课件：肿瘤学肿瘤影像诊断.ppt

天津医科大学肿瘤学,第三篇 肿瘤诊断 第三章 影像诊断,叶兆祥 天津医科大学附属肿瘤医院,第三章 影像诊断,肿瘤影像诊断价值 肿瘤影像诊断方法 肿瘤影像诊断原则 肿瘤影像诊断步骤 良、恶性肿瘤的区别与影像学特征 肿瘤影像评价方法 肿瘤影像诊断注意事项 问题,一 肿瘤影像诊断价值,早期发现 早期诊断 肿瘤分期 治疗评价 预后评估 复发监测,一 肿瘤影像诊断价值,1、早期发现肿瘤筛查 卫生部确定的我国重点控制的八种癌症： 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、鼻咽癌、乳腺癌、子宫颈癌 上述8种癌症占癌症总发病率的80%以上 中央财政转移支付肿瘤筛查项目： 2005年子宫颈癌、食管癌 2006年肝癌、鼻咽癌、结肠癌 2007年胃癌、乳腺癌 2009年肺癌,肿瘤筛查的定义,以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来,常用的乳腺癌筛查方法,肉眼观察 乳腺自我触摸检查 医师查体 乳腺X线摄影、超声检查 实验室生化指标检查：乳头溢液检查 等,一 肿瘤影像诊断价值,2、早期诊断 重要性：9 个研究机构3666 例I 期肺癌的5 年生存率为70 %；而同期肺癌的整体5 年生存率为10 % 影像科重点和难点工作之一,直径1.5cm ？,炎性假瘤 炎性假瘤 肺癌 肺癌,一 肿瘤影像诊断价值,3、肿瘤分期 TNM 分类及临床分期是美国癌症联合委员会( AJCC )与国际抗癌联盟(UICC)联合制定的。对判定癌症预后具有重要的指导意义，为全球医学界客观评定癌的临床情况提供了统一标准,TNM分类法,TNM分类法有临床和病理之别 临床分类（cTNM） 根据临床检查、影像学检查、内镜等所提示的癌症范围。它对手术前估计病情的严重程度，选择治疗方案很有帮助 病理分类（pTNM） 根据手术所见及切除标本的病理检查所提示的癌肿病理解剖学范围。其结果为分期提供最后的依据,TNM临床分类,T原发肿瘤 TX：原发肿瘤不能被确定 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1,T2,T3,T4：原发肿瘤的体积和/或范围递增 N区域淋巴结 NX：不能确定区域淋巴结转移 N0：无区域淋巴结转移 N1,N2,N3：区域淋巴结侵犯递增 M远处转移 MX：远处转移的存在不能确定 M0：无远处转移 M1：远处转移,TNM分期,分期大致内容：肿瘤（T） 淋巴结（N） 转移（M） 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 A T2 N0 M0 T3 N0 M0 B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N M0 T N M1 注解：Tis：原位癌，T1：癌瘤侵犯黏膜下层，T2：癌瘤侵犯肌层，T3：癌瘤侵透肌层，T4：累及周围脏器。N0：淋巴结无转移，N1：淋巴结转移。M1：远处脏器或淋巴结转移,1 肺癌T分期影像评价,原发肿瘤（T） TX 不能评估原发肿瘤 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。T1a期（2 cm）和T1b期（2 cm，3 cm） T2 肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突2cm）；侵犯脏层胸膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺。T2a（3 cm，5 cm）和T2b（5 cm， 7 cm） T3 肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤），膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2cm但尚未累及隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎; 同一肺叶内多个孤立肿瘤结节 T4 任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期：T1,T1：肿瘤3cm，未侵犯主支气管，围有肺组织或脏层胸膜。 T1a期（2 cm）和T1b期（2 cm，3 cm）,T1a,T分期：T2,T2：肿瘤3cm；累及主支气管（距隆突2cm）；侵犯脏层胸 膜；有范围达肺门区的肺不张或阻塞性肺炎，但尚未累及全肺 T2a（3 cm，5 cm）和T2b（5 cm， 7 cm）,T分期：T3,T3：肿瘤7cm;侵犯以下结构的任何大小肿瘤：胸壁（包括肺上沟瘤）， 膈肌，纵隔胸膜，壁层心包；肿瘤位于主支气管内距隆突2cm但尚 未累及 隆突；伴全肺不张或阻塞性肺炎; 同一肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期 T4,T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期 T4,T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期 T4,T4：任何大小肿瘤直接侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突; 同侧不同肺叶内多个孤立肿瘤结节,T分期：纵隔、心包或血管侵犯的CT评价,CT诊断纵隔侵犯： 敏感性 40%-84% 特异性 57%-94% 准确性 56%-89%（MRI 50%-93%） 侵入心包可造成心包积液 CT强化扫描可清晰显示出血管是否受侵 膈神经受累后可造成横膈的升高 喉返神经受侵后造成失音 膈肌受侵蚀在CT上不易判断,2. N分期：,以淋巴结最短径10mm为异常标准： CT敏感性 59% (PET 81%) 特异性 78% (PET 92%) 准确性 65%-84% NPV 56% PPV 83% 纵隔淋巴结转移的总发生率为20-50% 3cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为66% 4cm以上纵隔淋巴结转移的发生率为100%,N分期,N1转移至同侧支气管周围或同侧肺门淋巴结，以及直接扩展至肺内淋巴结,N分期,N2转移至同侧纵隔或隆突下淋巴结,N分期,N3转移至对侧纵隔、对侧肺门、斜角肌或锁骨上淋巴结,N3：左肺癌，淋巴结转移至对侧纵隔,3. M分期,M1有远处转移 M1a：对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；M1b：胸腔外的远处转移,一 肿瘤影像诊断价值,4、治疗评价： 形态学评价： RECIST；WHO；容积测量 功能评价： 核素肿瘤血管生成成像； 彩色多普勒超声； CT灌注成像； 对比剂动态增强MRI PET-CT,抗血管生成联合化疗治疗后随访，CT示右肺上叶病灶较前进展，PS、TDC斜率较前增高,一 肿瘤影像诊断价值,5、预后评估 PET已成为NSCLC术前标准检查的一部分，其结果与生存期显著相关,一 肿瘤影像诊断价值,6、复发监测 影像学检查是肿瘤复发监测的最重要手段之一,二 肿瘤影像诊断方法,X线的特点及应用 超声的特点及应用 CT的特点及应用 MRI的特点及应用 PET的特点及应用,2019/8/30,33,可编辑,二 肿瘤影像诊断方法,1、X线的特点及应用： 成像基础是组织间密度差异，为多种组织叠加投影 胃肠道、骨骼、胸部首选或主要手段 介入放射学最常用技术,二 肿瘤影像诊断方法,2、超声的特点及应用： 成像基础是组织回声的强弱差异，用灰度表示 无创伤、无辐射、易行、价廉 局限性肺、胃肠道、骨骼；肥胖 依赖于操作者的经验,二 肿瘤影像诊断方法,3、CT的特点及应用 成像基础是组织间密度差异，断层成像，无组织叠加，可行功能成像 应用范围几乎涵盖全身各个系统 局限性妇产科、胃肠道,二 肿瘤影像诊断方法,4、MRI的特点及应用 成像基础是组织间信号强度或驰豫时间的差异，断层成像，无组织叠加 广泛应用于人体各系统检查 局限性肺、胃肠道、骨骼；对钙化不敏感,二 肿瘤影像诊断方法,5、PET的特点及应用 以代谢显像和定量分析为基础，进行功能、代谢和受体显像 诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一 局限性价格昂贵、数量较少,二 肿瘤影像诊断方法,6、不同成像方法的比较及综合应用 可更早发现病变、确定病变范围、显示病变特点、提高诊断正确性、准确分期,三 肿瘤影像诊断原则,熟悉正常 辨认异常 病变分析 综合诊断,三 肿瘤影像诊断原则,1、熟悉正常 是发现和辨认异常表现的前提条件 应熟悉典型正常和“不典型”正常表现,胸锁乳突肌 胸大肌 女乳 肋骨 肩胛骨 锁骨 胸骨 胸椎,正常胸部X线表现,副叶裂-奇叶,三 肿瘤影像诊断原则,2、辨认异常 以熟悉正常影像表现为前提，发现并确定异常表现 养成良好的阅片习惯（从内-外、从上-下、从中心-外周等） 有序、全面、系统进行观察,三 肿瘤影像诊断原则,3、病变分析 对异常表现要分析和归纳，明确所反映的病理变化和意义 对多种影像检查要综合归纳 注意：病变的位置、分布、数目、形状、边缘、密度；邻近器官和组织的改变；器官功能的改变,三 肿瘤影像诊断原则,4、综合诊断 依据异常影像表现，评估所其反映的病理变化，提出初步的影像学诊断 进一步还须结合临床资料进行综合诊断 “异病同影” 和“同病异影” 影像学表现并非组织学表现，并非均能做出正确的定性诊断,炎性假瘤 肺癌,肺泡癌的CT表现有3种类型： 单发结节或肿块 实变 弥漫多发粟粒结节,四 肿瘤影像诊断步骤,了解检查目的 明确检查方法 全面观察分析 临床、检验、影像三结合,四 肿瘤影像诊断步骤,1、了解检查目的 查体 初诊、术前分期 、确定治疗方案 治疗后检查,四 肿瘤影像诊断步骤,2、明确检查方法 针对不同检查目的，采用不同检查方法和 检查技术,四 肿瘤影像诊断步骤,3、全面观察分析 全部图像：体位、层面、方法 对比观察：对称、方法和技术、不同时间 重点观察： 综合分析：,四 肿瘤影像诊断步骤,4、临床、检验、影像三结合 结合年龄、性别、职业、居住地、家族史、症状和体征、实验室检查等,五 良恶性肿瘤的区别与影像学特征,良性肿瘤 恶性肿瘤 肿瘤倍增时间 长 较短 密度 均匀 不均匀 形态 圆形、卵圆形 分叶、不规则 边缘 光滑规整 毛糙不规则 界限 清楚 不清楚 继发改变 少见 出血、坏死、溃疡 转移 不转移 常有转移 复发 很少复发 常复发 对机体影响 较小 可破坏组织，引起出血、 局部压迫和阻塞较大 坏死、感染、恶病质 ,非侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,侵袭性胸腺瘤,胸腺癌,六 肿瘤影像评价方法,（1）形态学评价： RECIST；WHO；体积测量法 （2）功能与代谢评价：,WHO双径测量（1979年）,肿瘤的最长径乘以与之垂直的短径所得的面积,WHO标准的缺点：,双径的乘积将测量误差放大 没有明确CT及MRI在二维平面测量及三维体积测量中的临床意义,RECIST单径测量（2000年）,即测量肿瘤的