课件：十二肾功能检查.ppt

第十二章 肾功能试验,本章内容,第一节：概述 第二节：血清尿素测定 第三节：血清肌酐测定 第四节：血清尿酸测定 第五节：内生肌酐清除率试验,第一节 概述,概 述,肾功能试验：主要用于评价肾脏的排泄功能和疾病时肾脏的 受损程度。 肾功能检查的目的： 1、明确有无肾功能损伤 2、肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及） 3、借以制定治疗方案 4、观察其动态变化，判断预后,肾脏的解剖,肾单位结构图示意图,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,近曲小管,降支粗段,远曲小管,升支粗段,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的排泄功能：,排泄（泌尿）功能：排出机体代谢产物和异物 调节功能： 水和体液渗透压、体液量； 电解质平衡 调节酸碱平衡； 内分泌功能： 肾素：参与动脉血压调节 促红细胞生成素：参与骨髓RBC生成， 2，5-羟VD3在近端小管1-羟化酶作用下转 化成1，25二羟VD3（1，25二羟胆钙化醇）,调节钙 的吸收和血钙水平 激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动调节,人体的排泄器官及其排泄物 排 泄 器 官 排 泄 物 肾 脏 水、尿素、肌酐、盐类、 药物、毒物、色素等 肺 脏 co2、水、挥发性药物等 皮肤及汗腺 水、盐类、少量尿素等 消 化 道 钙、镁、铁、磷等无机盐, 胆色素,毒物等 唾 液 腺 重金属、狂犬病毒等 ,滤过概念: 血液流经肾小球时，血浆中的水和小分子物质经 过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿的过程。,滤过基本条件 ： 1.半透膜 2.滤过动力膜两侧必须存在滤过压 （有效滤过压）,（一） 肾小球的滤过作用,衡量肾小球滤过功能的指标：,肾小球滤过率（GFR）： 指单位时间内两肾生成的原尿量。 正常成人安静时，约为125 ml/min. 滤过分数： 指肾小球滤过率与每分钟的肾血浆流量的比值。 肾血浆流量为660 ml/min 滤过分数125/660100%19%,有效滤过压,滤过膜的面积和通透性,肾血浆流量: 肾血浆流量与肾小球滤过率呈正变关系。,影响肾小球滤过的因素,2019年8月30日星期五3时8分17秒,滤过膜及其通透性滤过屏障,机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。,静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。,2019年8月30日星期五3时8分17秒,（二）肾小管与集合管的重吸收,重吸收: 指小管上皮细胞将原尿中某些成分 重新摄回血液的过程。,重吸收的第一段：近曲小管 (主要部位),肾阈：能够被重吸收的物质在小管液中浓度过高，超 过肾小管重吸收能力在尿中出现。 近曲小管液渗透压与血浆保持等渗,几乎全部的葡萄糖、氨基酸 6570%的水和Na+、K+、Cl- Ca 、P 、尿素部分重吸收 肌酐完全不吸收,吸收,重吸收的第二段：髓绊 降支 对水的通透性很高 水的重吸收NaCl的重吸收 髓绊 升支 对水的通透性很低 但对NaCl的重吸收高,重吸收的第三段：远曲小管 远曲小管能继续重吸收水和Na+,远曲小管的重吸收作用 受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的调节和控制,属于调节性重吸 收,对维持机体内环境的相对恒定具有重要意义.,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、 酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇,三 、肾功能试验的选择与评价,肾功能试验除反应肾脏本身病变外，常常还受各种肾外 因素的影响，如心功能不全、水肿、休克、贫血、肾后梗阻、 药物等。因此，在临床判断时，必须结合临床实际情况。,（一）肾功能试验方法的选择,（二）主要肾功能试验的评价,1、尿素测定 检查肾小球滤过功能的试验 主要用于肾功能障碍晚期或严重损害，对氮质血症和尿毒症诊断有特殊 价值，但对早期诊断无意义。 方法简便，但敏感性差 2、内生肌酐清除率 反应肾小球滤过功能的试验 可粗略估计有效肾单位数量 敏感性较尿素高，方法简单，试验干扰因素较少 临床上常用于测定肾功能损害较好的定量试验之一 3、菊糖清除率和对氨基马尿酸清除率 菊糖清除率反应肾小球滤过功能 对氨基马尿酸清除率反应肾血流量 操作复杂，会给患者带来一定的痛苦 临床上不作为常规的肾功能试验，一般只在研究工作中应用,（二）主要肾功能试验的评价,4、血清肌酐、肌酸测定 在严重肾功能不全尿量明显减少时，血清肌酐、肌酸测定在一定程度上可帮助判断肾功能损害的程度 5、酚红排泌试验 由于受肾血流量影响，中等以上程度肾损害时酚红排泌量试验才有所改变 可反映近曲小管功能 虽敏感性差，但操作简便，曾广泛在临床上应用。 6、肾小管的最大功能试验 属于对肾小管功能进行定量的试验，是肾小管功能的重要指标。 反映有效肾单位总数 试验方法准确性好、灵敏度高，但操作繁琐，要求条件高。 不适用于临床常规肾功能试验。,第二节 血清尿素测定,概述,尿素(Urea，ure)是哺乳动物蛋白质分解代谢的终产物。 在肝脏通过鸟氨酸循环合成 主要由肾脏排泄 由于尿素的分子量小又易于溶解，扩散力极大 故脑脊液、浆膜腔积液、唾液、汗液中的尿素浓度基本一致 血尿素浓度主要受肾功能和蛋白质摄入量和分解代谢情况的 影响。,测定方法,1、直接法 如：二乙酰-肟法 2、间接法 如：脲酶比色法 酶偶联法 电导法 离子选择电极法 指示染料法,脲酶比色法,【原理】 脲酶 尿素+H2O 氨基甲酸+NH3 自发 安基甲酸 NH3+CO2 OH- NH3+NaClO 游离型吲哚酚（蓝色） 亚硝基铁氰化钠,【试剂与器材】,1、酚显色剂 2、碱性次氯酸钠溶液 3、脲酶贮存液 4、脲酶应用液 5、尿素标准贮存液 6、尿素标准应用液 7、器材 试管、试管架、刻度吸管、37恒温水浴箱、分光光度计,实践步骤,加入物（ml） 测定管 标准管 空白管 脲酶应用液 1.0 1.0 1.0 血清 0.01 - - 尿素标准液 - 0.01 - 蒸馏水 - - 0.01 混匀，在37恒温水浴箱中保温15min 酚显色剂 5.0 5.0 5.0 碱性次氯酸钠 5.0 5.0 5.0 混匀后，置37水浴保温20min，用分光光度计在波长620nm处，以空白管调 零，读取各管吸光度。,计算 测定管吸光度 尿素（mmol/L）= - 5（mmol/L） 标准管吸光度 参考范围 1.787.14 mmol/L,注意事项,1、若用血浆测定尿素时应避免用高浓度氟化物、草酸盐作抗凝剂，因其能抑制尿素酶活性，引起结果假性偏低。 2、空气中氨对试剂或玻璃器皿的污染可使结果偏高，使用铵盐抗凝剂也可使结果偏高。 3、本法亦能测定尿液中的尿素，但需将尿液稀释并去除尿中游离铵盐。,临床意义,生理性因素 血清尿素的浓度与摄入的蛋白质量密切相关。 血浆中尿素增高见于： 肾前性因素：肾血流量不足；体内蛋白质分解过盛； 主要见于心力衰竭、消化道或手术大出血、创伤等疾病引起的休克和剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻 肾脏疾病：尿素轻度升高（7.0mmol/L）; 中度增高（17.921.4mmol/L）；尿毒症时尿素21.4mmol/L。 主要见于慢性肾炎、严重肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤等疾病 肾后性因素：肾小管内高压，肾小管内尿素逆流扩散入血液。见于前列腺增生、 尿路结石、尿路狭窄等。,临床意义,尿素减少： 1、血液稀释 2、严重肝病,二乙酰一肟法【原理】 尿素与二乙酰在酸性环境中加热可缩合成红色的二嗪衍生物，颜色深浅与尿素含量成正比。因二乙酰不稳定，故通常用二乙酰一肟代替，它与强酸作用，产生二乙酰。后者再与尿素反应，缩合生成红色的二嗪衍生物。,【试剂与器材】,1、酸性试剂 2、二乙酰一肟溶液 3、尿素标准贮存液 6、尿素标准应用液 7、器材 试管、试管架、刻度吸管、37恒温水浴箱、分光光度计,【操作步骤】 加入物(ml) 测定管 标准管 空白管 血清 0.02 - - 尿素标准液 - 0.02 - 蒸馏水 - - 0.02 二乙酰一肟溶液 0.5 0.5 0.5 酸性试剂 5.0 5.0 5.0 各管混匀后，置沸水中加热12min，取出置冷水中冷却5min，分光光度计波长540nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。,计算 测定管吸光度 尿素（mmol/L）= - 5（mmol/L） 标准管吸光度 参考范围 1.787.14 mmol/L,【注意事项】 1试剂中加入硫氨脲和镉离子可增加显色强度和色泽的稳定性，还可消除 羟胺的干扰，但仍有轻度退色现象，故应及时比色。 2尿液中尿素亦可用此法测定，但因尿液中尿素浓度较高，需将尿液作50 倍以上稀释后再行测定。 3尿素浓度以前习惯用尿素氮表示，尿素分子中含有二个氮原子，因此 1mmol/L尿素等于2 mmol/L尿素氮。世界卫生组织推荐使用尿素，并以 mmol/L表示浓度单位，我国卫生部也已规定一律使用尿素，不再使用尿 素氮一词。,【临床意义】 1血液尿素浓度增高，可分生理性与病理性因素二个方面。 (1) 生理性因素：高蛋白的饮食可引起血清尿素浓度和尿液排出量显著增高。血清尿素浓度男性比女性高0.30.5mmol/L，且随年龄增加有增高的倾向。成人日间生理变异平均为0.63mmol/L。 (2)病理因素： 1) 肾前性：最重要的是失水而导致血液浓缩，可引起肾血流量减少，肾小球滤过率减低而致血液尿素浓度增加。常见于剧烈呕吐、幽门梗阻、肠梗阻、长期腹泻；消化道大量出血后等。 2) 肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病，都可使血液尿素含量增高。 3) 肾后性疾病：所有使尿路阻塞的因素都可引起血液尿素含量增加，如前列腺肿大、尿路结石、尿道狭窄、膀胱肿瘤致尿道受压等。 2.血液尿素浓度降低较为少见，除婴儿、妊娠（血容量增加）及低蛋白高糖饮食外，常见于严重肝病患者，如肝炎合并广泛性肝坏死、肝功能衰竭等。,第一三节 血清肌酐测定,概述,肌酐是肌酸和磷酸肌酸代谢的终产物 它主要由肌肉中磷酸肌酸的非酶促反应生成 对正常成人来说，每日产生肌酸酐的量是恒定的，而且肌酸 酐的产生量与肌肉量成正比，因此一般男性的数值比女性高 一点。 肌酐的产生量一定，而且不会在过滤后被肾小管重吸收。它 的排泄量反映肾脏的机能。,2019/8/30,41,可编辑,速率法原理： 肌酐+苦味酸 碱性 橘红色苦味酸复合物,【试剂与器材】,1、苦味酸溶液 2、氢氧化钠溶液 3、碱性苦味酸溶液 4、肌酐标准应用液 5、器材 试管、试管架、刻度吸管、37恒温水浴箱、分光光 度计,【操作步骤】 加入物(ml) 测定管 标准管 样品 0.1 - 肌酐标准应用液 - 1.0 碱性苦味酸溶液 1.0 1.0 分光光度计波长510nm，读取各管吸光度在20s测定 A20标、A20测。 在60sA60标、 A60测。,计算 A60测- A20测 肌酐（mol/L）= - 100（mol/L） A60标- A20标 参考范围 男性：5397mol/L 女性：4480mol/L,内源性肌酐的生成,苦味酸显色法原理： 肌酐+苦味酸 碱性 橘红色苦味酸复合物,【试剂与器材】,1、苦味酸溶液 2、氢氧化钠溶液 3、钨酸溶液 4、碱性苦味酸溶液 5、肌酐标准应用液 6、器材 试管、试管架、刻度吸管、离心机、离心管、分光光 度计,【操作步骤】 首先制备无蛋白滤液 加入物(ml) 测定管 标准管 空白管 血清无蛋白滤液 3.0 - - 肌酐标准应用液 - 3.0 - 蒸馏水 - - 3.0 苦味酸溶液 1.0 1.0 1.0 NaOH 1.0 1.0 1.0 各管混匀后，室温放置15min，分光光度计波长510nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。,计算 测定管吸光度 血清（浆）肌酐（mol/L）= - 10 10（mol/L） 标准管吸光度 测定管吸光度 尿液肌酐（mol/24h）= - 100 200 24h尿液（L） 标准管吸光度 参考范围 男性：44133mol/L 女性：70106mol/L,血液肌酐测定-临床意义,血清（血浆）肌酐 血清肌酐浓度与肾小球滤过率（GFR）相关，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（失代偿期）、急性或慢性肾功能不全等血清肌酐浓度升高。 血清肌酐的浓度与肌肉量成正比例，故肢端肥大症、巨人症时，血清肌酐浓度增高；相反，严重节食、肌肉萎缩性疾病等血清肌酐浓度可降低。 药物：抑制肾小管分泌肌酐的药物可引起血清肌酐浓度升高，如水杨酸、氨苯蝶啶、安体舒通等。由于药物引起的小管分泌抑制是可逆的，常常不需要停药。 透析治疗前后。,尿液肌酐测定-临床意义,尿液肌酐 与血清肌酐同时测定，用于计算肌酐清除率，以评价肾小球滤过功能。 与血清肌酐相似，尿肌酐排出量可作为肌肉量的指标。 尿液中肌酐浓度测定常作为尿液中其它物质浓度排泄的参照物。,尿素/肌酐比值计算的临床意义,Urea(mmol/L)/Cr(mol/L) 80.8:1 肾小球疾病： 肾前因素： 肾后因素：- 肾小管严重受损：,第四节 血清尿酸测定,概述,尿酸（UA）是核酸（DNA和RNA）的分解产物 核酸 嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸 尿酸酶 尿囊素 健康人体内尿酸几乎全部以单钠盐形式存在， 主要由肾脏排泄,血清尿酸,（1）尿酸与尿酸盐是人体嘌呤代谢的终产物，体内总尿酸含量被称为尿酸池，约为1g。 （2）尿酸的来源： 内源性：是由体内细胞核蛋白嘌呤碱分解代谢所产生，只发生在含有黄嘌呤氧化酶的组织内，主要在肝脏与小肠。 外源性：占体内总尿酸来源的20%。,尿酸酶-过氧化物酶偶联法,【原理】 尿酸酶 尿酸+O2+H2O 尿囊素+CO2+H2O2 4H2O2+4-氨基安替比林+3,5二氯2-羟苯磺酸 过氧化物酶 醌类胺化合物+H2O,【试剂与器材】,1、酶混合试剂 2、尿酸标准贮存液 3、尿酸标准应用液 4、器材 试管、试管架、刻度吸管、分光光度计,【操作步骤】 加入物(ml) 测定管 质控管 标准管 空白管 血清 0.1 - - - 质控血清 - 0.1 - - 尿酸标准应用液 - - 0.1 - 蒸馏水 - - - 0.1 酶混合试剂 1.5 1.5 1.5 1.5 各管混匀后，室温放置20min，分光光度计波长520nm，以空白管调零比色，读取各管吸光度。,计算 测定管吸光度 血清尿酸（mol/L）= - 300（mol/L） 标准管吸光度 参考范围 男性：149416mol/L 女性：89357mol/L,注意事项,磷钨酸还原法,【原理】 尿酸 + 磷钨酸 尿囊素 + 钨蓝 + CO2,【试剂与器材】,1、磷钨酸贮存液 2、磷钨酸应用液 3、钨酸试剂 4、碳酸钠溶液 5、尿酸标准贮存液 6、尿酸标准应用液 7、器材 试管、试管架、刻度吸管、离心机、离心管、分光光 度计,【操作步骤】 首先制备上清液 加入物(ml) 测定管 标准管 空白管 测定管上清液 2.5 - - 标准管上清液 - 2.5 - 空白管上清液 - - 2.5 碳酸钠溶液 0.5 0.5 0.5 混匀，室温下放置10min 磷钨酸应用液 0.5 0.5 0.5,各管混匀后，室温放置15min，分光光度计波长510nm，以空白 管调零比色，读取各管吸光度。 计算 测定管吸光度 尿酸（mol/L）= - 300（mol/L） 标准管吸光度 参考范围 男性：149416mol/L 女性：89357mol/L,血清尿酸,嘌呤代谢的 终产物,血清尿酸（uric acid，UA）测定,原发性高尿酸血症 80%90%的原发性高尿酸血症病人尿酸的肾小管分泌下降，其病因为多基因性常染色体显性遗传； 约10%20%原发性尿酸合成过量是由于从头合成嘌呤过多; 1%的病人是由于嘌呤代谢中酶的缺陷引起。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,继发性高尿酸血症： 尿酸排泄减少：肾功能减退，如慢性肾疾病；肾小球滤过减少，如糖尿病肾病；肾小管排泌尿酸减少，如高血压、剧烈运动、饥饿、饮酒。 尿酸合成过多：各类白血病、多发性骨髓瘤、红细胞增多症、全身扩散的癌症、恶性肿瘤的化疗或放疗、慢性溶血性贫血等。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,痛风（gout）：由于遗传性和（或）获得性的尿酸排泄减少和（或）嘌呤代谢障碍，导致高尿酸血症及尿酸盐结晶形成和沉积，从而引起特征性急性关节炎、骨性痛风石、尿酸盐肾病伴高血压及尿酸性肾病等。严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴有尿酸性尿路结石。高尿酸血症仅10%20%发生痛风。 肾外因素的影响：进食大量动物肝、肾、胰及贝类等富含嘌呤的食物时，可因外源性因素导致尿酸增高。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,低尿酸血症 血清（血浆）尿酸浓度低于119mol/L，一般认为存在低尿酸血症。低尿酸血症可因以下原因引起： 尿酸生成障碍：又称代谢性低尿酸血症，见于遗传性黄嘌呤尿症，由于先天性黄嘌呤氧化酶缺乏，血浆及尿液尿酸均明显降低，但排出大量黄嘌呤和次黄嘌呤。又见于遗传性嘌呤核苷磷酸化酶缺乏症和过量别嘌呤醇治疗等。 尿酸排泄增加：又称肾性低尿酸血症，可见于血糖控制不良性的糖尿病、恶性疾病、AIDS、严重烧伤、非正常性抗利尿激素分泌综合症、Wilson病及Fanconi综合征（由于先天性近端小管病变使尿酸重吸收障碍）。,血清尿酸（uric acid，UA）测定,代谢与肾性联合低尿酸血症：多数是肾脏尿酸排泄增加，也见于X线造影剂，尿酸促排药物治疗，应用巯基嘌呤、硫唑嘌呤的化疗等。 严重肝病：肝组织严重受损使黄嘌呤氧化酶浓度减低。 药物：药物引起低尿酸血症的病例约占2/3，大多是水杨酸盐（2g/d）,苯丁唑酮，雌激素等。,第五节 内生肌酐清除率试验,内生肌酐清除率（ Ccr）,肾小球滤过率：指单位时间内两肾生成的滤液量，其高低取决于肾血流量、有效滤过压和滤过分数。 肾清除率：表示肾脏在单位时间内（min）将多少量（ml）血浆中的某物质全部