课件：肾科高血压规范化治疗.ppt

CKD合并高血压规范化治疗,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国 ，挪威的CKD患病率%,Lancet 2010; 375: 1296309,用eGFR或者蛋白尿筛查，患病率均高于10%,2012年最新研究：中国CKD现患率达10.8%,慢性肾病患者发生心血管事件风险高,Clin J Am Soc Nephrol 6: 13851392, 2011. doi: 10.2215/CJN.10271110,基准（无糖尿病、肾病）,肾病,糖尿病,糖尿病+肾病,心肌梗死累积发生率%,时间（年）,总共423例患者，其中CKD患者中合并糖尿病100例，不合并糖尿病168例，非CKD患者中有糖尿病29例，无糖尿病126例，前瞻性观察糖尿病、肾病发生心血管事件的风险，随访时间为10年。,慢性肾病是冠心病等危症的概念,Clin J Am Soc Nephrol 6: 13851392, 2011. doi: 10.2215/CJN.10271110,“CKD is associated with a risk of death similar to that of established coronary artery disease and higher than that of diabetes mellitus.” CKD和已发冠心病的死亡风险相似，而且其风险高于糖尿病,高血压增加慢性肾病的风险,National clinical guideline for the management of adults with chronic kidney disease in primary and secondary care,收缩压,舒张压,肾脏的安全血压处于较窄的一个范围，无论血压过低或增高 ，均造成肾功能受损。尤其是当血压大于140/90mmHg时，肾功能恶化，ESRD、心血管事件风险显著增加。,高血压肾脏病进展的首要危险因素,K/DOQI.American Journal of Kidney Diease.2004;43(5suppl1):S1-290,肾损害,GFR下降,肾衰竭,蛋白尿,高血压,高血压,蛋白尿,其他,其他,慢性肾病患者多合并高血压,总共1921例患者，分析不同类型肾病患者合并高血压的情况，高血压定义为大于140/90mmHg,Natalia Ridao,et al. Nephrol Dial Transplant(2001)16【suppl】:70-73,高血压患病率%,CKD高血压心血管事件的病理基础,Shamseddin, M. K. doi:10.1038/nrneph.2010.191,高血压,血管结构和功能损伤,动脉粥样硬化（IMT）,动脉硬化（PWV）,大中动脉狭窄、栓塞,缺血性心脏病、卒中、外周血管疾病等,动脉扩张、僵硬，顺应性差,心脏损伤,左心室压力负荷增加,左心室容量负荷增加,左室肥厚， 心肌细胞死亡、重塑,Ruilope LM, et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25,肾功能损伤的高血压患者发生CVD危险增高,严格控制血压延缓肾功能恶化,更严格的血压控制延缓GFR的下降。,Barkris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42,130/85mmHg,140/90mmHg,未经治疗的 高血压,平均动脉压（mmHg）,GFR的下降速度（每年ml/min）,三大指南均要求严格控制血压,JNC7,2007ESC/ESH 高血压指南,K/DOQI慢性肾病高血压 和降压药物指南,保护肾脏的关键在于降低系统血压,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,慢性肾病患者应严格控制血压,高血压所致肾脏损害的 降压治疗,高血压伴慢性肾脏病的 降压治疗,目标血压可控制 在13080mmHg以下,SBP降低 肾衰事件降低 2-15mmHg 35% 16-20mmHg 40% 20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,血压降低使肾衰事件降低,肾功能显著受损患者CCB地位提升,若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类CCB,2010版中国高血压防治指南,明确ESRD患者的降压治疗目标和药物选择,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。 可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。,CCB在ESRD降压治疗中占有重要地位,2019/8/30,17,可编辑,联合治疗是慢性肾病血压控制的重要原则,2010版中国高血压防治指南,“对于慢性肾病患者， 必要时可联合应用2-3种降压药物。”,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,合理的降压联合治疗方案及初始用药,138 mmHg,82 mmHg,180,160,140,120,100,80,60,0,2,4,8,12,18,36,70,87,（mmHg）,第1年,周,收缩压,舒张压,173 mmHg,99 mmHg,第2年,第3年,拜新同,利尿剂联合用药,WHO/ISH推荐的目标收缩压,WHO/ISH推荐的目标舒张压,Lancet 2000; 356:366,INSIGHT研究长期诊所血压随访 拜新同治疗早期达标，长期持久控制血压,长期随访，单药治疗患者比例,INSIGHT研究：拜新同长期持久控制血压 拜新同4年单药达标率保持在60%以上,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,NICE-Combi试验： 拜新同联合ARB达标率优于ARB单药加量,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,收缩压,舒张压,P=0.0225,P=0.0164,血压达标率（）,28.5,17.2,40.8,27.3,10,20,30,40,50,拜新同联合ARB ARB增加剂量,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,组间比较P值均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,ADVANCE-Combi试验： 拜新同联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组,INSIGHT研究IMT亚组： 拜新同有效延缓IMT的增厚,P值：对所有基线数据和舒张压变化进行校正后；* 0.01,IMT增厚速度 (mm/年),-0.0020,0,0.0020,0.0040,0.0060,0.0080,*,拜新同组 (n=115),利尿剂联合组 (n=127),0.0077 0.0018,-0.0007 0.0020,P=0.003,Simon A, et al. Circulation. 2001, 103(24):2949-54,拜新同改善PWV显著优于氨氯地平,20,-40,P=0.0433,试验前后臂踝PWV变化(cm/s),Hypertension Res.2009;32:392398,氨氯地平组,拜新同组,在2009年的是一项随机开放性交叉试验中，旨在比较长效硝苯地平和氨氯地平对高血压患者全身动脉僵硬度的作用。 研究纳入48例高血压患者，年龄63.26.9岁，64.5%是男性。结果显示，硝苯地平组与氨氯地平组运动试验后相比，PWV显著改善。,Hypertension Res.2009;32:392398,硝苯地平控释片逆转左室肥厚与ACEI相当,ACEI 拜新同,Devereux RB, et al. Circulation. 2001;104:1248-1254,PRESERVE 试验,p0.314,p=0.403,330例左室肌重增加的高血压患者，随机分入到硝苯地平控释片（3060mg/d）或依那普利（1020mg/d）,两组血压降幅相同，48周时心超检查，假设是ACEI消退左室肥厚更好,长效硝苯地平减少蛋白尿与ACEI相当,250 200 150 100 50 0,尿蛋白(mg/24h),治疗前 治疗后,37%*,治疗前 治疗后,37%*,长效硝苯地平,ACEI,Cardiology. 1997;88 Suppl 13:38-42,J-MIND 试验,NICE-Combi试验：以拜新同为基础的 联合治疗维持GFR水平,Hypertension Research (2011), 16,NICE研究证实，CCB+ARB降低血压及减少蛋白尿均优于ARB加量， 并且维持GFR原有水平,75分位数,25分位数,中位数,联合治疗,加量治疗,0,50,100,eGFR (mLmin-11.73 m-2),eGFR变化情况,64.0,61.7,65.1,61.9,64.0,63.3,NSa,NSa,NSa,NSb,NSb,NSb,NSb,（n=42）（n=44）,（n=42）（n=44）,（n=42）（n=44）,0w,8w,16w,aWilcoxon signed rank test using Bonferroni correction; bWilcoxon rank-sum test. NS, not significant.,拜新同,利尿剂联合用药,基线期,第1年,75,70,65,60,P 0.05,第2年,第3年,最后一次 随访,肾小球滤过率(ml/min),Kidney International, Vol. 62, Supplement 82 (2002), pp. S32S35,INSIGHT研究： 拜新同有效改善GFR，保护