下，72h内仍可清创。 防治感染：TAT、抗生素 其余按脑挫裂伤处理,颅 内 血 肿 (Intracranial hematoma),颅内血肿分类,依血肿的来源和部位,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,依时间,急性颅内血肿：3天以内发生,亚急性颅内血肿：3天到3周以内发生,慢性颅内血肿：超过3周,颅内血肿分类,硬脑膜外血肿(epidural hematoma),发生率：约占颅内血肿的25%30%。 血液积聚部位：颅骨与硬脑膜之间。 出血来源：脑膜中动脉、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 形成机制：与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血。出血来源以脑膜中动脉最常见。 成人幕上血肿20ml，幕下10ml 颅高压 脑疝,硬脑膜外血肿(epidural hematoma),表现与诊断 头部外伤史：颅盖、特别是颞部直接暴力伤，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。 意识障碍：表现有三种类型 1.昏迷中间清醒期再昏迷 约70% 2.昏迷意识好转期昏迷加重 3.无原发昏迷意识障碍 瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。 锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。,硬脑膜外血肿(epidural hematoma),颅内压增高：头痛剧烈、频繁呕吐。 生命体征：早期血压升高， 心率减慢、体温上升； 晚期呼吸循环衰竭表现。 CT检查：颅骨内板与脑 表面间双凸形或梭形高密度。 治疗原则 手术清除血肿为主,硬脑膜外血肿(大体),硬脑膜下血肿(subdural hematoma),颅内血肿中最常见。 急性硬脑膜下血肿(acute subdural hematoma) 发生率：约占颅内血肿的40%。 血液积聚：硬脑膜下腔。 出血来源：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂；单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。 血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤。,硬脑膜下血肿(subdural hematoma),意识障碍：复合血肿一般无典型中间清醒期，单纯性血肿可有较长的中间清醒期。意识进行性加重。 颅内压增高：头痛、呕吐, 意识改变, 脑疝体征。 腰穿：有血性脑脊液。 CT见新月形或半月形影。 一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。,急性硬膜下血肿病理和CT,硬脑膜下血肿(subdural hematoma),慢性硬脑膜下血肿(chronic subdural hematoma) 好发50岁以上老人，有轻微外伤史。 慢性颅内高压症状：头痛、恶心、呕吐和视乳突水肿。 血肿压迫所致的局灶症状和体征：轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。 脑萎缩、脑供血不全症状：智力障碍、精神失常、记忆减退等。 CT是主要诊断方法 颅骨钻孔冲洗术，术后引流4872小时。,慢性硬膜下血肿CT,分浅部和深部血肿二种，临床表现以进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状，经“CT”确诊后，行手术清除术。,3、脑内血肿,护理评估,健康史：受伤经过，意识障碍情况，有无逆行性遗忘、有无中间清醒期、有无恶心、呕吐、头痛等症状，有无口鼻耳流血和脑脊液外漏，急救经过，既往健康状况。 身体状况：生命体征、意识状况、瞳孔及神经系统体征，确定是开放性还是闭合性损伤，有无颅内压增高征象。 辅助检查：结合X线、CT、MRI、超声波、脑血管造影、脑脊液检查等判断损伤类型和严重程度。 心理-社会支持状况：病人及家属的心理反应，家属对病人的关心程度和支持能力。,护理诊断/问题,疼痛：与颅内压增高和手术切口有关。 清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 营养失调：低于机体需要量 与呕吐、高热、长期不能正常进食有关。 体温调节无效：与脑干受损有关。 焦虑/恐惧：与担心脑损伤的治疗效果有关。 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染、压疮、废用综合症等。,护理目标,疼痛得以缓解。 呼吸道保持通畅，无缺氧征象。 病人意识逐渐恢复，能够有效语言沟通。 营养状况能够维持，体液平衡得到维持。 生命体征平稳，情绪稳定，能配合治疗和护理。 并发症被预防或被及时发现和处理。,护理措施,现场急救 保持呼吸道通畅：清除口鼻咽部血块、呕吐物，病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时气管插管、气管切开或辅助呼吸。 妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，并消毒，伤口局部不冲洗、不用药，消毒纱布保护外露脑组织，避免受压。尽早用抗生素和TAT。,防治休克：有休克征象，平卧、保暖、吸氧、扩容。 做好护理记录：受伤史、检查发现、急救经过、生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等。建立观察记录单。,护理措施,病情观察和记录 1530min观察记录一次，稳定后适当延长。 意识：意识障碍程度可反应脑损伤轻重，出现迟早和有无加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的依据。,传统分级:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分 1.轻型:1315分，伤后意识障碍在20分钟以内； 2.中型:812分，伤后意识障碍在20分钟至6小时； 3.重型:37分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。,护理措施,瞳孔变化： 伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪 脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定 原发性脑干损伤或临终状态 双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝 脑桥损伤或蛛网膜下腔出