课件：中国抑郁障碍防治指南目录.ppt

,中国精神分裂症防治指南 中国抑郁障碍防治指南 中国双相障碍防治指南 2001年10月2002年12月 （卫生部疾病控制司主持编写）,一 抑郁障碍的流行病学及防治现状,1.1 国外抑郁障碍流行学 1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学 1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务 1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响 1.3.2 抑郁障碍的疾病负担 1.3.3 我们面临的任务,三 抑郁性障碍的危素,3.1 抑郁性障碍发生的危险因素 3.1.1 遗传因素 3.1.2 性别因素 3.1.3 儿童期的经历 3.1.4 人格因素 3.1.5 心理社会环境 3.1.6 躯体因素 3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖 3.1.8 药物因素,2.2 抑郁障碍引起问题,3.2.1 自杀问题 3.2.2 慢性疼痛问题 3.2.3 对有效生命年的影响问题,四 临床评估,4.1.1 病史： 4.1.1.1 发病年龄 4.1.1.2 心理社会因素 4.1.1.3 躯体疾病、 4.1.1.4 既往发作的临床表现、 4.1.1.5 发作的频度、 4.1.1.6 治疗方法及疗效、 4.1.1.7 及过去史及个人史 4.1.1.8 家族史,4.1.2 体格检查 4.1.3 抑郁评定量表 4.1.4 实验室检测,4.1.4 精神检查,4.1.4.1 精神检查的一般原则 4.1.4.2 交谈技巧 4.1.4.3 精神检查的主要任务,4.2抑郁障碍的诊断标准与分类,根据,五 抑郁障碍的治疗,5.1 治疗目标 提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率 提高生存质量，恢复社会功能 预防复发,药物治疗（1）,原则 诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（46周）,药物治疗（2）,原则 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用2周后才能换用SSRIs 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,药物治疗（3）,原则 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要考虑下列因素： 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 患者躯体状况和耐受性 抑郁亚型 药物的可获得性，药物的价格和成本问题,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持治疗期,全 程 治 疗,巩固治疗期,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量 药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为1020天 患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续 4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发 建议 首次发作: 6-8个月 2次发作: 3-5年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,抑郁症（CCMD-3),单一药物治疗（一线药） SSRI. SNRI NaSSA. TCA,减量或换药,加量,继续治疗6-8月,组内或 组间换药,继续治疗,组内或 组间换药,维持原剂量， 维持时间视 病情而定,心境稳定剂 Li、T3等,二线药,联合用药,继续治疗,ECT,严重不良反应,部分缓解或无效,完全缓解,有效,有效,无效,无效,无效：审查诊断，共病,有效,无效,严重或自杀可首选,有效,无效,有维持治疗指征,一线抗抑郁药物,根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。,SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂 NaSSAs NE和特异性5-HT能抗抑郁剂 TCAs 三环类抗抑郁药 SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂,二线抗抑郁药物,除SNRIs 、 SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择 对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等 其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用,一线抗抑郁药物,一线抗抑郁药物（1）,SSRIs 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 舍曲林 Sertraline 氟伏沙明 Flovoxamine 西酞普兰 Citalopram,SSRIs适应症和禁忌症,症：适应症 各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁 TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者 焦虑症 强迫症 创伤后应激障碍 禁忌症禁忌症： 对药物过敏者 严重肝、肾病及孕妇慎用 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,不良反应： 主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻 神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作 胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘 过敏反应：皮疹 性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失 其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合症（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺综合征 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,一线抗抑郁药物（2）,SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用 主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种 适应症： 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌症： 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征,其他药物,达体朗 腺苷甲硫氨酸 路优泰,5.2.3.10 其他药物 (达体朗),噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，且改变其活性，突触间隙5-HT浓度减少，而对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取5-HT。对皮层下的5-HT神经元（例如网状系统）无影响。,5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药,5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂（SARI）。这类药物具有双重作用，如Trazodone和Nefazodone等。,5-HT再摄取增强剂：新型抗抑郁药达体朗,达体朗（有效成分：噻奈普汀）是一种新型抗抑郁剂，其药理学特性与其它抗抑郁剂截然不同，即：增强五羟色胺在突触间隙的重吸收。而无论是在动物的行为研究，还是众多的临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床疗效。可以讲，达体朗的出现为抑郁的病因病理和治疗机制提出了新的见解和途径。,达体朗,达体朗具有良好的抗抑郁作用。 长期服用可减少抑郁的复发。 对老年抑郁症具有较好的疗效。 能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用与米帕明相当。 肝脏首过效应小，生物利用度高。 半衰期较短，为 2.5 hr,达体朗的不良反应: 不良反应明显比传统的三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少， 较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。 推荐剂量为37.5mg/d。,达体朗,镇静作用和记忆损害较少,心血管副反应较少,体重改变不明显,抗胆碱能副作用较少,实验室各项检查参数改变不明显,良好的安全耐受性1,2,达体朗 TATINOL 噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片,1. Malka R, Lo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71. 2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neuropsychobiology 1992;25:140-148.,5.2.3.3 药物的药理学特征 5.2.3.4 可能的药物间相互作用 5.2.3.5 病人躯体状况和耐受性 5.2.3.6 抑郁亚型 5.2.3.7 可获得性及价格,5.2.8其他类型的抗抑郁症 治疗原则,5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则 5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则 5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则,难治性抑郁症 ( TRD ),难治性抑郁症的概念,符合抑郁发作的诊断标准 并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者,难治性抑郁症的诊断,诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ： 诊断是否准确? 患者是否伴有精神病性症状? 患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）? 不良反应是否影响达到有效治疗剂量? 患者依从性是否好? 药物使用方式是否合适? 治疗结果是如何评价的? 是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍? 是否存在其他干扰治疗的因素?,5.2.8 难治性抑郁症药物 治疗原则,5.2.8.1 难治性抑郁症的概念 5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则 5.2.8.3 联合用药,联合用药,一般不推荐2种以上抗抑郁药联用 对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应 对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗,药物的过量中毒及处理,TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律失常 兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直 反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停 可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定 洗胃,5.3 抑郁障碍的心理治疗,5.3.1 心理治疗的概念 5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗 5.3.2.2 精神动力学治疗 5.3.2.3 行为治疗 5.3.2.4 认知治疗 5.3.2.5 人际心理治疗 5.3.2.6 婚姻家庭治疗,5.3.3 心理治疗方法的选用 5.3.4 维持治疗中的心理治疗 5.3.5 心理治疗的评价 5.4 心理治疗与药物治疗的合用,5.5 E C T 治疗,5.5.1 治疗方法 5.5.2 适应症和禁忌症： 改良电抽搐 5.6 光疗,七 特殊人群的抑郁障碍,7.1 儿童青少年抑郁障碍 7.2 女性与抑郁障碍 7.3 老年期抑郁障碍 7.4 躯体疾病与抑郁障碍 7.5 精神活性物质滥用与抑郁障碍,八 抑郁障碍与自杀,8.1 自杀与自杀企图（未遂） 8.2 自杀的危险因素 8.3 抑郁障碍亚型与自杀 8.4 自杀的检查与评估 8.5 自杀预防（危机干预）,九 抑郁障碍的人群治,9.1 政府和社会各方面的支持 9.2 人员培训 9.3 精神卫生宣教,9.4 心理社会干预 9.4.1 家庭干预和家庭教育 9.4.2 危机干预（心理热线） 9.4.3 社会技能训练 9.4.4 职业康复 9.4.5 心理治疗,9.5 疾病与危险因素监测 9.6 社区防治计划的评估 9.7 生活方式的指导,十 指南的实施,10.1 政府与政策：根据“中国20012010年精神卫生工作规划”制定和完善相关政策与行动措施 10.2 学术团体：宣传、开发领导，组织培训，主动拓展服务领域 10.3 健康教育：公众，病人及其家属（分专科医院和综合性医院） 10.4 专业机构：自身提高与宣传、培训相关人员,十一 今后的研究,11.1 概述 11.1.1 近20年取得的成就 11.1.2 现在面临的问题 11.1.3 研究的总体目标与策略,10.2 探索病因 10.2.1 病因学研究的意义 10.2.2 确定研究的方向，采用新的研究方法,10.3 探索新的危险因素 10.3.1 探索新的危险因素的意义 10.3.2 目前存在的问题,10.4 研发新的抗抑郁药物,10.5 临床和基础学科的合作 10.5.1 精神医学与其它学科的相关性 10.5.2 多学科合作研究的重大意义 10.5.3 生物精神病学和社会精神病学的研究,中国双相精神障碍防治指南（试行）,卫生部疾病控制司 中国疾病预防控制中心 精神卫生中心 中华医学会精神病学会 北京大学精神卫生研究所,双相精神障碍（BPD）的概论,躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作反复循环或交替出现或混合方式存在，以这种病程形式表现的一类心境障碍。 单次发作躁狂或轻躁狂发作也常被认为是双相障碍 双相I型和双相II型,本指南BPD包括了反复发作躁狂（CCMD-3）及环性心境障碍（按DSM-IV） 与抑郁障碍相比，临床表现更复杂、治疗更困难、预防更差、自杀风险更大。 是今后精神医学及研究的重点。,双相精神障碍流行病学,终生患病率 国外资料 3.03.4%（20世纪7080年代） BP-I 1%，BP-I与BP-II 3% BP-I与II与环性心境障碍4% （英Goodwin等，1990） 5.57.8%（Angst1999) 国内资料 0.042%（国内12地区，1982） 0.71.6%（台湾省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特区，1993),DD：BPD=1：1（Akiskal,1996) 性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁 首发相形：首发多为抑郁，多次后出现M或HM 自杀企图 2550%，自杀死亡1119% 共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，使心血管病患病率增加20%,双相精神障碍发病的危险因素,遗传因素 BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的819倍 约50%BP-I者的双亲中至少有一方患 MD，且多为DD 如双亲一方患BP-I，其子女患MD机率为25%，如双亲均为BP-I，则子女患MD机率高达5075% 双生子研究：单卵双生BP-I同患率3390%双卵双生为525% 社会心理因素：是发病、病情恶化及复发的促发因素 人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD 季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或HM发作,诊断率过低 中国：20世纪80年代前住院率只占1.26.5%（包括DD与BPD），1140%误诊为分裂症。80年代以后有一定改善。 国外：首现BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖（Lewis, 2000) 误诊为单相抑郁 40%双相抑郁被误为单相抑郁（Lish等，1994，美国） 37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁（Ghaemi等，2000）,双相精神障碍临床诊断中问题,双相精神障碍治疗中问题,治疗率底下 发病后平均经过10年才得到首次治疗 有50%以上BPD患者在长达5年以上时间内未接受治疗，其中36%长达10年以上（Kish等，1994，美国） 误诊后的误治 单用抗抑郁剂治疗双相抑郁，导致转躁、发作变频转为RC,双相精神障碍的诊治现状,60%有双相症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗 35%的双相障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗 34%最初的诊断不是双相障碍,双相障碍临床分型,现有各分类诊断系统中双相分型均远落后于临床实际 ICD-10与CCMD-3 双相：按现症发作列出轻躁狂、躁狂、轻性抑郁、抑郁及混合性发作 不包括环性心境障碍，将之列入持久性心境障碍中 DSM-IV 双相分为BP-I，BP-II 将环性心境障碍列入双相范畴,病程特征,自然病程 M或混合性发作约数周至6个月，平均约3个月（HM可以短至13天） D发作病程612月，平均9个月 多数可以不加治疗干预而自发缓解，有10%可转为慢性（超过一年） 病程形式：交替或循环,发作相无固定顺序 间歇期多可完全缓解，持续数月至数年不等，随发作次数增频，间歇期也随之缩短。有2030%BP-I及15%BP-II者在间歇期缓解不完全。 转躁：首发为抑郁相者可以自然转躁或抗抑郁治疗转躁（或HM），尤以抗抑郁剂，其转躁可能性：TCAsSSRIs、SNRI、NaSSA丁胺苯丙酮。,快速循环发作（RC）,概念 12个月内发作4次（或2个循环）以上，极RC者可在48小时内一个循环 RC多为循环发作，71.583.5%为BP-II 不论其发作为HM、M或D，均应达到症状诊断标准，而不要求达到病期标准,RC可自发或抗抑郁治疗促发，尤以药物促发为多见 抗抑郁剂促发RC的易感因素 抗抑郁剂治疗D时转躁者 女性、BP-II者、情感旺盛气质、环性心境障碍、分裂情感性障碍等 在抑郁剂治疗中使用皮质激素、兴奋剂、饮咖啡及酒类者 患病率 国内：RC占MD中7.914.9%，占BPD中28.81% 国外：分别为15%及15.224.2% RC发病年龄 任何年龄均可发生RC，儿童青少年者多见及RC发作，且1/3患者伴精神病性症状，1/2为混合性发作，约1/2有自杀观念、企图或自杀死亡，老年人相对少见 转RC时年龄：MD发病后5年（平均），年龄为28.1312.20岁（沈其杰,1992），平均32.4岁（Bauer, 1994),RC的性别分布 男：女=1:2.53 占女性BPD中29.6%，占男性BPD中16.6%（Tondo等，1998） 女性多见RC的有关因素 *女性患抑郁多者，故用抗抑郁剂促发机会多 *女性患甲状腺功能低下者（尤以临床下甲低）多于男性,双相障碍的预后转归,BPD为反复发作，如不加医疗干预，终生发作率90% 100%，一生平均发作9次 终生自杀率15% 10%转为慢性病程 1/3 BP-I者有残留症状及社会功能损害 伴发更多酒及物质依赖（约40%患者） BP-I经常为混合性发作或RC者，预后均较差,双相障碍的治疗原则及策略,治疗原则 整体疾病观念 综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗与危机干预。目的在于提高疗效和依从性，防复发和自杀，保障社会功能及生活质量 长期（全病程）治疗原则：急性期、巩固期及维持期治疗 患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育,双相障碍的长程治疗原则,急性期治疗目的是控制症状、缩短病程。一般情况下68周 巩固期治疗目的是防止症状复燃、促使社会功能的恢复。此期间主要治疗药物（如心境稳定剂）剂量应维持急性期水平不变。一般巩固治疗时间为：抑郁发作46个月，躁狂或混合性发作23个月 维持期治疗治疗目的防止复发，维持良好社会功能，提高患者生活质量。对已确诊的双相障碍患者，可在第二次发作（不论是躁狂还是抑郁）缓解后即应给予维持治疗。维持期的长短因人而异。,心境稳定剂的现状,公认的心境稳定剂： 碳酸锂、神泰 美国FDA批准用于躁狂发作的药物有： 碳酸锂、神泰和拉莫三嗪 奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑和齐拉西酮 SFDA批准用于躁狂发作的药物有： 锂盐、神泰、奥氮平、利培酮和喹硫平被批准用于双相躁狂。,锂盐优势,对急性躁狂疗效6080% 锂预防抗抑郁剂转躁效好 转躁率1012%，优于单用其它心境稳定剂或不用MS者（约45%） 对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用 预防双相复发，尤以BP I型首选 维持治疗中锂盐有降低自杀率的作用 合用锂盐，自杀行为下降85.7% 停用锂盐，自杀危险增加7.5倍 维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上,锂盐不足之处,起效慢，1014天 对混合性发作及RC疗效不好（分别为35%、25%） 对双相抑郁急性发作的疗效不如对躁狂发作